卒中后就診意向及就診延遲行為影響因素的質(zhì)性研究

何紅麗，范 真，郭曉萱，王培席

腦卒中具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高和致殘率高的特點(diǎn)[1]。有報(bào)道顯示，目前我國腦卒中發(fā)病率為180/10萬，死亡率為(60～120)/10萬，在存活的腦卒中患者中約75%存在不同程度的功能障礙和勞動能力喪失，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。最新研究表明，急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行溶栓治療可以降低發(fā)生不良結(jié)局的危險(xiǎn)性[3]。但臨床上僅有少數(shù)患者能夠在有效治療時(shí)間內(nèi)到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行治療，而影響腦卒中患者就診延遲的因素也是復(fù)雜多樣的。一般認(rèn)為有腦卒中史、患腦卒中風(fēng)險(xiǎn)大、腦卒中相關(guān)知識掌握水平高的患者就診意向較強(qiáng)，就診時(shí)間較早。但有研究顯示，患腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)性越高其就診延遲行為意向越大，可能是因?yàn)檫@些患者長期以來對身體的不適感覺很麻痹，對身體不適的靈敏度低于很少出現(xiàn)不適者[4]。也有文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)腦卒中患者就診延遲與腦卒中相關(guān)知識了解水平的關(guān)系[5-7]。因此，對于影響腦卒中患者發(fā)病后就診意向和就診延遲行為的因素尚未明確。本研究采用質(zhì)性研究[8]和框架分析法[9]對其影響因素進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2012年7—12月采用目的抽樣法選擇開封市某三級甲等醫(yī)院住院的缺血性腦卒中患者(就診時(shí)間<72 h)進(jìn)行訪談，對于不能用語音表述的患者通過對其身邊人進(jìn)行訪談了解相關(guān)情況?；颊呱磉吶耸侵富颊甙l(fā)病時(shí)見證患者發(fā)病及就診過程或?qū)颊邚陌l(fā)病到就診這一過程了解最多的人。研究者對患者或其身邊人進(jìn)行面對面的半結(jié)構(gòu)式個(gè)體化訪談，直到資料達(dá)到飽和。

1.2 研究方法 采用定性研究中的個(gè)體化深入訪談法收集訪談資料，并記錄。在正式訪談前，告知患者的研究目的及研究方法，取得患者同意后開始訪談。訪談內(nèi)容由開放式問題組成：(1)您感覺身體不適的時(shí)間？有哪些不適？當(dāng)時(shí)是否意識到患了腦卒中？(2)當(dāng)時(shí)感覺自己身體還可以嗎？是否需要救治？自己可以尋求救治還是需要求助他人才可以得到救治？(3)當(dāng)時(shí)的決定：是“等等看”還是“尋求醫(yī)療救治”？如果決定尋求醫(yī)療救治，是怎么救治的？訪談時(shí)間持續(xù)10～40 min，平均30 min。就診時(shí)間是指從發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間，就診時(shí)間>6 h為就診延遲。采用內(nèi)容分析法[8]和框架分析法[9]對資料進(jìn)行整理和分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共有20例患者納入研究，年齡20～78歲；其中男12例，女8例；居住地為城市11例，農(nóng)村9例；5例既往有腦卒中史，8例有腦卒中家族史，16例出現(xiàn)就診延遲。在訪談收集資料的過程中3例患者有語言障礙(S1、S5和S7)，由其身邊人代述(S1的妻子、S5的哥哥和S7的女兒)。腦卒中患者的一般資料見表1。

表1 20例腦卒中患者的一般資料Table 1 General information of 20 cases with stroke

2.2 影響腦卒中患者就診意向及就診延遲的因素 發(fā)生腦卒中后及時(shí)到附近有條件的醫(yī)院救治是達(dá)到最好救治效果和功能康復(fù)的關(guān)鍵。對腦卒中基本常識的了解、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平、擔(dān)心預(yù)后效果、經(jīng)濟(jì)因素及身邊人的影響是腦卒中患者就診意向及就診延遲的影響因素(見圖1)。

圖1 腦卒中患者就診延遲的影響因素Figure 1 Influence factors of delay treatment of stroke patients

