類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療中扶正法的應(yīng)用體會

楊莉

【摘 要】 在類風濕關(guān)節(jié)炎患者正氣虧虛、內(nèi)臟虛損成為主要矛盾時，正確應(yīng)用扶正法，能緩解患者的病情，提高療效。文章從健脾、補腎、益氣、補陰血等方面探討了扶正法在類風濕關(guān)節(jié)炎臨床中的具體應(yīng)用方法。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕；扶正；中醫(yī)治療

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種異質(zhì)性疾病，個體差異很大，特別對治療困難的RA患者，應(yīng)該仔細辨識。筆者認為，攻邪是RA的主要治法之一，但在正氣虧虛、內(nèi)臟虛損成為主要矛盾時，正確應(yīng)用扶正法，能緩解患者的病情，提高療效，甚至挽救患者的生命，此為中醫(yī)治療RA的優(yōu)勢所在。扶正法在RA中醫(yī)治療中的應(yīng)用是一個很大的課題，關(guān)于這方面的討論，醫(yī)家們發(fā)表了不少文章，各有論述。在此，筆者僅就在臨床實踐中應(yīng)用扶正法治療RA的一些具體體會，介紹如下。

1 調(diào)理脾胃

1.1 藥物損傷脾胃 RA患者在長期服用西藥或某些對胃有刺激的中藥時，常常出現(xiàn)胃脘不適或疼痛、大便稀溏不成形或腹瀉、食欲不振等，并因胃腸道反應(yīng)不能耐受藥物而停止治療，此時就需要顧護調(diào)理脾胃?；颊叱１憩F(xiàn)為脾氣虛或脾陰虛或胃陰虛的證候，在應(yīng)用攻邪中藥治療RA時，可合用香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、益胃湯等，健脾益氣，滋養(yǎng)胃陰，可改善患者脾胃不適的癥狀，減少因藥物所致的胃腸道反應(yīng)，使患者能堅持治療，從而提高依從性。同時，脾胃功能好可使藥物吸收增加，療效得到提高。另外，藺亞東[1]認為，RA的治療是一個長期的過程，不僅要在出現(xiàn)脾胃損傷后顧護脾胃，在早期即要重視，因口服-胃腸吸收是RA治療的主要給藥途徑，現(xiàn)階段生物制劑并不能代替；同樣脾胃為后天之本，脾胃受損，亦影響對飲食的受納，使患者體質(zhì)變差，更有甚者會加重病情。

1.2 素體脾虛 RA患者平素脾虛，或年老體衰，有面色無華、食欲不振、大便不成形的癥狀，西藥基本不能耐受，這類患者常尋求中醫(yī)藥治療。在治療RA的驅(qū)邪藥中，如祛風、散寒、除濕、清熱等藥物，應(yīng)加入健脾益氣之品，如四君子湯、桂枝湯、保元湯等扶正以驅(qū)邪，患者多能耐受治療，并獲得較好的療效。劉健[2]認為，在活動期針對脾胃運化失司，濕聚為痰，留駐關(guān)節(jié)之證，常應(yīng)用急則治標、兼顧本虛的原則，以健脾燥濕藥，配以祛風散寒清熱之法，常用薏苡仁、蒼術(shù)、半夏、茯苓、陳皮、藿香、佩蘭、白術(shù)、白及、白芍、木香等；在緩解期常偏重于治本，通過調(diào)養(yǎng)后天，扶助正氣，針對本病脾胃虛弱、中氣不足、氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)之特點，可用補益脾胃、益氣養(yǎng)血法，常用黨參、白術(shù)、黃精、玉竹、白扁豆、山藥、雞血藤、桂枝、黃芪等，既補益氣血，又補而不膩。

2 補 腎

2.1 久病及腎 若RA患者久服西藥無明顯療效，關(guān)節(jié)疼痛，寒熱象均不明顯或有寒象，常是久病及腎或寒濕入腎之證。補腎驅(qū)邪多能獲效，常用鹿銜草、巴戟天、川續(xù)斷、獨活寄生湯等配入方中，或用尪痹片等補腎驅(qū)邪之品，常能收效。另外，對RA患者素體腎虛，先天不足，常規(guī)治療效果不佳者，補腎驅(qū)邪亦常能獲效。近年來，許多醫(yī)家應(yīng)用補腎法治療RA，取得了很好的效果。著名中醫(yī)學家朱良春[3]教授認為，益腎壯督以治其本，腎虛為本，痹痛為標，本虛標實是RA的基本病機。朱良春教授創(chuàng)立的益腎蠲痹丸，重用熟地黃、當歸大補腎中真陰，又用全蝎、蜈蚣、僵蠶等搜風通絡(luò)，標本兼顧。著名中醫(yī)學家焦樹德[4]教授確立的尪痹治療大法以補腎祛寒為主，輔以化濕散風、養(yǎng)肝榮筋、祛瘀通絡(luò)，在處方立藥上，自擬補腎祛寒治尪湯。方中以熟地黃填精補血，滋養(yǎng)陰精；制附片補腎陽，祛寒邪，溫陽化氣；川續(xù)斷、補骨脂補腎壯筋為君藥，充分體現(xiàn)了“溫腎扶陽，培陰生陽”之妙用。

