基于江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)地調(diào)研的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展系統(tǒng)基模分析

李麗清，周小軍

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長。從一些國家和地區(qū)的實(shí)際情況來看，居民的主要健康問題是小病小傷，患疑難重病的比例并不高，即居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求為“正三角形”。與改革開放初期因?yàn)獒t(yī)療資源嚴(yán)重缺乏而導(dǎo)致的群眾就醫(yī)困難不同，當(dāng)前我國看病難的問題更多的是因醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡造成的。醫(yī)療資源過分集中在大城市、大醫(yī)院，使社區(qū)和農(nóng)村沒有能力承擔(dān)起基本醫(yī)療的功能，致使當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)的提供與利用呈現(xiàn)的是“倒三角形”［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要突破口，也是體現(xiàn)政府維護(hù)人群健康責(zé)任的最佳切入點(diǎn)。建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系是國家近期醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容之一，是一項(xiàng)長期和艱巨的系統(tǒng)工程。由于國家加大了對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的支持力度，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)總體上取得了一些成績，服務(wù)功能不斷完善、服務(wù)質(zhì)量不斷提高，但也存在著很多問題，嚴(yán)重制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展。系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法是一個(gè)研究復(fù)雜問題的有效方法。本研究將江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行情況與管理理論緊密結(jié)合，采用抽樣調(diào)查方法選取江西省南昌市、九江市、贛州市作為研究對(duì)象，在系統(tǒng)調(diào)研的基礎(chǔ)上，借助彼得·圣吉的系統(tǒng)基模分析技術(shù)構(gòu)建了制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的典型系統(tǒng)基模，分別對(duì)此進(jìn)行了定性分析，并提出了有針對(duì)性的發(fā)展策略，為促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是逐步發(fā)展起來的，可以歸納為起步階段、框架構(gòu)建階段和功能完善階段。1997—1999年屬于起步階段，在此階段提出發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，開始創(chuàng)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站，積極探索發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的思路。2000—2002年屬于框架構(gòu)建階段，構(gòu)建系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的體系框架，在此階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站的功能開始轉(zhuǎn)變，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能定位更加明確，服務(wù)質(zhì)量開始提升。2010年至今屬于功能完善階段，逐步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的功能，在此階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率有了較大的提高，服務(wù)功能得到了充分體現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展走上了良性發(fā)展的軌道，能夠更好地滿足城市居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源與服務(wù)利用得到了很大的發(fā)展。首先，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量上分析，2001—2007年增長較快，2008—2009年有所減少，其數(shù)量結(jié)構(gòu)分布見圖1。截至2010年，江西省共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)628個(gè)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心154個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站474個(gè)。江西省共有11個(gè)設(shè)區(qū)市，由于其發(fā)展水平及人口數(shù)量分布的不同，各市數(shù)量結(jié)構(gòu)分布也不同，見圖2。其次，江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能不斷完善，診療人次和入院人數(shù)不斷增加，醫(yī)療服務(wù)能力提升很快，但各地市差別很大，發(fā)展不均衡，見表1。

2 系統(tǒng)基模分析方法介紹

自20世紀(jì)50年代中期美國麻省理工學(xué)院的福瑞斯特教授創(chuàng)立系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)反饋分析方法，現(xiàn)代管理大師彼德·圣吉博士在此基礎(chǔ)上運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)理論，在其專著《第五項(xiàng)修煉——學(xué)習(xí)型組織的藝術(shù)與實(shí)務(wù)》中運(yùn)用了“系統(tǒng)基?！钡姆治龉ぞ?，構(gòu)建“反應(yīng)遲緩基?！薄ⅰ俺砷L上限基?！薄ⅰ吧岜局鹉┗！?、“目標(biāo)侵蝕基?！?、“惡性競爭基?！?、“富者愈富基?！薄ⅰ肮餐瘎』！?、“飲鴆止渴基?！薄ⅰ俺砷L與投資不足基?！保?］，并將基模作為管理問題動(dòng)態(tài)性復(fù)雜分析的一個(gè)主要工具。彼德·圣吉博士通過運(yùn)用這九個(gè)基模研究美國企業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，找出癥狀的表現(xiàn)形式，通過系統(tǒng)基模分析方法發(fā)現(xiàn)杠桿解并提出管理方針，其系統(tǒng)思考的方法對(duì)美國管理界影響巨大。

