淋巴結邊緣區(qū)淋巴瘤的臨床特點

楊申淼, 江 倩*, 江 濱, 陳定寶, 王 婧, 江 浩, 路 瑾, 盧錫京,鮑 立, 石紅霞,劉艷榮, 黃曉軍

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淋巴結邊緣區(qū)淋巴瘤的臨床特點

楊申淼1, 江 倩1*, 江 濱1, 陳定寶2, 王 婧1, 江 浩1, 路 瑾1, 盧錫京1,鮑 立1, 石紅霞1,劉艷榮1, 黃曉軍1

（北京大學人民醫(yī)院:1血液病研究所,2病理科, 北京 100044）

研究淋巴結邊緣區(qū)淋巴瘤（NMZL）的臨床特點?；仡櫺苑治隽?4例經(jīng)淋巴結活檢確診為NMZL患者的臨床資料。14例患者中13例（92.9%）就診時外周血細胞計數(shù)異常：6例（42.9%）白細胞（WBC）＞10.0×109/L ；4例白細胞（28.6%）＜4.0×109/L；7例（50%）淋巴細胞比例＞50%，絕對值＞5.0×109/L；10例（71.4%）血紅蛋白＜120g/L； 6例（42.9%）血小板＜100×109/L。2系血細胞減少4例（28.6%），全血細胞減少2例（14.3%）。10例（71.4%）患者骨髓受累，其中5例（50%）存在單克隆輕鏈限制型B細胞。外周血淋巴細胞百分比與骨髓NMZL細胞百分比正相關（＝0.811，＝0.008）。免疫球蛋白升高的檢出率為100%（12/12），其中單克隆免疫球蛋白升高者10例（10/12，83.3%）。≥1種自身抗體陽性8例（8/11，72.7%）。14例患者Ann Arbor分期均在Ⅲ或Ⅳ期。免疫化療作為初始治療10例；利妥昔單抗單藥治療1例；單純化療治療2例；干擾素治療1例。完全緩解8例（57.1%），部分緩解3例（21.4%）。中位隨訪23個月，2年總體生存（OS）率為84.6%，2年無疾病進展生存（PFS）率為71.4%，預期的中位總體生存時間90個月，預期的中位無疾病進展生存時間為39個月。Ⅲ/Ⅳ期NMZL患者血細胞計數(shù)異常、骨髓侵犯、免疫異常多見，外周血淋巴細胞增多可能提示NMZL骨髓浸潤。

淋巴瘤; 骨髓檢查; 自身免疫

淋巴結邊緣區(qū)淋巴瘤（nodal marginal zone lymphoma，NMZL）是起源于記憶性B細胞的淋巴瘤。世界衛(wèi)生組織（WHO）2008血液及淋巴系統(tǒng)腫瘤分類中明確定義NMZL是原發(fā)于淋巴結的邊緣區(qū)淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）中所占比例不足2%[1]。由于發(fā)生率低，至今沒有前瞻性的大宗病例研究。各研究報道的NMZL在形態(tài)學、生物學以及臨床特點上仍存在許多不一致之處[2?9]。近5年來，高子芬和周小鴿教授的病理實驗室分別報道了22例和10例NMZL的病理研究結果[10,11]。本研究對北京大學血液病研究所收治的14例NMZL患者的臨床資料進行了詳細的研究和分析，并通過文獻復習來闡明這一少見惰性淋巴瘤的臨床特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2005年6月1日至2013年6月在北京大學人民醫(yī)院經(jīng)淋巴結活檢、根據(jù)病理結果確診為NMZL的患者14例。

診斷標準：起源于淋巴結的邊緣區(qū)淋巴瘤。WHO2008年分型標準中NMZL的診斷嚴格除外了既往或同時伴發(fā)的骨髓以外的結外部位受累的情況[1]。

1.2 初診時臨床資料

1.2.1 一般檢查 全血細胞計數(shù)、生化檢查、抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）、自身抗體篩查，抗體包括：抗核抗體（ANA）、線粒體抗體、平滑肌抗體、胃壁細胞抗體、抗Sm抗體、抗核糖體核酸蛋白抗體、干燥綜合征A抗原、干燥綜合征B抗原、抗中性粒細胞抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體（aTPO）、抗甲狀腺球蛋白（aTG）。

