合理選擇胰腺癌術(shù)式

彭承宏 男，漢族，1957年4月生。教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，博士后導(dǎo)師。

1989.9～2002.2在浙江醫(yī)科大學(xué)（原浙江醫(yī)科大學(xué)）附第二醫(yī)院普外科工作，1993年獲得博士學(xué)位。1997年3月至1998年1月在美國(guó)肝臟移植中心Pittsburgh大學(xué) Starzl器官移植研究所進(jìn)修學(xué)習(xí)，參與了器官移植免疫的實(shí)驗(yàn)研究。曾任浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院外科教研室主任，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院普外科主任。2002年2月至今在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院普外科主任，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院器官移植中心副主任，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院-上海消化外科研究所副所長(zhǎng)。美國(guó)外科學(xué)院院士，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)機(jī)器人外科分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肝臟外科學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)會(huì)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)普外科學(xué)會(huì)候任主任委員。

彭承宏教授從事普外科臨床工作已30余年，一直致力于肝膽胰外科的基礎(chǔ)和臨床研究，主要是胰腺外科和肝膽胰腫瘤領(lǐng)域。

胰腺癌外科手術(shù)原則

手術(shù)是胰腺癌獲得最好效果的治療方式

惡性腫瘤的治療方法有很多，主要是手術(shù)、放療、化療。胰腺癌治療也主要采取這些方法。

不同的是，胰腺癌被稱為“癌癥之王”，目前仍沒有較好的治療方法，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)已是晚期。一般，符合手術(shù)條件、有手術(shù)指征的病人，應(yīng)該首選手術(shù)治療。這是患者獲得最好療效的方法。但手術(shù)僅限于比較早期的患者。有些病人本身病情不符合手術(shù)切除，但如出現(xiàn)了黃疸梗阻、胃腸道梗阻等急性并發(fā)癥，也可以通過手術(shù)來解決。

中國(guó)科學(xué)院院士、北京協(xié)和醫(yī)院趙玉沛教授領(lǐng)導(dǎo)的胰腺學(xué)組，曾牽頭制定了中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺癌診治指南和衛(wèi)生部胰腺癌診治的國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2011年，我國(guó)又公布了《胰腺癌診療規(guī)范（2011年版）》。多數(shù)情況下，各地醫(yī)生都參照這一規(guī)范確定手術(shù)對(duì)象和術(shù)式，但有時(shí)也要結(jié)合病人自身情況略加調(diào)整。

胰腺癌手術(shù)難度 普外科中最高

普外科手術(shù)按難度系數(shù)劃分，可分為四級(jí)。胰腺癌手術(shù)屬于最難的第四級(jí)，手術(shù)步驟多且復(fù)雜。

第一，胰腺是腹腔中最隱秘、累及血管和器官最多的臟器，解剖結(jié)構(gòu)最復(fù)雜，手術(shù)稍有不慎便會(huì)引起大出血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

第二，胰腺癌手術(shù)需要切除多臟器，包括帶腫瘤的胰腺、十二指腸和一部分空腸等，同時(shí)要重建多臟器間的連接，如膽道、胰腺和消化道之間的通道。

第三，手術(shù)涉及很多重要的大血管，包括門靜脈、肝動(dòng)脈、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動(dòng)脈等，手術(shù)操作中要盡可能避免傷及血管。如損傷這些血管，則可能發(fā)生大出血，同時(shí)引起相關(guān)臟器的缺血或淤血，有些甚至是致命的。

第四，胰腺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他普外科手術(shù)，術(shù)后管理也是難點(diǎn)。因此，胰腺癌手術(shù)最好在專業(yè)胰腺中心進(jìn)行，才能將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

符合4類情況可手術(shù)

哪些患者適合手術(shù)治療？

第一，從局部病灶看，腫塊不能太大，病程不能特別晚，多是臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。

第二，癌腫局限于胰腺內(nèi)，沒有遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移，也沒有侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈等重要血管。

第三看年齡，要求75歲以下，全身狀況良好。年紀(jì)太大的患者全身并發(fā)癥多。如本身心肺功能不佳，或有嚴(yán)重肺氣腫，無法安全地進(jìn)行手術(shù)麻醉?；虬橛醒合到y(tǒng)疾病，凝血功能差，會(huì)顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，都要格外謹(jǐn)慎。