2.2.1 缺乏腦卒中基本常識

2.2.1.1 不能識別早期癥狀 本組有2例患者當(dāng)時(shí)意識到可能是患了腦卒中，1例是患者的妻子意識到的；其余18例患者當(dāng)時(shí)均未意識到患了腦卒中，如“干農(nóng)活回來，感覺手腳不是太靈活，中午吃飯拿筷子的時(shí)候感覺手有點(diǎn)兒不聽使喚了，當(dāng)時(shí)想著是不是這些天干農(nóng)活累的，休息休息可能會好些吧”(S4)；“早上起來感覺頭暈頭痛，好像是感冒了吧”(S2)；“那天下午1：00的時(shí)候在澡堂洗澡，突然感覺肢體無力，就趕緊洗完回家，當(dāng)時(shí)感覺是不是洗澡洗得身體疲倦了，休息休息估計(jì)會好的。但是我9個(gè)月前也發(fā)生過一次，這次我真沒有想到會這樣”(S12)。

2.2.1.2 對腦卒中早期治療知識不了解 本組有8例患者感覺當(dāng)時(shí)需要治療但是可能由于對腦卒中治療的急迫性不夠了解，感覺不嚴(yán)重就抱著“等等看”的態(tài)度。如“晚上吃過晚飯后與我愛人在外面散步，他當(dāng)時(shí)突然肢體不靈活，我當(dāng)時(shí)懷疑他得了腦血管病，但是他要求晚上休息休息，等到明天早上起來看看要是還不行的話再去醫(yī)院”(S1的妻子)；“那天上午11:00的時(shí)候感覺頭暈，身上沒有勁兒，本來想打電話讓兒子帶我去醫(yī)院，可是想著今天農(nóng)歷初一，初一、十五看病不好(當(dāng)?shù)亓?xí)俗)，第2天是星期天就想著醫(yī)生可能不上班，結(jié)果到第3天上午才來醫(yī)院”(S8)。

2.2.1.3 疾病嚴(yán)重程度的影響 如“10個(gè)月前我發(fā)生過1次類似的情況，后來痊愈了。那天上午9:00我突然感覺我右側(cè)肢體無力，但不太嚴(yán)重，可是第2天早上起來仍不見輕，我兒媳婦就送我到醫(yī)院了”(S13)；“早上起來感覺渾身沒有勁兒、頭暈、胳膊腿兒不太靈活，當(dāng)時(shí)感覺不是太嚴(yán)重就想著等等看吧”(S16)；“早上8:00去上班的時(shí)候感覺頭暈，沒有勁兒，當(dāng)時(shí)感覺不嚴(yán)重就想著等等看吧，結(jié)果等了2天還不見緩解，就到醫(yī)院了”(S17)；“那天晚上10:00我下課后去廁所時(shí)，突然感覺頭暈，胳膊怎么也用不上勁兒了，同學(xué)把我攙回到宿舍，我當(dāng)時(shí)想我年紀(jì)輕輕的，不會是得什么絕癥了吧，趕緊去醫(yī)院吧，后來同學(xué)就送我到醫(yī)院了”(S15)。

2.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平 受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平的限制，有時(shí)候即使患者在第一時(shí)間去尋求救治，但因誤診或缺乏有效治療等導(dǎo)致治療無效的同時(shí)也錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。

2.2.2.1 受基層醫(yī)療水平的限制 問：“那時(shí)候你是怎么尋求救治的？講述一下過程。”答：“可能由于我13年前發(fā)過一次病吧，這次發(fā)病那天10:00的時(shí)候感覺肢體麻木，當(dāng)時(shí)老伴就陪我到醫(yī)院的門診，結(jié)果門診給我開了點(diǎn)兒藥我就回家了，但是服藥后第2天仍不見輕，就住院了”(S20)。“一開始的時(shí)候說話不清、流口水，就立刻到我們村診所里去治療，但是在那兒治療了2天沒有一點(diǎn)兒效果就來住院了”(S19)?！跋挛缥辶c(diǎn)的時(shí)候突然頭暈，當(dāng)時(shí)暈倒在地，身邊沒人。后來讓我鄰居幫忙把村醫(yī)院的醫(yī)生叫來，治了2天沒有效果，后來就來你們醫(yī)院治了”(S3)?！爱?dāng)時(shí)在我們村診所治療了1天沒有效果就到這兒治療了”(S16)?！霸绯?:00多起來上廁所突然感覺肢體麻木，都快起不來了，老伴把我扶起來。直到早晨起來，兒子看我嘴歪了，就帶我到縣醫(yī)院治療，在那兒治療了3 h效果不明顯，就把我送到你們醫(yī)院了”。

