手部肌腱斷裂的一期修復(fù)方法與療效的探討

李克 林偉 祁強(qiáng)

【摘 要】 目的：探討手部肌腱斷裂一期縫合治療的臨床效果。方法：60例患者67條手部肌腱損傷采用改良Kessler交叉方法修復(fù)，術(shù)后即刻功能訓(xùn)練、物理治療及動(dòng)力性支架應(yīng)用治療，術(shù)后隨訪0.5-1.0年，觀察手部功能恢復(fù)情況。結(jié)果：所有傷口均甲級愈合，無感染及血運(yùn)障礙，功能評定優(yōu)40指（59.70%），良19指（28.36%），可7指（10.45%），差1指（1.49%），優(yōu)良率達(dá)88.06%。結(jié)論：手部屈肌腱斷裂一期縫合手術(shù)操作可靠，配合功能鍛煉治療效果滿意，手部功能恢復(fù)較為良好。

【關(guān)鍵詞】 手部；肌腱斷裂；肌腱黏連

【中圖分類號】 R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

手的屈伸功能主要依靠肌腱組織，而手外科中肌腱損傷占據(jù)很多， 手部損傷中單純的肌腱斷裂或是其它外傷合并肌腱斷裂的病例占據(jù)手外傷總比例達(dá)40%左右。肌腱斷裂后可行手術(shù)治療修復(fù)，但是術(shù)后粘連是影響恢復(fù)的主要因素， 因此早期功能訓(xùn)練、物理治療及應(yīng)用動(dòng)力性支架等康復(fù)治療來提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月至2011年11月我院手外科屈肌腱斷裂修復(fù)病例60例，其中男性40例，女性20例，16～40歲50例， 40歲以上10例。手術(shù)時(shí)間在受傷后1～12h內(nèi)。其中切割傷42例，刺傷18例。傷1指者38例，傷2指者18例，傷3指者3例，傷4指者1例； 傷食指20例，傷中指20 例，傷環(huán)指13例，傷小指7例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均在臂叢麻醉下進(jìn)行，上肢止血帶固定，開放傷口予以清創(chuàng)處理。

1.2.2 手術(shù)過程 予以原傷口尋找斷裂肌腱， 如無法找尋可予以延長切口，或是遠(yuǎn)處間斷切口尋找肌腱斷端。尋找到肌腱斷端用兩根注射針頭橫穿肌腱暫時(shí)固定肌腱斷端，用一根3-0肌腱套線做Kessler 縫合固定斷端，用針頭將肌腱翻轉(zhuǎn)180°后于與第一個(gè)Kessler縫合平面垂直的方向做第二個(gè)Kessler 縫合。肌腱斷端周邊用3-0或5-0肌腱套線間斷縫合，修復(fù)肌腱外膜，逐層閉合傷口，放置引流管。損傷后的肌腱主要靠自身的血液循環(huán)和腱鞘滑膜液愈合， 手術(shù)時(shí)避免切除較完整的鞘管， 應(yīng)予以修復(fù)，腱鞘是防止肌腱粘連的重要組織，但是臨床上腱鞘損傷后很難原位修復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后用石膏托固定患肢于被動(dòng)功能體位，背側(cè)石膏托處于可全范圍活動(dòng)的狀態(tài)。用1根橡皮筋的一端與固定在患指指甲上的固定線相連， 另一端連接掌部的別針后用另一枚別針固定于前臂的繃帶上，使得患指處于被動(dòng)屈曲主動(dòng)伸直的位置。術(shù)后即刻進(jìn)行功能練習(xí)。3周后白天去除石膏托進(jìn)行功能練習(xí)，夜間繼續(xù)石膏托保護(hù)，5 周后完全去除石膏托。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪0.5～1.0年，平均9個(gè)月，本組傷口均甲級愈合。根據(jù)中華手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]，67 指中功能評定優(yōu)40指（59.70%），良19指（28.36%），可7指（10.45%），差1指（1.49%），優(yōu)良率達(dá)88.06%。療效差的1指半年后行肌腱松解術(shù)治療，術(shù)后功能鍛煉恢復(fù)良好。

3 討論

如今加工業(yè)的發(fā)展和裝飾行業(yè)的大量應(yīng)用，導(dǎo)致手及腕部肌腱斷裂病患增多，一期肌腱斷裂，如果沒有特殊的理由，均要進(jìn)行一期修復(fù)。肌腱是有縱形纖維構(gòu)成，縫合時(shí)斷端時(shí)容易劈裂或被縫合線拉裂，在進(jìn)行肌腱修復(fù)的時(shí)候，應(yīng)注意到使肌腱縫合處具有較強(qiáng)的抗張能力，縫合斷端部位應(yīng)光滑，但縫合線又不能太多，不然會引起過多的線結(jié)反應(yīng)并增加肌腱粘連的機(jī)會，因此縫合方法要求斷端對合良好，具有較強(qiáng)的張力，斷端縫合結(jié)實(shí)的同時(shí)減少肌腱黏連的機(jī)會。