1.2.2 病理學檢查 淋巴結標本經(jīng)中性甲醛固定，石蠟包埋，HE染色。免疫組織化學染色采用EnVision二步法，所用二抗有CD20，CD79a，PAX-5，CD3，CD43，CD5，CD21，CD23，細胞周期蛋白（cyclin）D1，Ki-67，bcl-2，bcl-6，CDl0，Kappa，Lambda，CD38和CD138等。

1.2.3 骨髓檢查 （1）細胞形態(tài)學檢查：骨髓血細胞涂片瑞氏染色。（2）免疫分型：采用四色流式細胞儀檢測肝素抗凝骨髓血。使用單克隆抗體包括CD20，CD22，F(xiàn)MC7，CD19，CD23，CD25，CD10，CD5，CD11C，CD103，CD38，CD138，CD123，Lambda，Kappa。（3）染色體檢查：肝素抗凝骨髓血送檢G顯帶分析。（4）熒光原位雜交（fluorescencehybridization，F(xiàn)ISH）檢查：肝素抗凝骨髓血送檢使用包括11q22缺失、12號染色體3體、13914.3缺失、14q32重組、17p13缺失，以及t（11；14）、t（14；18）的檢測探針。（5）IgH基因重排PCR：EDTA抗凝骨髓血送檢。

1.3 治療

參照濾泡淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）治療推薦進行[12,13]。根據(jù)患者基礎合并癥、器官功能情況，參照患者意愿，予以化療、免疫治療或免疫化療?；煼桨赴ǎ?）COP方案：環(huán)磷酰胺750mg/m2，d1；長春地辛4mg，d1；潑尼松100mg，d1～d5。（2）CHOP方案：表阿霉素：60mg/m2，d1，余同COP方案。免疫治療：利妥昔單抗375mg/m2，d1，d8，d15，d22。（3) FC方案：氟達拉濱25mg/m2，d1-d3；環(huán)磷酰胺300mg/m2，d1-d3。免疫化療：R-COP、R-CHOP或RFC方案：利妥昔單抗375mg/m2，d0，余同COP、CHOP和FC方案。3療程后中期評估，6～8療程后再次評估，之后每3～6個月隨訪1次。

1.4 療效標準

按照NHL國際工作組的療效標準進行評判[10]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件，應用Pearson相關性分析進行外周血細胞計數(shù)和骨髓異常淋巴細胞群的相關性研究。應用Kaplan Meier生存曲線進行生存分析，應用Log Rank法檢驗可能的危險因素對生存的預后意義。

2 結 果

2.1 患者特點

14例患者，男性9例，女性5例。中位年齡50 （39～77）歲。既往自出現(xiàn)癥狀至在我院確診的中位時間是7.5（1～132）個月。7例患者因淋巴結腫大就診，7例主訴乏力，體質量下降和盜汗各1例。1例患者為乙肝病毒攜帶者。所有患者均經(jīng)淋巴結活檢病理診斷。詳細臨床特點見表1。

2.1.1 淋巴結病理學特點 彌漫浸潤的淋巴樣細胞，細胞核中等大小，可見單核樣B細胞表現(xiàn)。免疫組化特點為B細胞標記CD20，PAX-5，CD79a陽性；但是CD10和CD5陰性；CD43部分表達；Bcl-2部分細胞陽性。CD21，CD23和FDC陽性。CD38和CD138陰性；Cyclin D1陰性。4例標本進行了輕鏈染色，3例Kappa單獨陽性，1例Lambda單獨陽性。Ki-67陽性率5%～40%。