第四，結(jié)合患者全身情況，如沒有嚴(yán)重糖尿病、心臟病，或血糖、心臟病得到有效控制，且沒有低蛋白血癥或頑固性腹水。

胰瘺、出血 最常見的胰腺癌術(shù)后并發(fā)癥

胰腺癌術(shù)后并發(fā)癥分近期和遠(yuǎn)期兩類。

從近期看，最常見的并發(fā)癥是胰瘺，即小胰腺管內(nèi)有胰液滲漏出來。胰瘺會(huì)在患者腹腔內(nèi)積聚，造成感染。尤其是伴有胰腺炎、糖尿病、高血壓或身體狀況不佳者，更易因胰瘺感染。 第二個(gè)常見的近期并發(fā)癥是出血，包括腹腔出血、胰腸吻合處出血以及消化道出血。腹腔內(nèi)出血主要是由于術(shù)中止血不徹底，結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落等，術(shù)前嚴(yán)重黃疸及凝血機(jī)制障礙也是出血的原因之一。腹腔出血可能是致命的，應(yīng)高度重視。

消化道出血多發(fā)生在術(shù)后3天以上，可能和應(yīng)激性潰瘍有關(guān)。

從遠(yuǎn)期并發(fā)癥看，一部分患者會(huì)出現(xiàn)程度不等的腹瀉和胃癱。這可能和手術(shù)切除部分迷走神經(jīng)及后腹膜神經(jīng)叢、導(dǎo)致胃腸功能紊亂有關(guān)。嚴(yán)重腹瀉者一天可達(dá)20多次。

這些并發(fā)癥和手術(shù)有關(guān)，難以避免。

合理應(yīng)對(duì)并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)如何處理？

胰瘺的處理主要是充分引流，營(yíng)養(yǎng)支持。我們還會(huì)根據(jù)病情，給患者分級(jí)。A級(jí)是最小的胰瘺，幾天即可自行恢復(fù)，沒有后遺癥。有些患者出院兩個(gè)月還有胰瘺，此時(shí)就要密切觀察、預(yù)防感染。

預(yù)防腹腔出血，主要是加強(qiáng)術(shù)前凝血功能的糾正，術(shù)中要嚴(yán)密止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查。出血量少時(shí)，可先止血，再視情況決定是否需要輸血，并密切觀察病情發(fā)展。若出血量大，應(yīng)盡快手術(shù)止血。

防治消化道出血，主要是術(shù)前糾正患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的不良反應(yīng)。一旦發(fā)生，可采取藥物止血、胃腸減壓，經(jīng)胃鏡或血管造影栓塞止血，嚴(yán)重者可手術(shù)治療。

術(shù)后腹瀉若能控制在每天4次以下，可以暫不做處理。超過4次者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下用止瀉藥。

胃癱的治療主要是給胃腸減壓，或在醫(yī)生指導(dǎo)下服用促胃腸道動(dòng)力的藥物。

目前胰腺癌術(shù)后5年生存率為5%～20%。

胰腺癌一旦發(fā)病，惡性程度高、進(jìn)展快。術(shù)后存活時(shí)間主要取決于疾病的分期，腫瘤的類型和性質(zhì)，患者全身情況，腫瘤所在的外環(huán)境，以及一些尚未明確的因素。

胰腺癌微創(chuàng)治療的原則

胰腺微創(chuàng)治療方式包括腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人

首先要明確一點(diǎn)，微創(chuàng)包含兩層理念。第一，做任何手術(shù)都要注意“微創(chuàng)”，即創(chuàng)傷小，受損組織少，盡量多保留器官。第二，是用腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人等設(shè)備，達(dá)到軀體外面沒有大切口，卻把里面的局部病灶切掉。第二點(diǎn)是老百姓理解中的“微創(chuàng)”。

胰腺癌的微創(chuàng)治療主要是通過腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)完成手術(shù)。

目前上海市瑞金醫(yī)院利用達(dá)芬奇機(jī)器人做的胰腺手術(shù)，已達(dá)137例。手術(shù)量為世界之最。手術(shù)種類基本涵蓋了所有的胰腺疾病，如胰頭完整切除或部分切除，胰中段切除、胰體尾切除、胰腺局部挖除等。

胰腺癌微創(chuàng)治療的適應(yīng)癥和禁忌癥

是否選擇微創(chuàng)，首先要看患者的影像學(xué)檢查結(jié)果。無論是用腹腔鏡還是達(dá)芬奇機(jī)器人，一般適用于胰腺良性病變和良惡性交界性病變，胰腺的腺癌，腫塊小或包膜完整，及惡性腫瘤病程較早的患者。

