外踝上低位穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)前足缺損

壽建國(guó)

(江蘇省常州市解放軍第 102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科,江蘇 常州 213003)

前足位于下肢的末端,由于其解剖的特殊性,一旦因外傷等原因造成皮膚軟組織缺損常合并骨骼肌腱的外露,臨床處理比較棘手。江蘇省常州市解放軍第 102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科自 2009年 3月至 2011年 3月實(shí)施低位腓動(dòng)脈穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)前足皮膚缺損合并肌腱、骨外露 9例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 9例,男 7例,女 2例;年齡 19～58歲,平均 36.5歲。右足 6例,左足 3例。損傷部位:均為跖骨以遠(yuǎn)足背皮膚缺損 ,偏腓側(cè)。其中合并跖骨骨折 5例,趾骨缺損 7例。創(chuàng)面均有伸肌腱或骨外露。缺損面積 6 cm×7 cm～12 cm×11 cm。損傷原因:交通輾挫傷 5例,重物壓砸傷 4例。合并有其他部位骨折 3例。傷后距手術(shù)平均時(shí)間 8d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 取仰臥位,患側(cè)髖部墊高 30°,在外踝與踝前應(yīng)用超聲多普勒血流儀探測(cè)腓動(dòng)脈外踝上穿支下降支血管與脛前動(dòng)脈交通支,跗外側(cè)動(dòng)脈的吻合點(diǎn)及各自的行走路徑,根據(jù)創(chuàng)面的情況選擇一處為軸點(diǎn),并用龍膽紫做標(biāo)記,皮瓣設(shè)計(jì)為網(wǎng)球拍狀。

1.2.2 皮瓣切取 首先沿皮瓣標(biāo)記線切開(kāi)前緣,在深筋膜下解剖分離,至趾長(zhǎng)伸肌腱與腓骨長(zhǎng)短肌間隙,可見(jiàn)腓淺血管和與之伴行的腓淺神經(jīng)以及自肌間隔穿出的脛前血管皮支,于近端切端肌間隔、腓淺血管并結(jié)扎腓淺血管,緊貼骨間膜由近向遠(yuǎn)切開(kāi)肌間隔,向遠(yuǎn)端尋找從其中穿出的腓動(dòng)脈外踝上穿支的上升支,在脛腓骨之間向深部分離腓動(dòng)脈外踝上穿支,在分出上升支和下行支以遠(yuǎn)切斷并結(jié)扎。沿下降支繼續(xù)向遠(yuǎn)端解剖到達(dá)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。然后切開(kāi)皮瓣后緣,逐步掀起皮瓣至腓動(dòng)脈外踝上穿支下行支,血管蒂保留 3～4 cm寬筋膜組織。

1.2.3 皮瓣轉(zhuǎn)位和固定 將皮瓣通過(guò)道轉(zhuǎn)移至受區(qū),供區(qū)用中厚皮片植皮,加壓包扎,短腿石膏固定。合并跖骨骨折者克氏針固定。

2 結(jié) 果

本組 9例,其中 8例全部成活,1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死,經(jīng)換藥后治愈。隨訪 3～18個(gè)月,平均 6個(gè)月,皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,外觀滿意,穿鞋舒適,無(wú)潰瘍發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

3 討 論

3.1 皮瓣的選擇 前足(跖跗關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)稱為前足)[1]皮膚軟組織薄弱,外傷后常出現(xiàn)肌腱骨外露。治療多選擇皮瓣覆蓋。交腿皮瓣體位不舒適,生活不方便,住院時(shí)間長(zhǎng),還需二次手術(shù),患者難以接受。選擇腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣逆行修復(fù),由于皮瓣的跨度比較大,皮瓣的近端往往需要設(shè)計(jì)在窩處,但由腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)合并為腓腸神經(jīng)大多在小腿的中下 1/3,這樣帶單一腓腸內(nèi)側(cè)或外側(cè)皮神經(jīng)甚或皮瓣的近端這兩皮神經(jīng)均不包含在皮瓣內(nèi),這樣容易出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端大面積的壞死,而壞死的部分往往正是臨床需要覆蓋的創(chuàng)面。另外從窩到外踝皮膚均要切開(kāi)解剖,損傷比較大,而且蒂部外形臃腫,影響美觀,患者難以接受。其他帶蒂的皮瓣存在切取面積及轉(zhuǎn)移距離有限,且皮瓣容易發(fā)生靜脈性腫脹、瘀血及部分壞死等問(wèn)題,故臨床上往往選擇游離的皮瓣。其中以游離的股前外皮瓣、腓動(dòng)脈皮瓣及小腿內(nèi)側(cè)皮瓣多見(jiàn)。腓動(dòng)脈皮瓣,小腿內(nèi)側(cè)皮瓣雖可以達(dá)到覆蓋創(chuàng)面的效果,但手術(shù)復(fù)雜,損傷比較大,犧牲主要的血管,而且在血管損傷時(shí)無(wú)法應(yīng)用。特別是游離股前外皮瓣修復(fù)創(chuàng)面因皮瓣帶有較厚的脂肪組織,外形臃腫,在前足更顯突出,而且往往需要多次手術(shù)整形,給患者帶來(lái)精神和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。而選擇低位腓動(dòng)脈穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)前足復(fù)合性組織缺損,是以小腿前外側(cè)肌間隔為軸線,外踝上穿支下行支為蒂設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣相對(duì)較薄,不犧牲主要血管,皮質(zhì)優(yōu)良 ,厚度適中,質(zhì)地相近,血管蒂解剖較為恒定且外徑相對(duì)粗大,供血渠道確切,可切取的面積較大,符合就近處理的原則,手術(shù)方法簡(jiǎn)單,不需顯微吻合技術(shù),便于開(kāi)展。

