關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷

李向方

關(guān)節(jié)炎是指發(fā)生在人體關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎性疾病，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛、功能障礙及關(guān)節(jié)畸形。臨床常見的關(guān)節(jié)炎主要包括以下幾種：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎、其他全身性疾病的關(guān)節(jié)表現(xiàn)包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、血液病等?，F(xiàn)將關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷總結(jié)如下：

（1）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：大多數(shù)因為外傷或者持續(xù)性勞損，引起關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變或者形成骨質(zhì)增生，多表現(xiàn)為患病的關(guān)節(jié)發(fā)生腫痛及功能障礙。一般多發(fā)生于負重的關(guān)節(jié)，如肩關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)等。運動員、青壯年及體力勞動者相對較多見。

（2）感染性關(guān)節(jié)炎：發(fā)生病變的關(guān)節(jié)一般表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙。較大的關(guān)節(jié)相對多見?？砂橛畜w溫升高，白細胞及CRP升高等?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)腔穿刺可見關(guān)節(jié)積液渾濁，關(guān)節(jié)積液培養(yǎng)，可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)細菌菌落。

（3）痛風(fēng)：多表現(xiàn)為急性寡關(guān)節(jié)炎。多以大腳趾突然紅腫、疼痛為主要癥狀。多疼痛劇烈，痛不欲生?？捎懈哙堰曙嬍痴T發(fā)因素。一般持續(xù)1周左右，可緩解。多反復(fù)發(fā)作。

（4）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：患者多先有腸道、呼吸道、泌尿道等關(guān)節(jié)外感染表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。類風(fēng)濕因子及抗CCP抗體陰性，抗核抗體陰性，一般預(yù)后較好。

（5）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：患者多有明顯的結(jié)核中毒癥狀，如低熱，盜汗，消瘦等，結(jié)核菌素實驗多呈陽性。可查找到身體其他部位的結(jié)核相關(guān)證據(jù)，如肺部等。關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，關(guān)節(jié)積液檢查及關(guān)節(jié)滑膜活檢，對確診具有重要意義。

（6）銀屑病關(guān)節(jié)炎：詳細詢問患者有無銀屑病史，仔細查找患者皮膚，包括頭皮、肚臍、肛門周圍等有無皮膚損害，發(fā)現(xiàn)皮膚損害，及時請皮膚科會診。若有典型的銀屑病，同時并發(fā)關(guān)節(jié)炎，則可予以確診。銀屑病關(guān)節(jié)炎，一般受累關(guān)節(jié)相對較少，且類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體陰性，關(guān)節(jié)受損害程度相對較輕，關(guān)節(jié)畸形少見，可與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。

（7）成人still病：患者多表現(xiàn)為發(fā)熱，皮疹，關(guān)節(jié)疼痛，白細胞增高，血沉增快等。可有肝脾及淋巴結(jié)腫大，多需持續(xù)觀察，逐步排除其他發(fā)熱性疾病。但與其他關(guān)節(jié)炎鑒別相對較為容易。

（8）強直性脊柱炎：一般男性患者多見，有家族傾向，多于40歲以前發(fā)病，腰背部及臀部疼痛較明顯，可伴有周圍關(guān)節(jié)疼痛腫脹等，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)及脊柱等損害，可出現(xiàn)脊柱及周圍關(guān)節(jié)畸形，一般HLA-B27多呈陽性。

（9）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，四肢大小關(guān)節(jié)均可受累，尤其多發(fā)于近端指關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)等，有時顳頜關(guān)節(jié)也可受累?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，晨僵，活動受限等。一般血沉增快，CRP增高，類風(fēng)濕因子及抗CCP抗體陽性。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)軟骨及軟骨下骨組織破壞。診斷相對容易。

（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：本病患者亦可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但患者一般同時可有面部紅斑，光過敏，脫發(fā)，復(fù)發(fā)性潰瘍等，可有腎臟損害，造血系統(tǒng)損害等，一般較少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。血沉多明顯增快，抗核抗體陽性，可有Sm抗體及dsDNA抗體陽性。一般不難鑒別。

（11）骨關(guān)節(jié)炎：一般女性患者較男性患者為多，隨年齡增大，發(fā)病率增高。以手的遠端和近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)等受累為主，多由關(guān)節(jié)變性和積累勞損引起。多發(fā)于肥胖的中老年人。主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛及僵硬，輕度活動后，癥狀減輕。類風(fēng)濕因子及抗CCP抗體陰性。一般影像學(xué)檢查可予以確診。

（12）化膿性關(guān)節(jié)炎：多為細菌侵入關(guān)節(jié)腔引起，少年兒童較為多見。多發(fā)于髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。可表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛及功能障礙，可有寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀，白細胞可明顯增高，CRP明顯增高。關(guān)節(jié)腔超聲可發(fā)現(xiàn)透聲度較差的液性暗區(qū)，關(guān)節(jié)腔穿刺可穿出膿性積液，培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌菌落等。

以上是幾種常見關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷，希望對我們基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員有所幫助，以免誤診，延誤患者的治療。