反饋、反饋環(huán)的定義:將系統(tǒng)或者子系統(tǒng)的輸出yi(i=1，2，…，n)的全部或一部分返至系統(tǒng)的或者子系統(tǒng)的輸入xi(i=1，2，…，m)的過程稱為反饋［3］。系統(tǒng)基模是由正、負(fù)反饋環(huán)、延遲構(gòu)成的系統(tǒng)的基本模型，其核心是運(yùn)用一定的圖形符號(hào)簡單明了地刻畫影響問題的各個(gè)因素之間的關(guān)系。這些因素之間構(gòu)成一個(gè)個(gè)環(huán)路，通常稱之為反饋環(huán)，這些反饋環(huán)又通過一定的因素和方式關(guān)聯(lián)在一起。在一個(gè)系統(tǒng)中，n個(gè)不同要素變量的閉合因果鏈序列為v1(t)→v2(t)→v3(t)→…→vn－1(t)→vn(t)→v1(t)，它被稱為此系統(tǒng)中的反饋環(huán)。對(duì)于該反饋環(huán)中任一變量vi(t)，若在給定的時(shí)間區(qū)間內(nèi)的任意時(shí)刻，v1(t)量相對(duì)增加，且由它開始經(jīng)過一個(gè)反饋后導(dǎo)致v1(t)量相對(duì)再增加，則稱這個(gè)反饋環(huán)為在給定時(shí)間區(qū)間內(nèi)的正反饋環(huán);相對(duì)減少則稱之為負(fù)反饋環(huán)。反饋環(huán)的正負(fù)也可以從負(fù)號(hào)的個(gè)數(shù)判斷，負(fù)號(hào)的個(gè)數(shù)為偶數(shù)即是正反饋環(huán)，負(fù)號(hào)的個(gè)數(shù)為奇數(shù)即是負(fù)反饋環(huán)。正反饋環(huán)、負(fù)反饋環(huán)、時(shí)間延遲是構(gòu)成系統(tǒng)基模的三個(gè)基本原件。由于反饋環(huán)的類型、數(shù)量和關(guān)聯(lián)方式的不同，就形成了不同的系統(tǒng)基模。

圖1 2001—2010年江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的數(shù)量結(jié)構(gòu)Figure1 The number of the CHS center and CHS station in Jiangxi province from 2001 to 2010

圖2 2010年江西省各市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的數(shù)量結(jié)構(gòu)Figure 2 The number of the CHS center and CHS station in Jiangxi province in 2010

表1 2010年江西省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)情況Table 1 Themedical service condition of CHS center in Jiangxiprovince in 2010

3 基于江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)地調(diào)研的系統(tǒng)基模實(shí)例分析

本研究選取江西省南昌市、九江市和贛州市作為研究對(duì)象，通過抽樣調(diào)查方法，對(duì)以上地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)營狀況進(jìn)行深入系統(tǒng)的了解與分析，面對(duì)面地與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行咨詢與訪談，構(gòu)建了有助于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的系統(tǒng)基模。

3.1 成長上限系統(tǒng)基模

3.1.1 成長上限系統(tǒng)基模狀況描述 成長上限基模的描述:增強(qiáng)環(huán)路導(dǎo)致成長，成長總會(huì)碰到各種限制與瓶頸，然而大多數(shù)的成長之所以停止，卻不是因?yàn)檫_(dá)到了真正的極限。這是由于增強(qiáng)環(huán)路固然產(chǎn)生快速的成長，卻常在不知不覺中觸動(dòng)一個(gè)抑制成長的調(diào)節(jié)環(huán)路開始運(yùn)作，而使成長減緩、停頓，甚或下滑。