表1 NMZL患者的臨床特點

ECOG: electrocorticogram; IPI: international prognostic index; FLIPI: follicular lymphoma Lnternational prognostic index; HB: haemoglobin; ALB: albumin; LDH: lactate dehydrogenase; CR: complete response; PR: partial response; OS: overall survival; PFS: progression-free survival; EFS: event-free survival

2.1.2 血液學變化 （1）外周血和骨髓形態(tài)學。14例患者中13例（92.9%）就診時外周血細胞計數(shù)異常。白細胞（white blood cells，WBC）＞10.0×109/L者6例（42.9%），WBC＜4.0×109/L者4例（28.6%）。7例淋巴細胞比例＞50%，絕對值＞5.0×109/L。血紅蛋白＜120g/L者10例（71.4%），血小板＜100×109/L者6例（42.9%）。2系血細胞減少4例（28.6%），全血細胞減少2例（14.3%）。10例（71.4%）患者的骨髓中成熟淋巴細胞計數(shù)＞60%，5例（35.7%）可以見到帶有毛刺或者邊緣不整的淋巴細胞。（2）骨髓流式細胞學。10例（71.4%）患者骨髓中異常淋巴細胞的免疫表型為CD20，CD19，CD22，F(xiàn)MC7等B細胞標志陽性。其中2例患者CD23陽性，3例部分陽性。只有1例患者CD5部分陽性。5例（50%）患者異常B細胞表達單克隆輕鏈，其中Lambda陽性4例，Kappa陽性1例。3例患者部分細胞CD38陽性。而CD138，CD25，CD11c，CD103和CD123均為陰性。骨髓形態(tài)學所見的淋巴細胞百分比和免疫分型異常表型的淋巴細胞百分比具有很好的相關性（＝0.689，＝0.040）。外周血WBC、淋巴細胞百分比、淋巴細胞絕對值與免疫分型證實的異常淋巴細胞百分比的相關性分析顯示：外周血淋巴細胞百分比與骨髓異常淋巴細胞百分比正相關（＝0.811，＝0.008）。（3）骨髓細胞遺傳學和分子學檢測。10例淋巴瘤骨髓浸潤患者中，6例進行了骨髓血染色體G顯帶的檢測，2例檢測出高度復雜異常核型：1例為44-47，X，-X，+3（p27），del（6）（q21），-9，+9（q34），-10，del（12）（q24），del（14）（q24），add（17）（q25），+2mar[9]/46，xx[1]，另1例為45，X，-X，-9，-10，add（16）（q22），+2mar，inc[1]/46，XX[6]。5例患者進行了FISH檢測，3例異常：1例IgH（14q32）陽性細胞占6.5%；1例IgH（14q32）陽性細胞占22.5%，P53缺失細胞占39%；1例+12擴增陽性細胞占53%。9例患者進行了IgH重排的PCR檢測，8例（88.9%）陽性。

2.1.3 血液生化特點 14例中5例（35.7%）血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）升高。5例（35.7%）血清白蛋白減低。13例（92.8%）血清β2微球蛋白水平升高。12例患者進行了外周血免疫球蛋白定量檢測，均存在免疫球蛋白異常升高。2例檢測到多克隆免疫球蛋白升高：IgM和IgG同時升高并伴有Kappa和Lambda同時增高，但是骨髓中僅檢測到單克隆輕鏈表達的B細胞。另10例（83.3%）檢測到單克隆免疫球蛋白升高，其中IgG，IgA和IgM升高分別為4例、1例和5例。10例中Kappa單獨升高6例，Lambda單獨升高4例，與骨髓和/或病理標本中B細胞輕鏈限制性相符。