有的患者雖然胰腺腫塊很小，但腫塊向外生長(zhǎng)，將神經(jīng)、動(dòng)脈等都包裹住了，就不再適合微創(chuàng)治療。

無論是應(yīng)用腹腔鏡還是達(dá)芬奇機(jī)器人，手術(shù)時(shí)需要往患者腹腔輸注氣體使之隆起，這樣醫(yī)生才能有較好的手術(shù)視野。如果患者腹部腫瘤巨大，整個(gè)肚子已經(jīng)被填滿了，那無法有效注入氣體，肚子也撐不起來。這種病人不適合微創(chuàng)。

另外，微創(chuàng)治療對(duì)心肺功能要求更高。因?yàn)槭中g(shù)前往腹腔充填二氧化碳?xì)怏w后，橫膈會(huì)相應(yīng)抬高，影響肺的功能和通氣性。若肺氣腫嚴(yán)重，心肺功能很差，難以耐受手術(shù)。所以肺氣腫或心肺功能不好的人，是微創(chuàng)治療的禁忌人群。

機(jī)器人手術(shù)能降低出血的發(fā)生

微創(chuàng)是替代開腹手術(shù)的一種方式，通俗理解就是手術(shù)器械不同。因此，微創(chuàng)治療的并發(fā)癥和傳統(tǒng)外科手術(shù)基本一樣，主要也是胰瘺、出血等。

但是，由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作可以更仔細(xì)，止血更徹底。若醫(yī)生手術(shù)精細(xì)的話，機(jī)器人手術(shù)還能降低出血等并發(fā)癥的幾率。

不過，微創(chuàng)治療也有一些特定的并發(fā)癥。主要包括與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥，如高碳酸血癥，皮下氣腫，氣體栓塞等；腹腔穿刺相關(guān)并發(fā)癥，如腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷，腹膜后大血管損傷等。

三種手術(shù)方式的比較

相對(duì)來說，機(jī)器人手術(shù)更接近傳統(tǒng)外科手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線短。一般會(huì)開腹，就能做機(jī)器人。因?yàn)闄C(jī)器人手術(shù)時(shí)，主刀醫(yī)生看到的是三維空間，很快能適應(yīng)。

腹腔鏡是比較復(fù)雜的一個(gè)手術(shù)方法。因?yàn)獒t(yī)生看到的是二維圖像，缺少立體感，需要高度的手眼配合。腹腔鏡手術(shù)需要很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。而腹腔鏡適合做一些破壞性的動(dòng)作，如切除病灶等。但在一些精細(xì)活兒上面，如縫合、打結(jié)或重建，腔鏡做起來就很難。

傳統(tǒng)外科手術(shù)是基礎(chǔ)，腹腔鏡是微創(chuàng)治療的一個(gè)發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)則是腹腔鏡的進(jìn)一步優(yōu)化。三者各有優(yōu)勢(shì)。

三種方式不能互相取代

首先微創(chuàng)不能代替開腹手術(shù)。第一，微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證范圍更小。如果腫塊大，手術(shù)切除標(biāo)本取出時(shí)的切口也相應(yīng)要大，那用微創(chuàng)的意義就很有限；第二，微創(chuàng)手術(shù)要有足夠大的操作空間和距離。有些腹腔內(nèi)沒有足夠空間的患者，只能開腹治療。

其次達(dá)芬奇機(jī)器人不能取代腹腔鏡。第一，費(fèi)用；機(jī)器人手術(shù)目前較復(fù)雜，比腹腔鏡費(fèi)用高，治療成本肯定是一個(gè)限制；第二，操作難度；腹腔鏡手術(shù)需要設(shè)備較小、較便捷，而達(dá)芬奇機(jī)器人需要移動(dòng)一臺(tái)龐大的設(shè)備。隨著技術(shù)革新，機(jī)器人技術(shù)可能會(huì)有新的發(fā)展；第三，操作區(qū)位性；達(dá)芬奇機(jī)器人在術(shù)前，需要設(shè)定一個(gè)方向，然后在手術(shù)過程中只能從這個(gè)方向進(jìn)入、操作。若要改變手術(shù)方向，需要關(guān)閉、撤下機(jī)器人，重新設(shè)定。而腹腔鏡更靈活，換個(gè)鏡面或角度就能看到腹腔內(nèi)各個(gè)角度，也可以長(zhǎng)范圍、長(zhǎng)距離在腹腔內(nèi)察看整個(gè)腹腔。