成長上限基模是由一個(gè)正反饋和一個(gè)負(fù)反饋組成，左邊部分是組織成長的正反饋環(huán)，其因果結(jié)構(gòu)表示為:促進(jìn)成長的要素→+成長情況→+促進(jìn)成長的要素，該反饋環(huán)中只有兩個(gè)正號(hào)，沒有負(fù)號(hào)，所以為正反饋;右邊部分是抑制成長的負(fù)反饋，其因果結(jié)構(gòu)表示為:成長的情況→+抑制成長的要素→－成長的情況，從負(fù)號(hào)的個(gè)數(shù)可以判斷出此反饋環(huán)為負(fù)反饋。見圖3。

圖3 成長上限系統(tǒng)基模Figure 3 Limits－to－growth archetype

3.1.2 抑制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的成長上限基模 進(jìn)入21世紀(jì)，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，醫(yī)學(xué)模式、疾病譜、死亡譜發(fā)生了重大變化，居民群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的需求日益多樣化。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在解決城市居民“看病貴”、“看病難”問題方面扮演著重要的“守門人”角色。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，從社區(qū)做起，為社區(qū)居民提供便捷的、系統(tǒng)的、全面的和可持續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)，有助于明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的自我定位，有助于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的進(jìn)一步完善，有助于社區(qū)居民基本醫(yī)療需求的實(shí)現(xiàn)，而居民基本醫(yī)療需求的提高又進(jìn)一步促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，患者數(shù)量不斷增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)生的需求數(shù)量也在不斷增加。在國外，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30%～60%，衛(wèi)生業(yè)務(wù)量占一半以上。而在我國，僅城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)生的需求就有近10萬人的缺口，更不用說醫(yī)療資源分布更加匱乏的農(nóng)村了。全科醫(yī)生數(shù)量的缺乏是目前擺在我們面前不爭的事實(shí)，尤其是缺乏合格的全科醫(yī)學(xué)人才。因?yàn)榇蟛糠值纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)原來從事的都是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，專業(yè)技術(shù)人員以臨床醫(yī)生和護(hù)士為主，轉(zhuǎn)型后專業(yè)技術(shù)人員沒有及時(shí)進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，就無法勝任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的需要。全科醫(yī)生的缺乏嚴(yán)重阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，全科醫(yī)生數(shù)量的不足無法滿足社區(qū)居民的基本醫(yī)療需求，嚴(yán)重影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的健康、有序發(fā)展，其因果關(guān)系可用圖4進(jìn)行系統(tǒng)刻畫。

圖4 全科醫(yī)生需求數(shù)量不足抑制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的成長上限基模Figure4 Limits－to－growth archetype:insufficient general practitioner restricts the development of CHS

在圖4中，正反饋的線段性復(fù)雜因果關(guān)系結(jié)構(gòu)是:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展→+服務(wù)功能→+居民衛(wèi)生服務(wù)需求→+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。負(fù)反饋的線段性復(fù)雜因果關(guān)系結(jié)構(gòu)是:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展→+患者數(shù)量→+全科醫(yī)生的需求數(shù)量→+實(shí)際數(shù)量與需求數(shù)量的差距→－社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

對(duì)于這種情況，通常解決的方法是不要去推動(dòng)“增強(qiáng)環(huán)路”，應(yīng)該要去除 (減弱)限制的來源。因此，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展之成長上限基模的對(duì)策是建設(shè)社區(qū)全科醫(yī)療隊(duì)伍，縮小全科醫(yī)生實(shí)際數(shù)量與需求數(shù)量的差距，從而形成“全科醫(yī)生－社區(qū)”模式，建立以個(gè)人為對(duì)象、以家庭為單位及以社區(qū)為范圍的完整的醫(yī)療保健體系。