2.1.4 自身免疫現(xiàn)象 1例患者合并干燥綜合征及肺間質纖維化。11例患者進行了自身抗體篩查，≥1種自身抗體陽性8例（72.7%），其中抗核抗體陽性3例、心磷脂抗體陽性1例、類風濕因子陽性1例、胃壁細胞抗體陽性1例、甲狀腺相關自身抗體陽性3例。甲狀腺相關抗體陽性同時伴有促甲狀腺素（TSH）減低者2例，但甲狀腺素水平尚正常。Coombs試驗陽性2例，1例為人紅細胞廣譜抗體（AHG）單獨陽性，1例為AHG和人紅細胞抗體IgG同時陽性。

2.1.5 分期與預后評分 10例患者由于淋巴瘤骨髓浸潤Ann Arber分期為Ⅳ期，其余4例為Ⅲ期。國際預后指數(shù)（international prognostic index，IPI）評分高?；颊?例（7.1%）。濾泡淋巴瘤國際預后指數(shù)（follicular lymphoma international prognostic index，F(xiàn)LIPI）評分高危患者10例（71.5%）。

2.2 治療及療效

以免疫化療為初始治療10例，利妥昔單抗單藥治療1例，單純化療治療2例，干擾素治療1例。患者接受免疫化療及化療中位6（4～8）周期。完全緩解（complete response，CR）8例（57.1%），部分緩解（partial response，PR）3例（21.4%），無治療反應（no response，NR）3例（21.4%）。治療反應詳見表2。獲得治療反應的11例患者在進一步隨訪過程中疾病進展7例，其中5例患者更換了化療方案繼續(xù)聯(lián)合利妥昔單抗治療，1例應用利妥昔單抗治療，1例發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的患者進行腰穿鞘內注射治療。自患者首次就診起中位隨訪23（4～160）個月，2年總體生存（overall survival，OS）率為84.6%，2年無疾病進展生存（progression-free survival，PES）率為71.4%，預期的中位總體生存時間90個月（95%可信區(qū)間為0～202.4個月），預期的中位PFS時間為39個月（95%可信區(qū)間為14.5～63.5個月），見圖1。尚未發(fā)現(xiàn)年齡＞60歲、ECOG≥2、B癥狀、Ann Arbor分期、骨髓浸潤、血紅蛋白＜12g/dL、LDH升高、IPI、FLIPI等因素對治療反應和2年生存率有顯著影響。

3 討 論

NMZL是少見的淋巴瘤類型，原發(fā)于淋巴結，曾被稱為單核細胞樣B細胞淋巴瘤[11]。推測腫瘤的起源是淋巴結的單核細胞樣B細胞或邊緣區(qū)B細胞[14]。但是，單核細胞樣B細胞同樣存在于黏膜相關淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）型結外邊緣區(qū)淋巴瘤[15,16]。二者的淋巴結病變在組織學上沒有顯著差別，基因表達譜也十分相似[17]。主要鑒別點在于NMZL不存在骨髓和外周血以外的結外病變。目前認為NMZL具有的兩種病理類型“MALT型”和“脾型”?！癕ALT型”具有單核細胞樣B細胞聚集在濾泡旁、血管旁、以及竇周分布的特點，保留了生發(fā)中心和套區(qū)；IgD陰性?！捌⑿汀北憩F(xiàn)為邊緣區(qū)細胞圍繞浸潤反應性生發(fā)中心，使套區(qū)變??；IgD陽性。實際上，44%～60%的“MALT型”患者在隨訪過程中可以發(fā)現(xiàn)結外病變。對于這部分病例究竟是NMZL還是結外邊緣區(qū)淋巴瘤一直存在爭論?！捌⑿汀陛^為罕見，隨訪中始終不會有脾臟累及[18]。由于不同病理亞型的患者在長期生存上并無明顯差異，因此絕大多數(shù)NMZL的臨床研究并不涉及病理亞型。為明確說明NMZL患者的臨床特點，本研究嚴格除外了伴有骨髓和外周血以外的結外病變和脾臟腫大的病例。

表2 患者治療反應

CR: complete remission; PR: partial remission; NR: no response

圖1 NMZL患者總體生存和無疾病進展生存

Figure 1 Overall survival and progression-free survival of NMZL patientsOS: overall survival; PFS: progression-free survival

