臨時起搏在非心臟手術(shù)中的應(yīng)用分析

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（宜昌443003） 李穩(wěn)慧 盧振華

在非心臟手術(shù)中常合并有心臟起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能障礙，對外科手術(shù)和麻醉的耐受力差，在麻醉、手術(shù)中易出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，甚至心跳驟停而死亡，從而增加了手術(shù)的風(fēng)險，限制了某些手術(shù)的開展。臨時起搏器一般用于嚴(yán)重緩慢性心律失常的臨時搶救或預(yù)防性治療［1］，對合并有緩慢性心律失常的患者，在非心臟手術(shù)前植入臨時起搏器可有效預(yù)防術(shù)中致命性心律失常的發(fā)生，從而減少圍手術(shù)期心臟事件的發(fā)生。本文回顧分析了我院2007年1月至2010年12月60例患者在非心臟手術(shù)前植入臨時起搏器臨床資料，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組60例合并緩慢性心律失常的外科患者，男36例，女24例，年齡60～80歲，平均69±7.5歲。其中普通外科18例，骨科15例，泌尿外科12例，神經(jīng)外科9例，婦科6例。術(shù)前常規(guī)進行心電圖、24h動態(tài)心電圖（Holter）、阿托品試驗、食管心房調(diào)搏、超聲心動圖（UCG）檢查以進一步明確心律失常的病因，評價竇房結(jié)、房室結(jié)和心臟的功能。心律失常類型：竇性心動過緩（靜息心率＜60次／min），阿托品試驗陽性37例，心房纖顫伴長R－R間歇（＞2s）8例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻（AVB）滯6例（其中ⅡOⅠ型AVB 4例，ⅡOⅡ型AVB 2例），完全性左束支阻滯（LBBB）5例，雙束支傳導(dǎo)阻滯4例。其中高血壓病22例，冠心病20例（陳舊心肌梗死6例），糖尿病10例，瓣膜病7例，心肌病1例。

2 方 法

2.1 起搏器植入方法及起搏方式：60例患者均術(shù)前1d或術(shù)前4h在數(shù)字減影血管造影（DSA）下安置心臟臨時起搏器。采用Medt ronic 5318型臨時起搏器，電極導(dǎo)管為四極或二極電極（Cordis公司生產(chǎn)）。靜脈入路采用經(jīng)右股靜脈徑路，如需截石位或屈右大腿者采用經(jīng)左鎖骨下靜脈徑路，應(yīng)用Seldinger法穿刺術(shù)［2］，植入6F動脈鞘，通過鞘將電極沿靜脈逆行置入右室心尖部或右室流出道，將電極尾部的正負極與心臟臨時起搏器連接并開啟起搏器，術(shù)中連續(xù)心電監(jiān)護，分析起搏參數(shù)，若起搏和感知功能良好，則將起搏頻率設(shè)為60次／min備用，起搏方式VVI，并于穿刺部位縫合固定電極，穿刺部位紗布包扎，如右股靜脈徑路者囑患者盡可能右下肢制動起搏器植入后病人送回病房，暫關(guān)閉起搏器。術(shù)前1h打開起搏器，測定起效后行麻醉及手術(shù)。

2.2 觀察指標(biāo)：術(shù)中和術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)測，觀察起搏器的起搏和感知功能。

結(jié) 果

1 所有患者起搏情況 60例均一次植入起搏電極成功，植入后即刻起搏成功率100% 。所有患者分別在起搏（71.7%）和備用起搏（28.3%）狀態(tài)下安全渡過麻醉及手術(shù)過程，起搏情況見表1。術(shù)后所有患者均逐漸調(diào)低起搏頻率，在出現(xiàn)穩(wěn)定的竇性節(jié)律后順利拔除臨時起搏電極，無并發(fā)癥發(fā)。

表1 不同心律失常類型術(shù)中臨時起搏器工作狀態(tài)［n（%）］

2 合并內(nèi)科疾病種類對臨時起搏器工作的影響合并不同內(nèi)科疾病時起搏器工作狀態(tài)不同，在合并擴心、冠心病時起搏器狀態(tài)明顯較高（P＜0.05），而在合并糖尿病、瓣膜病和高血壓病時的起搏器的工作狀態(tài)較少（P＞0.05），見表2

表2 合并內(nèi)科疾病對臨時起搏器工作的影響〔n（%）〕

討 論

隨著人口老年化和心血管病發(fā)病率的增高，非心臟手術(shù)中合并有心臟起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能障礙者也隨之增多，許多緩慢型心律失?；颊哌M行外科手術(shù)時，可通過以下機制影響心臟而導(dǎo)致心律失常：①由于大多數(shù)麻醉藥物（如氯仿、氯乙烷、氯烷等）可直接抑制竇房結(jié)的自律性及心房傳導(dǎo)，甚至室內(nèi)傳導(dǎo)，導(dǎo)致心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯加重［3］。②腹部手術(shù)時牽拉臟器常會興奮迷走神經(jīng)而出現(xiàn)心動過緩。③手術(shù)中體液丟失，導(dǎo)致患者往往會出現(xiàn)難以糾正的低血壓和冠狀動脈供血減少，心動過緩甚至心臟停搏。④術(shù)中與術(shù)后電解質(zhì)紊亂對心電活動也有影響，高鉀高鎂血癥可產(chǎn)生心動過緩和傳導(dǎo)阻滯。因此圍手術(shù)期植入保護性臨時起搏器，可以有效地提高心率，增加心排血量，改善心臟和其他重要臟器的供血，預(yù)防和治療術(shù)中和術(shù)后的緩慢性心律失常，為患者提供安全保障。

本研究通過對植入臨時起搏器患者術(shù)中和術(shù)后起搏情況的觀察，我們認為存在緩慢性心律失常的高齡患者行非心臟手術(shù)時，如果存在以下情況［4］，① 嚴(yán)重竇性心動過緩；②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；③房顫伴長間歇（＞2s）；④雙束支阻滯。當(dāng)患者合并心肌梗死和心肌病時，是術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的緩慢性心律失常的高危人群，具有臨時起搏器植入的明顯指征［5］。對這些患者，不論其術(shù)前是否有靶器官供血不全的癥狀，不論手術(shù)大小、麻醉方式如何，最好先行臨時起搏器植入，并密切監(jiān)測起搏情況，如發(fā)現(xiàn)起搏功能不良，立即采取有效調(diào)整措施，確保有效起搏。同時在麻醉過程中及術(shù)中可能出現(xiàn)快速性的心律失常預(yù)防性地安置臨時起搏器，可大膽地給予抗心律失常藥物如利多卡因、胺碘酮等治療，無需顧忌出現(xiàn)心率緩慢，因此可以提高外科手術(shù)成功率，降低外科手術(shù)風(fēng)險及病死率。

［1］ Gammage MD.Temporary cardiacpacing［J］.Heart，2000，83（5）：715.

［2］ 李廣平.實用臨床心電生理學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1997.6：439.

［3］ 石毓澍，石遒封.人體循環(huán)與麻醉學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1990，6：439

［4］ 方玉強，楊成明，王旭開，等.老年患者非心臟手術(shù)中臨時起搏器適應(yīng)證探討［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（2）：163

［5］ 曾 輝，張京娟，張 莉，等.非心臟手術(shù)前安裝心臟臨時起搏器指征的探討［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（5）：418.