3.2 舍本逐末系統(tǒng)基模

3.2.1 舍本逐末系統(tǒng)基模狀況描述 舍本逐末系統(tǒng)基模的描述:使用一項(xiàng)頭痛醫(yī)頭的治標(biāo)方式來處理問題，在短期內(nèi)產(chǎn)生看起來正面而立即的效果。但如果這種暫時(shí)消除癥狀的方式使用越多，治本措施的使用也相對(duì)的越來越少。一段時(shí)間之后，使用“根本解”的能力可能萎縮，而導(dǎo)致對(duì)“癥狀解”更大的依賴，反饋結(jié)構(gòu)見圖5。

舍本逐末基模是由兩個(gè)負(fù)反饋和一個(gè)正反饋組成，其因果結(jié)構(gòu)為:問題癥狀→+癥狀解→－問題癥狀;問題癥狀→+根本解→－問題癥狀;問題癥狀→+癥狀解→+副作用→－根本解→－問題癥狀。

圖5 舍本逐末系統(tǒng)基模Figure 5 Shifting the burden archetype

3.2.2 人力資源配置的舍本逐末基模 所謂的人力資源是指能夠推動(dòng)整個(gè)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的具有智力勞動(dòng)和體力勞動(dòng)能力的人們的總稱，包括數(shù)量和質(zhì)量兩個(gè)指標(biāo)。盡管江西省的衛(wèi)生人力資源較為豐富，但仍然存在結(jié)構(gòu)配置不合理、醫(yī)療資源分布不均勻等問題，而社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置的合理與否在一定意義上決定著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和發(fā)展。通過系統(tǒng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，江西省社區(qū)衛(wèi)生人力資源呈現(xiàn)出以下特點(diǎn):(1)年齡結(jié)構(gòu)呈橄欖型;(2)學(xué)歷層次偏低;(3)中高級(jí)人才短缺，初級(jí)人才過剩;(4)職業(yè)教育、繼續(xù)教育逐年遞增。

江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源配置的不合理極大地制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在著衛(wèi)生技術(shù)人員相對(duì)不足、醫(yī)務(wù)人員總體素質(zhì)較差、觀念陳舊、知識(shí)匱乏、技能欠缺、學(xué)歷層次偏低、全科醫(yī)師數(shù)量不足等問題，尤以社區(qū)衛(wèi)生人才年齡老化和學(xué)歷、職稱水平偏低等較為突出。大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的學(xué)歷以中專為主，職稱以初級(jí)為主，專業(yè)能力不強(qiáng)，這些都導(dǎo)致廣大居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的不信任。另外，在編人員不足以及培訓(xùn)不足嚴(yán)重影響了社區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。根據(jù)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生難以或不愿下沉到社區(qū)，致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低，由于工資、職稱等相關(guān)配套措施不到位，本科及以上學(xué)歷的畢業(yè)生即使到了社區(qū)也很難留住。

近年來，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的設(shè)施設(shè)備不斷改善、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不斷健全、服務(wù)重心不斷下移，但社區(qū)衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)性矛盾仍然較為突出，大量的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源集中在二、三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置不合理。而很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過對(duì)外招聘解決人力資源配置問題，在調(diào)研中得知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)的人員中有退休的老醫(yī)生、有醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)但還沒找到正式工作的年輕醫(yī)生、有曾經(jīng)在其他醫(yī)療行業(yè)工作過的醫(yī)療技術(shù)人員，還有一些從衛(wèi)校畢業(yè)的學(xué)生。退了休的老醫(yī)生們有著豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，但體力與精力不如年輕人，坐診時(shí)間也是有選擇性的，有的上午坐診、下午休息，有的一周坐診3 d，課題組對(duì)青山湖區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)研中訪談兩位退了休的醫(yī)師，其中一位說再做兩年就不做了，另外一位說等下半年孫子出生了就沒時(shí)間來了。而聘請(qǐng)的年輕人中有的則準(zhǔn)備考研，有的則一邊暫時(shí)工作、一邊在尋找著更好的機(jī)會(huì)與崗位，一旦條件成熟，隨時(shí)都可能跳槽。對(duì)外招聘人員流動(dòng)性很大，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的開展。社區(qū)衛(wèi)生人力資源方面存在人才隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)滯后、數(shù)量不足、素質(zhì)不高、隊(duì)伍不穩(wěn)定等問題，成為制約社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展的“瓶頸”，其因果關(guān)系可用圖6來刻畫。