本研究資料與以往的研究報告有很多相似之處，病例分析結果有助于說明NMZL的臨床特點[2?9]：NMZL患者的中位年齡為50.5～64歲；多數(shù)患者疾病處于Ⅲ/Ⅳ期。以往的報告顯示骨髓累及率可以達到61.9%；而外周血受到影響并不多見。而本組資料的骨髓侵犯率為71.4%，外周血細胞計數(shù)異常高達92.9%。外周血淋巴細胞百分比與骨髓中異常淋巴細胞比例正相關。骨髓與外周血高累及率可能與本組資料來自首診血液科的患者有關。但是，這一結果也說明血細胞計數(shù)異?？梢允洽?Ⅳ期NMZL患者常見的臨床表現(xiàn)，對血細胞計數(shù)異?；颊叩脑\療過程中還需重視NMZL的鑒別。初診時外周血淋巴細胞的異常升高可以在一定程度上提示NMZL的骨髓累及。

另外，NMZL除外了脾大、脾功能亢進的影響，本組資料發(fā)現(xiàn)的血細胞計數(shù)異常發(fā)生率高于骨髓侵犯率的現(xiàn)象，提示免疫因素可能是NMZL導致血象異常的主要原因。進一步的數(shù)據(jù)驗證了這一假設：除1例患者合并自身免疫性疾病以外，自身抗體的檢出率高達72.7%，高于此前我們報道的伴血象異常的脾邊緣區(qū)淋巴瘤患者66.7%的結果[19]。免疫球蛋白升高的檢出率達到100%，也說明NMZL的異常B細胞具有很高的分泌活性。

淋巴瘤的臨床特點與預后相關。IPI和FLIPI都是應用患者臨床特點建立的淋巴瘤患者預后評估體系。以往的研究發(fā)現(xiàn)NMZL患者提示預后不良的臨床特點包括年齡＞60歲、ECOG≥2、B癥狀、Ⅲ/Ⅳ期疾病、骨髓浸潤、HB＜12g/dL、LDH升高[2?9]。對侵襲性淋巴瘤具有良好預后作用的IPI評分并不適用于NMZL[4,9]。而FLIPI是NMZL患者長期生存、PFS/無事件生存（event-free survival，EFS）的重要預后參數(shù)[4,5,20]。盡管我們的資料并未找到影響生存的預后因素，但是隨著病例數(shù)的增多和隨訪時間的延長，進一步生存與預后分析可能可以帶來新的發(fā)現(xiàn)。

NMZL沒有特異性的細胞遺傳學和分子學異常，可以存在+3，+7，+12，+18以及1q21或1p34相關的易位等[21?25]。本研究中資料顯示高度復雜的染色體異常并不少見，其中1例患者發(fā)生疾病轉化成為大細胞淋巴瘤，自體移植后中樞神經(jīng)系統(tǒng)復發(fā)。另1例免疫化療后NR死亡。由于例數(shù)少，對于高度復雜染色體異常的臨床意義還有待進一步研究。NMZL的分子學特點還包括IGHV3-4應用的傾向性。未突變率在1/7-1/4[26?30]。臨床研究報告Cyclin E+，Survivin-，Ki67+和IRF4+都是NMZL預后不良的分子學特點[28,31]。

由于缺乏前瞻性的大宗研究指導，NCCN（National Comprehensive Cancer Network）和ESMO（European Society for Medical Oncology）都推薦NMZL參照FL進行治療。一線推薦方案是免疫化療和利妥昔單抗維持治療。Berger等[7]研究顯示蒽環(huán)類藥物的應用可以提高NMZL患者的CR率，Oh等[5]發(fā)現(xiàn)含蒽環(huán)類藥物的方案可以提高PFS，但是都未發(fā)現(xiàn)對OS的影響。盡管苯達莫斯汀列入FL的治療推薦，但是治療NMZL的數(shù)據(jù)仍十分有限。臨床試驗正在驗證利妥昔單抗維持治療NMZL的療效。盡管都屬于惰性淋巴瘤，NMZL是獨立的疾病，不僅在生物學和臨床特點上與FL不同，全基因譜和miRNA譜研究顯示NMZL與FL也存在很大差別，有針對性的治療也是所有NMZL研究所關注的內容。