一般認(rèn)為肌腱愈合主要依靠肌腱周圍的肉芽組織增生和周圍血管長入來營養(yǎng)支持肌腱，并且認(rèn)為應(yīng)該切除腱鞘或者切開后腱鞘后不予以縫合，近年來很多實(shí)驗(yàn)已證明肌腱具有自我愈合能力，肌腱愈合是從腱周細(xì)胞增殖開始，沿?fù)p傷部位橫向生長形成肌腱痂，隨后肌腱內(nèi)成纖維細(xì)胞和腱細(xì)胞生長入肌腱痂，經(jīng)過再排列形成肌腱，促進(jìn)內(nèi)源性肌腱愈合的生長，減少外源性肌腱愈合成分的參與，是目前所有學(xué)者減少肌腱粘連和提高肌腱愈合質(zhì)量所研究的方向。

在顯微鏡下行屈肌腱斷裂修復(fù)，并用3/0或5/0無損傷縫線吻合固定，根據(jù)肌腱損傷的形態(tài)、數(shù)量、粗細(xì)決定吻合方法，一般均用改良Kessler交叉方法縫合，改良的Kessler 縫合法具有較強(qiáng)的防滑及抗劈裂作用，增強(qiáng)修復(fù)后肌腱的抗張力量，有效抵御間隙形成，更好的加強(qiáng)肌腱早期功能練習(xí)，兩個(gè)平面互相垂直交叉的Kessler 縫合方法使肌腱斷端在各個(gè)方向受力均勻，并具有很強(qiáng)的抗張強(qiáng)度，可早期進(jìn)行功能練習(xí)，防止肌腱粘連[2]，利于肌腱的愈合和防止粘連。一般首先修復(fù)伸肌腱，再進(jìn)行屈指肌腱修復(fù)，屈指肌腱修復(fù)用3/0或4/0無損傷縫線行周邊八字縫合，可吸收線進(jìn)行肌腱的中心加周邊加固縫合具有使肌腱接觸面光滑穩(wěn)定、肌腱斷端間隙小、并對肌腱血供影響小、以及縫線的異物反應(yīng)小等特點(diǎn)。但傷手屈腕、屈指位縫合皮膚時(shí)具有皮緣易內(nèi)翻、不易使皮膚同位置對位、對助手要求較高，針頭固定斷裂肌腱時(shí)，尤其是手指固定時(shí)應(yīng)避開手指血管神經(jīng)，將腕關(guān)節(jié)以及掌指關(guān)節(jié)伸直位縫合傷口皮膚，縫皮結(jié)束后包扎傷口固定屈指、屈腕位，拔除針頭立即石膏固定，避免了針頭醫(yī)源性異物的發(fā)生。以前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肌腱自身無主動(dòng)愈合能力，肌腱愈合基本依靠周圍肉芽組織的成纖維細(xì)胞長入來完成，因此肌腱粘連在愈合過程中難以避免。如今的肌腱手術(shù)原則大為不同，手術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)肌腱原來的長度，并確?；嚭碗烨实耐暾苊饣さ膿p傷， 術(shù)后早期功能鍛煉，使得肌腱內(nèi)源性愈合[3]。

手部創(chuàng)傷一般多為復(fù)合性傷，而不同組織的愈合也要求有較好的制動(dòng)，但是長時(shí)間制動(dòng)不但導(dǎo)致肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮，更加嚴(yán)重影響手的功能恢復(fù)。因此，無論腱鞘外還是腱鞘內(nèi)的肌腱斷裂，還是屈肌腱或者伸肌腱的斷裂，均需要早期功能鍛煉。影響術(shù)后早期鍛煉的因素，組織水腫及疼痛是早期康復(fù)訓(xùn)練的主要障礙，因此術(shù)后止痛藥物及物理治療必不可少。一般術(shù)后1～3周是肌腱愈合、黏連形成關(guān)鍵時(shí)期，這段時(shí)間功能鍛煉至關(guān)重要。術(shù)后第1天要求患者主動(dòng)伸指，當(dāng)指間關(guān)節(jié)伸直時(shí)放松，依靠橡皮筋的彈性牽拉使手指處于被動(dòng)屈曲位置，切忌主動(dòng)屈曲，一般前一周每天活動(dòng)8～10次，每次3～4次活動(dòng)，以后逐漸增加次數(shù)及時(shí)間，一些疼痛特別敏感者給予止痛藥物，術(shù)后6～7d隨著局部腫脹消退要逐漸增加活動(dòng)次數(shù)及時(shí)間。術(shù)后3周每次活動(dòng)次數(shù)要增加到25次左右。4周后進(jìn)行無阻力的主動(dòng)屈曲功能鍛煉，活動(dòng)動(dòng)作緩，并從指間關(guān)節(jié)開始，用力適當(dāng)以引起酸脹感為度，術(shù)后6周需達(dá)到關(guān)節(jié)正常功能活動(dòng)，第8周肌腱已可接受一定的張力，此時(shí)可進(jìn)行負(fù)荷功能練習(xí)。術(shù)后隨訪0.5～1.0年，能最大程度恢復(fù)勞動(dòng)能力，功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)92.21%，因此一期修復(fù)肌腱并予以功能鍛煉是肌腱鍛煉修復(fù)的較好方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[2] 徐生根.Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷36例臨床分析[J].中國醫(yī)師雜志，2002，4（1）：52-53.

[3] 向鐵城，鄧展生，王歡喜.再改良式Bunnell法修復(fù)Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15（15）：2351-2355.