2.2 骨質(zhì)疏松 老年、長期使用激素及中晚期RA患者，一般會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙而導致患者活動減少，常伴有骨質(zhì)疏松。補腎壯骨、強壯腰膝之品如骨碎補、補骨脂、巴戟天、川續(xù)斷等對骨質(zhì)疏松的療效已得到大家的共識，可減輕癥狀，修復已破壞的骨質(zhì)，減少骨折的風險。謝雁鳴等[5]用骨碎補總黃酮、淫羊藿總黃酮及菟絲子總黃酮分別對成骨細胞進行體外培養(yǎng)，并進行比較，得出3種中藥總黃酮對成骨細胞活性均有促進作用，其中以骨碎補總黃酮的作用最為廣泛，淫羊藿總黃酮次之，菟絲子總黃酮最差的結(jié)論。

3 補肺氣、元氣

3.1 肺間質(zhì)病變 部分中晚期RA患者可伴有肺間質(zhì)病變，常有動則心悸氣短、乏力、胸悶、咳喘等癥狀，此為肺氣大虛之證，補肺氣是常用的治療方法之一，可配合活血化瘀、宣肺化痰通絡(luò)、補腎納氣之品。黃芪、黨參等是常用的補肺氣之品。鐘麗丹等[6]針對風濕病肺間質(zhì)病變虛、痰、瘀的病理，臨床治療以益肺腎、化痰瘀、通肺絡(luò)為原則，辨證論治，取得了較好的臨床療效。

3.2 藥物傷氣 西藥免疫抑制劑、大劑量的驅(qū)邪中藥等可耗傷元氣，患者自覺乏力、困倦。勞累后則關(guān)節(jié)疼痛加重，氣虛邪滯，反致邪不能驅(qū)，伍用補氣之品可扶正驅(qū)邪，減輕氣虛的癥狀，提高治療效果。

3.3 反復感冒免疫力減低 患者素體虛弱，易反復感冒。治療RA的驅(qū)邪中藥或西藥免疫抑制劑進一步降低了機體的衛(wèi)外功能，使患者感冒不斷，不能耐受治療。伍用參芪之類中藥能提高機體衛(wèi)外功能，減少感冒的發(fā)生，從而提高患者治療的依從性，使患者能夠堅持長期的治療。

4 補陰血

4.1 貧血、白細胞減少、血小板減少 素體血細胞減少，或治療RA藥物抑制骨髓造血等原因引起貧血或白細胞減少或血小板減少，根據(jù)辨證選用方藥如四物湯、四君子湯，補腎藥如阿膠等，常有很好的提升紅細胞、白細胞及血小板的作用。血細胞恢復正常，減少了免疫抑制藥物的副作用，為使用治療RA的攻邪藥物控制病情創(chuàng)造條件?，F(xiàn)代藥理研究表明[7]，黨參、黃芪、當歸能促進紅系造血祖細胞的生長，刺激紅細胞生成素的產(chǎn)生，提升血紅蛋白水平；黨參、川芎、何首烏、茯苓對機體細胞免疫及體液免疫均有較好的調(diào)節(jié)作用；黨參、茯苓、陳皮、沙棘等健脾和胃藥可有效地增強胃腸道功能，減少藥物不良反應(yīng)，促進造血原料的吸收。

4.2 合并干燥綜合征 合并干燥綜合征的RA患者常有陰血虛或脾陰虛的表現(xiàn)，可伍用滋陰養(yǎng)血潤燥之品如生脈飲、益胃湯、沙參麥冬湯、六味地黃湯、參苓白術(shù)散等，潤養(yǎng)脾胃及陰血，緩解口眼干癥狀，同時防止風濕藥燥傷陰分。