以往報道NMZL患者的5年中位OS為55%～85%，而PFS/EFS只有28.0%～47.2%[2?9]。本研究病例中位隨訪時間為23個月，2年的OS和PFS分別為84.6%和71.4%。由于是少見淋巴瘤，還有待進一步增加病例數(shù)和增加隨訪時間來更好地說明NMZL的臨床特點和生存情況。

綜上所述，本研究結果提示，Ⅲ/Ⅳ期NMZL患者血細胞計數(shù)異常、骨髓侵犯、免疫異常多見，外周血淋巴細胞異常增多的患者可能存在NMZL骨髓浸潤。

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（編輯: 王雪萍）

Clinical characteristics of nodal marginal zone lymphoma

YANG Shen-Miao1, JIANG Qian1*, JIANG Bin1, CHEN Ding-Bao2, WANG Jing1, JIANG Hao1, LU Jin1, LU Xi-Jing1, BAO Li1, SHI Hong-Xia1, LIU Yan-Rong1, HUANG Xiao-Jun1

(1Institute of Hematology,2Department of Pathology, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China)

To investigate the clinical characteristics of nodal marginal zone lymphoma (NMZL).Data of 14 NMZL patients diagnosed by lymph nodes histological examination were retrospectively analyzed.Among the 14 patients, 13(92.9%) had abnormal complete blood counts(CBC). Leukocytosis [white blood cells(WBC)≥10.0×109/L] was observed in 6 patients (42.9%); leukocytopenia (WBC＜4.0×109/L) in 4 patients(28.6%); absolute lymphocyte counts＞5.0×109/L in 7 patients (50%); hemoglobin concentration＜120g/L in 10 patients(71.4%), thrombocytopenia(platelet＜100×109/L) in 6 patients(42.9%); cytopenia in more than 2 lineages in 4 patients (28.6%); pancytopenia in 2 cases(14.3%). Ten patients(71.4%) had bone marrow involvement. Among them, monoclonal B cells with a light chain restriction was found in 5 patients (50%). Percentage of lymphocytes in peripheral blood correlated positively with percentage of NMZL cells in bone marrow（＝0.811，＝0.008）. Hyperimmunoglobulinemia was found in all patients (12/12, 100%). Among them, serum monoclonal paraprotein was found in 10 patients(10/12, 83.3%). At least one auto-antibody positivity was found in 8 out of 11 patients (72.7%). All of 14 patients had Ann Arbor stage Ⅲ or Ⅳ. Immunochemotherapy was administered in 10 patients. Rituximab was given as a single agent to 1 patient. Chemotherapy was given to 2 patients, and interferon alpha was given to 1 patient. Complete response was achieved in 8 patients (57.1%), and partial response in 3 patients (21.4%). Median duration of follow-up was 23 months. Accumulated 2-year overall survival (OS) rate and 2-year progression-free survival (PFS) rate were 84.6% and 71.4%, respectively. Estimated median OS and PFS were 90 and 39 months, respectively.NMZL patients at stage Ⅲ/Ⅳ have high a incidence of CBC abnormality, bone marrow involvement and autoimmunologic abnormality. Peripheral blood lymphocytosis might indicate NMZL bone marrow involvement.

lymphoma; bone marrow examination; autoimmunologic

(81200359)(2118000509).

R733.41

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00144

2013?07?04;

2013?08?05

國家自然科學基金青年項目（81200359）; 北京大學人民醫(yī)院研究與發(fā)展基金（2118000509）

江 倩, Tel: 010-88326857, E-mail: jiangqian@medmail.com.cn