圖6的舍本逐末基模由兩個(gè)負(fù)反饋和一個(gè)正反饋組成，其線段性復(fù)雜因果關(guān)系結(jié)構(gòu)是:人力資源配置問題→+對(duì)外招聘→－人力資源配置;人力資源配置問題→+人才隊(duì)伍建設(shè)→－人力資源配置問題;人力資源配置問題→+對(duì)外招聘→+人才流動(dòng)性→－人才隊(duì)伍建設(shè)→－人力資源配置問題。

因此，解決社區(qū)衛(wèi)生人力資源的關(guān)鍵問題是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。這種衛(wèi)生人力資源分布的不平衡，僅靠市場調(diào)節(jié)是無法解決的，重要的還是政府的行政干預(yù)，要重點(diǎn)扶持、合理分流。為平衡衛(wèi)生人力資源合理配置，應(yīng)研究制定相關(guān)措施，通過各種優(yōu)惠政策鼓勵(lì)和支持高校畢業(yè)生去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作［4］。完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員崗位培訓(xùn)，加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)科教育，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就業(yè)是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)的有效措施。

3.3 目標(biāo)侵蝕系統(tǒng)基模

3.3.1 目標(biāo)侵蝕系統(tǒng)基模狀況描述 目標(biāo)侵蝕基模是一個(gè)類似于“舍本逐末”的結(jié)構(gòu)，其中短期的解決方案會(huì)使一個(gè)長期、根本的目標(biāo)逐漸降低，其因果結(jié)構(gòu)見圖7。

目標(biāo)侵蝕基模由兩個(gè)負(fù)反饋組成，其反饋線段性復(fù)雜關(guān)系為:差距→+降低目標(biāo)→－目標(biāo)→+差距;差距→+改善狀況的行動(dòng)→時(shí)間滯延→+實(shí)際改善狀況→－差距。

圖6 人力資源配置的舍本逐末基模Figure 6 Shifting the burden archetype of the human resources allocation

圖7 目標(biāo)侵蝕系統(tǒng)基模Figure 7 Eroding goals archetype

3.3.2 縮小社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)差距的目標(biāo)侵蝕基模 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員總體上業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，自我定位不明確，技術(shù)水平偏低，市場競爭意識(shí)和服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，不能完全開展“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，難以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)長期發(fā)展的需要，在業(yè)務(wù)素質(zhì)上與綜合醫(yī)院相比存在著很大的差距。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理水平不一致，對(duì)于這種差距的認(rèn)識(shí)與解決途徑也是不一樣的，有的機(jī)構(gòu)意識(shí)到這種差距，態(tài)度消極;有的機(jī)構(gòu)則會(huì)通過積極手段縮小這種差距，其因果關(guān)系可用圖8進(jìn)行刻畫。

圖8 縮小社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)差距的目標(biāo)侵蝕基模Figure 8 Eroding goals archetype of narrowing the gap of service level between CHS institution and comprehensive hospital

縮小社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)差距的目標(biāo)侵蝕基模由兩個(gè)負(fù)反饋環(huán)組成，其線段性復(fù)雜因果關(guān)系結(jié)構(gòu)是:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)差距→－自我定位→+競爭意識(shí)→+服務(wù)意識(shí)→+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)差距;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)差距→+人力培養(yǎng)力度→+服務(wù)能力→－社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)差距。