5 RA無純虛證，邪去正安，祛邪以扶正

滑膜炎是RA主要的病理改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的滑膜增生、血管翳，中醫(yī)辨證多認為屬于濕熱、痰濕、瘀血之邪。所以，雖然中醫(yī)藥治療RA常使用扶正法，但是在RA的活躍期應(yīng)以驅(qū)邪為主，攻邪應(yīng)是RA的主要治法 。邪去正安，祛邪以扶正，驅(qū)邪法使用于RA的活躍期，扶正法可作為RA的輔助治法。

6 病案舉例

患者，女，63歲，RA病史5年?；疾∏绑w健，無基礎(chǔ)疾病，無RA家族史?；疾∫詠恚麽t(yī)藥治療曾一度好轉(zhuǎn)，因胃脘不適，自行停用西藥。因病情復發(fā)，又輾轉(zhuǎn)就診于省內(nèi)各家醫(yī)院，服用過多種中藥（具體不詳），使用過西藥免疫抑制劑、激素、生物制劑等，病情無明顯好轉(zhuǎn)。服西藥即胃脘不適，而拒絕服用西藥。食欲不佳，進食時常嘔吐、腹瀉，體質(zhì)量下降10 kg余，全身衰弱，失去治療的信心?，F(xiàn)癥：消瘦，面色無華，行走困難，輪椅推入，四肢大小關(guān)節(jié)腫痛，腕、膝、掌指、指（趾）間關(guān)節(jié)腫大畸形，捫之灼熱感，生活不能自理，不欲食，腹瀉每日數(shù)十次，服藥即胃脘脹痛或腹瀉。舌紅胖，苔白厚膩，苔面黑色水滑，脈細滑。實驗室檢查：血常規(guī)Hb 8.5 g·L-1，血小板正常，白細胞正常，肝腎功除球蛋白升高外余正常，抗CCP抗體>

300 RU·mL-1，RF 251 RU· mL-1，CRP 28 mg·L-1，

ESR 56 mm·h-1。辨證：脾胃虛弱，痰飲化熱，飲熱阻絡(luò)。治則：健脾化濕，祛痰瀉火通絡(luò)。方用香砂六君子湯合防己黃芪湯合上中下痛風湯加減（藥用：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏、砂仁、藿香、生姜、干姜、大棗、炒黃柏、蒼術(shù)、防己、黃芪、制南星、桂枝、威靈仙、紅花、羌活、桃仁、川芎、黃連、山藥、隔山撬）水煎服，15劑，每2日1劑。同時雷公藤片，每次10 mg，每日1次。

二診：患者服藥后關(guān)節(jié)腫痛略有減輕，能進食少許食物，惡心、噯氣，但無明顯嘔吐腹瀉。上方加生石膏20 g，繼服15劑，每2日1劑。同時雷公藤片加量至每次10 mg，每日3次，口服；醋酸潑尼松每次5 mg，每日1次，口服。三診，黑苔漸化，食量逐漸增加，能在攙扶下行走，仍以上方加減，逐漸加入攻邪的藥物，來氟米特每次10 mg，隔日1次；甲氨蝶呤每次5 mg，每周1次，余藥同前。后攻邪藥逐漸加量至來氟米特每次10 mg，每日1次；甲氨蝶呤每次7.5 mg，每周1次；中藥繼以上方加減。治療約1年余，體質(zhì)量增加10 kg余，生活自理，緩慢步行前來就診。納食尚可，無腹瀉，關(guān)節(jié)輕度腫痛，舌黑苔已化，實驗室檢查：血常規(guī)正常，肝腎功正常，抗CCP抗體162 RU·mL-1，RF 119 RU·mL-1，CRP（-），ESR 28 mm·h-1?；颊哂只謴土松畹男判?。體會：該患者就診時，脾虛邪盛，當健脾驅(qū)邪同時行進，考慮到患者脾虛甚，攻邪恐不勝，故治療開始時以扶正為主，攻邪之藥小劑量漸進。正氣逐漸恢復，驅(qū)邪之藥漸增大劑量，患者病情逐漸得到緩解。

全國名老中醫(yī)藥專家婁多峰教授將RA的病因病機歸納為正氣虛弱、邪氣侵襲、痰瘀氣滯三方面。當患者以正氣虛弱為主證時，當以扶正為本[8]。臨床上，中醫(yī)的扶正法對于一些西藥治療效果不佳或不能耐受西藥、久病或年老體衰的患者，在辨證的基礎(chǔ)上使用，確有優(yōu)勢，能緩解這類患者的病情。

7 參考文獻

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