2.2.2.2 誤診 “在我們那兒縣醫(yī)院治療的時(shí)候是按感冒治的，治療后沒有效果才來這兒治療”(S2)?！霸缟掀饋淼臅r(shí)候頭暈走路不穩(wěn)，就到醫(yī)院門診輸液，當(dāng)時(shí)以為是心臟病引起的頭暈，輸了2天液沒有效果才住院的”(S6)。

2.2.3 擔(dān)心預(yù)后效果 對預(yù)后的擔(dān)心也會降低患者就診意向，增加患者就診延遲的可能性?！八衔缭诮ㄖさ馗苫顣r(shí)突然頭暈、右側(cè)的肢體不能活動，回家休息到下午還是不能動(影響去工地干活了)，由于他是單身獨(dú)居所以到下午的時(shí)候他才給我說。我當(dāng)時(shí)就要送他去醫(yī)院治療，他說怕是治不好了不愿意去”(S5的哥哥)。

2.2.4 經(jīng)濟(jì)因素 盡管大部分患者參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但是由于不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型報(bào)銷比例的差異，部分患者發(fā)生腦卒中后由于對醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)心以及受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序的影響而延遲就診。如“他說萬一去醫(yī)院治不好，那么多錢不就白花了，堅(jiān)決不去醫(yī)院。后來在我的強(qiáng)烈要求和勸說下，下午才去醫(yī)院”(S5的哥哥)；“下午5:00多在院子里鄰居發(fā)現(xiàn)我的嘴歪了，后來自己也感覺到了，當(dāng)時(shí)想著生病了又要花錢，給孩子們帶來負(fù)擔(dān)，就沒有給孩子們說。第2天我女兒發(fā)現(xiàn)了才把我送到醫(yī)院的”(S18)；“當(dāng)時(shí)我爸爸在北京打工，那天他早上起來說話不清，他給我打電話我就感覺到了，立刻打120到醫(yī)院治療。由于我們是異地醫(yī)療保險(xiǎn)，在北京報(bào)銷不了，所以那天下午就開車從北京回來來你們醫(yī)院了”(S7的女兒)。

2.2.5 身邊人的影響 發(fā)生腦卒中后身邊人的反應(yīng)及行為對腦卒中患者就診意向及是否延遲就診具有重要的影響。如“我那天上午來醫(yī)院門診體檢抽血時(shí)突然說話不清了，當(dāng)時(shí)老伴兒在我身邊，醫(yī)生建議我們立即到神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行治療，所以當(dāng)時(shí)就去了”(S9)；“那天上午10:00多的時(shí)候感覺頭暈頭痛就給兒子打電話，兒子10:30趕回來就送我去醫(yī)院了”(S11)；“退休后我一個(gè)人住，那天上午9:00多感覺渾身無力，半側(cè)胳膊都抬不起來了，由于我30年前患過一次，當(dāng)時(shí)我感覺不太好就給我給女兒打電話，女兒接到電話后感覺我可能是中風(fēng)了，開車趕過來送我到醫(yī)院了”(S14)。

3 討論

3.1 患者及患者身邊人腦卒中知識的缺乏從源頭上影響著患者的就診意向和就診延遲行為的發(fā)生，并貫穿患者從發(fā)病到?jīng)Q定就醫(yī)的整個(gè)過程。國外研究表明在腦卒中患者就診延遲的諸多影響因素中[10-12]，缺乏腦卒中相關(guān)癥狀的基本知識和快速有效的應(yīng)對知識是最重要的影響因素[13-15]，尤其是對腦卒中早期癥狀的識別和對早期溶栓治療知識的了解，國內(nèi)也有類似報(bào)道[16-18]。對腦卒中早期癥狀的識別有利于使患者及早意識到自己患了腦卒中，對腦卒中早期治療知識尤其是對溶栓治療時(shí)間窗的了解有利于增加患者的急迫感，增強(qiáng)患者就診意向。