為了更好地滿足人民群眾多樣化的衛(wèi)生需求，進(jìn)一步緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象，合理引導(dǎo)綜合醫(yī)院患者分流問題，必須縮小社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)差距，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力培養(yǎng)力度，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。北京協(xié)和醫(yī)院曾學(xué)軍教授［5］曾提出大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的建議，他指出:綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)形成一個(gè)動(dòng)態(tài)、平等、互利的合作模式，幫助社區(qū)醫(yī)生提高服務(wù)能力，同時(shí)綜合醫(yī)院的醫(yī)生也得到培訓(xùn)和發(fā)展。曾有學(xué)者提出醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可建立這樣一個(gè)模式:在院內(nèi)發(fā)展普通內(nèi)科，使它以醫(yī)療為出發(fā)點(diǎn)，與相關(guān)的行政管理部門發(fā)生聯(lián)系，在院外通過醫(yī)生和醫(yī)生的合作、普通內(nèi)科和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作實(shí)現(xiàn)社區(qū)和醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診。在綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院成立這樣一個(gè)團(tuán)隊(duì)，有積極的醫(yī)學(xué)觀念和強(qiáng)烈的教學(xué)意識(shí)，他們給患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)對(duì)醫(yī)生 (包括全科醫(yī)生)進(jìn)行培訓(xùn)［6］。

3.4 富者愈富系統(tǒng)基模

3.4.1 富者愈富系統(tǒng)基模狀況描述 兩個(gè)活動(dòng)同時(shí)進(jìn)行，表現(xiàn)成績相近，但為有限的資源而競爭。開始時(shí)，其中一方因得到稍多的資源而表現(xiàn)好些，便占有較多的優(yōu)勢去爭取更多的資源，無意中產(chǎn)生了一個(gè)“增強(qiáng)環(huán)路”，于是表現(xiàn)越來越好;而使另一方陷入資源越來越少、表現(xiàn)也越來越差的反方向的“增強(qiáng)環(huán)路”，其因果結(jié)構(gòu)見圖9。

富者愈富基模由兩個(gè)正反饋環(huán)組成，其線段性復(fù)雜因果結(jié)構(gòu)為:分配給甲相對(duì)于給乙→+給甲的資源→+甲的表現(xiàn)→+分配給甲相對(duì)于給乙;分配給甲相對(duì)于給乙→－給乙的資源→+乙的表現(xiàn)→－分配給甲相對(duì)于給乙。

圖9 富者愈富系統(tǒng)基模Figure 9 Success to the successful archetype

3.4.2 綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的富者愈富基模多年以來，我國在衛(wèi)生資源配置上一直是“倒三角形”，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市，而基礎(chǔ)醫(yī)療配置相對(duì)薄弱。即使是在同一城市同一等級(jí)的醫(yī)院，政府的支持力度、支持政策也是不一樣的。在我省，政府對(duì)綜合醫(yī)院相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持力度差距很大，由于不一樣的支持力度，導(dǎo)致不同醫(yī)院的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、公共衛(wèi)生任務(wù)、人力資源配置有著明顯的區(qū)別，支持力度大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入比例更大，人力資源配置會(huì)更加合理，發(fā)展空間更大，服務(wù)能力更強(qiáng)，其結(jié)果是典型的富者愈富、貧者愈貧，不利于社會(huì)的和諧發(fā)展，其因果關(guān)系可用圖10進(jìn)行刻畫。

富者愈富基模由兩個(gè)正反饋環(huán)組成，其線段性復(fù)雜因果關(guān)系結(jié)構(gòu)為:政府對(duì)綜合醫(yī)院相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持力度→+醫(yī)院投入→+醫(yī)院人力資源配置度→+醫(yī)院發(fā)展→+醫(yī)院的服務(wù)能力→+政府對(duì)綜合醫(yī)院相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持力度;政府對(duì)綜合醫(yī)院相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持力度→－社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入→+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源配置度→+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展→+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力→－政府對(duì)綜合醫(yī)院相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持力度。