3.2 解剖學(xué)基礎(chǔ) 腓動(dòng)脈終末穿支是腓動(dòng)脈在小腿骨間膜下端穿出的外踝支[2],其外徑為(1.52±0.23)mm,約在外踝上 5～6cm處,相當(dāng)于伸肌上支持帶下緣,經(jīng)脛腓骨之間穿過(guò)骨間膜后分為升降 2支,升支外徑 (0.74±0.24)mm,在腓骨短肌與趾長(zhǎng)伸肌之間穿過(guò)深筋膜之后在皮下組織內(nèi)上行,與腓淺動(dòng)脈吻合,供應(yīng)小腿中下部外側(cè)半皮膚。降支外徑為(1.04±0.49)mm,位于深筋膜深層疏松結(jié)締組織內(nèi),經(jīng)外踝前面進(jìn)入外踝與距骨隆突間溝,在溝內(nèi)與脛前動(dòng)脈發(fā)出的外踝前動(dòng)脈吻合,主干繼續(xù)向前下外方走行,在趾短伸肌起點(diǎn)腓骨短肌腱鞘交叉處發(fā)出與跟外側(cè)動(dòng)脈吻合,其主干沿趾短伸肌與腓骨短肌腱鞘之間水平向前走行,沿途發(fā)出 3～4條與足底外側(cè)動(dòng)脈吻合支,其中有 2條吻合支較為恒定。在第 5跖骨底附近與脛前動(dòng)脈發(fā)出的跗外側(cè)動(dòng)脈吻合,主干繼續(xù)前行,與足背動(dòng)脈弓吻合或穿深筋膜淺出。由此明確降支在行走過(guò)程中與脛前動(dòng)脈分支有吻合支外,還與足底外側(cè)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈終末支有廣泛的交通支 ,直徑在 1mm左右,這些交通支相互形成廣泛的網(wǎng)狀血管系統(tǒng),血運(yùn)豐富,互相代償,形成側(cè)支循環(huán),保證了皮瓣的血供。降支及其交通支均有兩條伴行靜脈,深組靜脈通過(guò)交通支或靜脈網(wǎng)與小隱靜脈、足背靜脈弓相交通。依次可在外踝下不同平面設(shè)計(jì)以腓動(dòng)脈穿支的下降支為蒂,以踝下血管吻合點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的逆行筋膜皮瓣修復(fù)前足復(fù)合性組織缺損。一般常用可供選擇的軸點(diǎn)有3個(gè):a)降支與外踝前動(dòng)脈吻合點(diǎn) ,位于內(nèi)外踝連線中外 1/3處,連線下 0.5cm處。 b)降支與跟外側(cè)動(dòng)脈吻合,位于外踝尖與第 5跖骨基底連線上,距外踝尖 1.2 cm處。c)降支與跗外側(cè)動(dòng)脈吻合點(diǎn),第 5跖骨基底內(nèi)上 1cm。皮瓣的軸線:踝間線上為小腿下段腓骨前緣,踝間線下為外踝尖與第 5跖骨基底連線。

3.3 特點(diǎn) 該皮瓣利用踝外側(cè)血管網(wǎng)的分支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)而設(shè)計(jì)的皮瓣,形成縱向鏈?zhǔn)絼?dòng)脈網(wǎng),擴(kuò)大了皮瓣的覆蓋半徑,增加了皮瓣適應(yīng)范圍,可以轉(zhuǎn)位達(dá)前足,同時(shí)也減少了蒂部重疊和供區(qū)的損傷。

3.4 在切取該皮瓣時(shí)一定要注意以下幾點(diǎn) a)必須先在外踝上 5cm的地方先找到腓動(dòng)脈外踝上穿支,再分離出下行支,觀察血運(yùn)后再結(jié)扎主干。b)約 3.7%外踝上血管降支無(wú)主干時(shí),要注意保護(hù)跗骨竇處的跗骨竇血管吻合網(wǎng),以免損傷。c)皮瓣轉(zhuǎn)移點(diǎn)要注意,可根據(jù)修復(fù)創(chuàng)面的需要在上述的三點(diǎn)之中選擇,是在踝周皮膚軟組織無(wú)損傷的前提下。d)注意蒂部處理。切取蒂部要細(xì)致,因足踝部血管網(wǎng)豐富吻合支較多,不慎切斷還需在鏡下吻合。一般在跟外側(cè)動(dòng)脈吻合點(diǎn)以上血管蒂易分離,但在該吻合點(diǎn)以下由于組織致密,肌腱韌帶神經(jīng)血管交錯(cuò),分離比較困難。注意蒂部松緊適度,不要扭曲、壓迫。蒂部設(shè)計(jì)為球拍狀,并取明道將皮蒂嵌入其中以減少蒂部張力,同時(shí)可避免踝關(guān)節(jié)背屈位石膏固定時(shí)皮膚對(duì)蒂部的嵌壓,利于血液回流。

由于實(shí)施該皮瓣治療的例數(shù)比較少,蒂部切取的最低位置與皮瓣遠(yuǎn)端血供關(guān)系,還需進(jìn)一步積累病例,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

(本文圖1～4見(jiàn)后插頁(yè))

[1] 王正義.足踝外科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:583.

[2] 路來(lái)金,彭維海,張舵,等.逆行外踝上筋膜皮瓣修復(fù)前足缺損的解剖學(xué)基礎(chǔ) [J].中華顯微外科雜志,2004,27(3):200-202.