3.2 疾病的嚴(yán)重程度是激發(fā)患者決定尋求救治的重要動力，在某種程度上起決定作用。相關(guān)研究通過使用評價(jià)神經(jīng)功能損傷程度評分(NIHSS評分)來評估疾病的嚴(yán)重程度，認(rèn)為NIHSS評分越高(即病情越嚴(yán)重)，患者就診時(shí)間越短，就診延遲率越低[19-20],而且在發(fā)病前24 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療更有利于后期的恢復(fù)[21]。本研究有5例患者主要是因?yàn)楫?dāng)時(shí)感覺不嚴(yán)重就采取“等等看”的措施而錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間，也有部分患者雖然沒有意識到患了腦卒中，但由于當(dāng)時(shí)病情比較嚴(yán)重，超過了身體的承受能力，直接激發(fā)了患者尋求救治的行為反應(yīng)。

3.3 對醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)心以及其他經(jīng)濟(jì)因素的影響也是患者就診延遲的原因之一。這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[22]，可能與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低及不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)類型報(bào)銷比例的不同及受地域限制造成異地醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)的繁瑣等也會間接降低患者就診意向，導(dǎo)致就診延遲。

3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平是影響腦卒中患者就診延遲的間接因素。基層醫(yī)療水平低造成的誤診和無效治療對患者就診時(shí)間的延誤是腦卒中患者就診延遲的促發(fā)因素。腦卒中易復(fù)發(fā)和治療復(fù)雜的特點(diǎn)會造成患者對治療效果的擔(dān)心和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任；此外，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均等導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平較低，這增加了患者的不信任感。有報(bào)道顯示，受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平的限制，容易出現(xiàn)對腦卒中患者誤診的現(xiàn)象[23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)，即使患者發(fā)病后及時(shí)尋求醫(yī)療救治，但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平的限制而導(dǎo)致的誤診、誤治等造成的無效治療也會使患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。

4 小結(jié)

對于具有突發(fā)性特征的腦卒中，患者從發(fā)病到做出就診決定應(yīng)該是一個(gè)迅速反應(yīng)的過程，但整個(gè)過程受諸多因素的影響。對腦卒中早期癥狀等基本知識和應(yīng)對知識的掌握影響著從發(fā)病到就診的整個(gè)過程，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平不僅影響著患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度還影響著患者的就診時(shí)間和就診延遲的發(fā)生。因此，應(yīng)該有針對性地制定降低就診延遲的策略：(1)普及腦卒中的基礎(chǔ)知識和應(yīng)對防治知識仍是重點(diǎn)工作。研究表明，開展卒中的篩查、腦卒中相關(guān)知識培訓(xùn)和急救培訓(xùn)等是提高腦卒中知識水平的有效途徑[25-26]。(2)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平。發(fā)生腦卒中后應(yīng)迅速到附近有條件的醫(yī)院進(jìn)行治療，但目前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療很難滿足腦卒中的治療條件，即使患者發(fā)病后立刻尋求救治也不一定能得到有效救治。因此，需要通過完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備和提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平來提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，確保給患者提供切實(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)。(3)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算。(4)提高腦卒中患者的家庭關(guān)懷和社會支持。通過質(zhì)性研究能夠深入挖掘患者就診延遲的深層次原因，在通過訪談收集資料的過程中，不僅從患者自身獲取信息，還可滲透到患者身邊人尤其是見證患者從發(fā)病到就診整個(gè)過程的見證者，彌補(bǔ)了單純的量性研究的欠缺，為透析腦卒中患者就診延遲的影響因素提供了充分的資料和信息，也為臨床有效地制定腦卒中患者就診延遲的應(yīng)對策略提供理論依據(jù)。

本文鏈接：

質(zhì)性研究又稱為定性研究，是對某種現(xiàn)象在特定情景下的特征、方式、涵義進(jìn)行觀察、記錄、分析、解釋的過程。以研究對象本人為研究工具，在自然情景下采用多種資料收集方法對社會現(xiàn)象進(jìn)行整體性研究，使用歸納法來分析資料，通過與研究對象的實(shí)際互動來理解他們的行為。本研究基于缺血性腦卒中早期溶栓治療對溶栓時(shí)間的嚴(yán)格要求，而臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)就診延遲錯(cuò)過了最佳溶栓時(shí)間這一背景，通過質(zhì)性研究通俗地解釋可能造成多數(shù)患者就診延遲的影響因素，為促進(jìn)腦卒中后及早就診提供依據(jù)和指導(dǎo)。

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