對(duì)于這種現(xiàn)象，政府要從整體論出發(fā)，從均衡發(fā)展的視角合理配置醫(yī)療資源，綜合醫(yī)院也應(yīng)積極地支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，定期地派專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)與坐診。近年來國家中醫(yī)藥管理局提出了中醫(yī)藥進(jìn)社區(qū)的要求，三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院對(duì)口支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為中醫(yī)藥“三進(jìn)”工程的實(shí)施和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)結(jié)合提供了全新的思路。以定點(diǎn)扶持專家為龍頭，以社區(qū)中醫(yī)藥工作人員為對(duì)象，以中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣為內(nèi)容，以社區(qū)為陣地，充分發(fā)揮中醫(yī)藥簡便驗(yàn)廉的優(yōu)勢，大力開展中醫(yī)藥技術(shù)和治療手段，將針灸、理療、推拿、中醫(yī)正骨、手法復(fù)位等適宜技術(shù)在社區(qū)推廣，逐步得到了社區(qū)居民的支持和認(rèn)同，日益顯現(xiàn)出強(qiáng)大的生命力［7］。

另外，由于各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，同為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的發(fā)展情況也很不一樣。即使在同一地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)舉辦的主體不一樣，有的機(jī)構(gòu)發(fā)展得很好，患者數(shù)量很多;而有些機(jī)構(gòu)布局存在不合理因素，在政府公共衛(wèi)生投入不及時(shí)的情況下，有一些社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生存困難，有的甚至負(fù)債累累。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間也存在著愈者愈富現(xiàn)象，見圖11。

圖10 綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的富者愈富基模Figure 10 Success to the successful archetype of the development between CHS and comprehensive hospital

圖11 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的富者愈富基模Figure 11 Success to the successful archetype of the development between the different CHS institutions

3.5 成長與投資不足系統(tǒng)基模

3.5.1 成長與投資不足系統(tǒng)基模狀況描述 成長與投資不足系統(tǒng)基模狀況描述:如果公司或個(gè)人的成長接近上限時(shí)，可以投資在“產(chǎn)能”的擴(kuò)充上，以突破成長的上限，再創(chuàng)未來。但是這種投資必須積極且必須在成長降低之前，不然將無法做到。然而大部分的做法是將目標(biāo)或績效標(biāo)準(zhǔn)降低，使投資不足“合理化”。如此一來，“慢郎中”的產(chǎn)能擴(kuò)充進(jìn)度將難以應(yīng)付“急驚風(fēng)”的需求快速成長，使得績效愈來愈差，最后可能使成長逆轉(zhuǎn)而使需求大幅下滑，其因果結(jié)構(gòu)見圖12。

成長與投資不足系統(tǒng)基模由一個(gè)正反饋和兩個(gè)負(fù)反饋組成，其線段性復(fù)雜因果結(jié)構(gòu)為:需求→+成長的行動(dòng)→+需求;需求→－績效→+需求;績效→－認(rèn)知的投資需求→+產(chǎn)能的投資→時(shí)間滯延→+產(chǎn)能→+績效。

圖12 成長與投資不足系統(tǒng)基模Figure 12 Growth and underinvestment archetype

3.5.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的成長與投資不足基模 在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于其舉辦主體管理水平的不同，其運(yùn)行機(jī)制、機(jī)構(gòu)規(guī)模也有很大的差別，有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展得非常好，有著穩(wěn)定的病源，抗市場風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)，與其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相比，在很大程度上占有競爭優(yōu)勢，擁有更多的患者和占有更多的醫(yī)療市場，當(dāng)然也就有更好的經(jīng)濟(jì)效益。但這種有利的競爭優(yōu)勢使得機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員在某種程度上有著一定的滿足感，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)人員在經(jīng)營中會(huì)缺乏降低成本、提高效率、不斷發(fā)展新技術(shù)和迅速適應(yīng)新需求的自覺性與內(nèi)在動(dòng)力，這種內(nèi)在動(dòng)力的缺乏是限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能進(jìn)一步完善的最大瓶頸，最終不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展，其因果關(guān)系可用圖13來刻畫。

成長與投資不足基模是由一個(gè)正反饋和兩個(gè)負(fù)反饋組成，其線段性復(fù)雜因果關(guān)系結(jié)構(gòu)為:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)效益→+機(jī)構(gòu)規(guī)?！?運(yùn)行機(jī)制健全度→+服務(wù)需求→+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)效益;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)效益→+醫(yī)務(wù)人員的滿足感→－內(nèi)在動(dòng)力→+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)效益;醫(yī)務(wù)人員的滿足感→－競爭意識(shí)→+自我發(fā)展的認(rèn)知能力→+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展→+醫(yī)務(wù)人員滿足感。

在此基模中，應(yīng)對(duì)的對(duì)策是通過合適的激勵(lì)機(jī)制增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的競爭意識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員自我發(fā)展的認(rèn)知能力，進(jìn)一步促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和諧、健康、有序發(fā)展。

3.6 飲鴆止渴系統(tǒng)基模

3.6.1 飲鴆止渴系統(tǒng)基模狀況描述 飲鴆止渴系統(tǒng)基模的狀況描述:一個(gè)對(duì)策在短期內(nèi)有效，長期而言，會(huì)產(chǎn)生越來越嚴(yán)重的后遺癥，使問題更加惡化，可能會(huì)越發(fā)依賴此短期對(duì)策，難以自拔，其因果結(jié)構(gòu)見圖14。

飲鴆止渴系統(tǒng)基模由一個(gè)正反饋和一個(gè)負(fù)反饋組成，其線段性復(fù)雜因果結(jié)構(gòu)為:問題→+對(duì)策→－問題;問題→+對(duì)策→時(shí)間滯延→+后遺癥→+問題。

圖13 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的成長與投資不足基模Figure 13 Growth and underinvestment archetype of CHS institutions

圖14 飲鴆止渴系統(tǒng)基模Figure 14 Fixes that fail archetype

3.6.2 解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源問題的飲鴆止渴基模

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才匱乏且素質(zhì)不高，已經(jīng)成為制約江西省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要瓶頸。有些社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員大多是從臨床醫(yī)療人員轉(zhuǎn)崗而來，缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的基本素質(zhì)和綜合素質(zhì)，不能適應(yīng)“六位一體”的綜合醫(yī)療保健服務(wù)工作需要。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的需求，很多機(jī)構(gòu)通過對(duì)外招聘的方式解決人才缺乏問題，從短期看好像能夠緩解人才不夠的癥狀，但由于缺乏配套的激勵(lì)機(jī)制，制度在實(shí)際運(yùn)行過程中往往流于形式。由于社區(qū)衛(wèi)生工作人員工資與其實(shí)際從事大量的社區(qū)工作不呈正比，社區(qū)衛(wèi)生工作人員在社會(huì)上地位較低、積極性不高，影響了工作的穩(wěn)定性［8］。從長遠(yuǎn)看，通過對(duì)外招聘的手段來解決人力資源配置問題不利于社區(qū)衛(wèi)生工作人員的積極性，極易加速醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性，進(jìn)一步加深社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源問題。其因果結(jié)構(gòu)可用圖15來刻畫。

飲鴆止渴基模是由正負(fù)反饋環(huán)組成，其線段性復(fù)雜因果關(guān)系結(jié)構(gòu)為:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源問題→+對(duì)外招聘→－社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源問題;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源問題→+對(duì)外招聘→+醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性→+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源問題。

圖15 解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源問題的飲鴆止渴基模Figure 15 Fixes that fail archetype of solving the human resource in CHS

4 結(jié)論

從本研究系統(tǒng)基模分析可以看出，社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置問題是一個(gè)系統(tǒng)工程，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，在此系統(tǒng)中既存在促進(jìn)機(jī)構(gòu)發(fā)展的正反饋環(huán)，也存在阻礙機(jī)構(gòu)發(fā)展的負(fù)反饋環(huán)。以上基模的構(gòu)建是基于課題組成員根據(jù)調(diào)研資料整理而成，運(yùn)用系統(tǒng)基模方法對(duì)江西省南昌市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在的一些問題進(jìn)行了系統(tǒng)基?？坍?，構(gòu)建了六個(gè)系統(tǒng)基模并進(jìn)行定性反饋分析，提出了相應(yīng)的對(duì)策，為衛(wèi)生管理部門制定相關(guān)政策提供了定性依據(jù)，對(duì)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展具有參考意義。

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