上海市家庭醫(yī)生溝通行為現(xiàn)狀調查與分析

徐 婷，鮑 勇

家庭醫(yī)生制度于2011年在上海開始試點并取得了一定成效。然而，研究小組通過調查發(fā)現(xiàn)許多上海市民對家庭醫(yī)生普遍存在不信任的問題，這是影響上海市民家庭醫(yī)生簽約率的主要因素之一[1]。不信任的原因主要有兩個方面，一是對家庭醫(yī)生的專業(yè)技術能力存在疑問，另一方面則是因為家庭醫(yī)生與患者的溝通問題導致的[2]。目前，家庭醫(yī)生的專業(yè)技能培養(yǎng)方面已經(jīng)得到了各級主管部門的重視，并進行了系統(tǒng)的培訓規(guī)劃，而溝通技能的培養(yǎng)則沒有引起足夠的重視。本研究通過問卷調查與個人訪談方式獲得上海家庭醫(yī)生與患者的溝通狀況的相關資料，采用定量和定性相結合的方法分析家庭醫(yī)生溝通行為中存在的問題，并提出改進辦法。

1 對象與方法

1.1 調查對象 (1)問卷調查對象：采用分層隨機抽樣的方法，按照經(jīng)濟發(fā)展狀況在上海市市區(qū)、郊區(qū)和城鄉(xiāng)結合部選取徐匯區(qū)、閔行區(qū)、金山區(qū)3個代表性行政區(qū)，由各區(qū)衛(wèi)生局負責人介紹安排，分別選取徐匯區(qū)5家、閔行區(qū)6家、金山區(qū)5家共16家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，共有醫(yī)生1 533名。再從各社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人處獲得醫(yī)生資料和人數(shù)，研究小組綜合整理資料，剔除因正在外出學習、正在休假、病(事)假等個人原因不能參加本次調研的醫(yī)生131人，剔除不愿意參加本次調研的醫(yī)生56人，剩余1 346人；再將剩余的1 346名醫(yī)生資料編號由2名研究人員錄入計算機，根據(jù)研究樣本設計按編號隨機抽取1 300名醫(yī)生為問卷調查對象。(2)個人訪談對象：由各社區(qū)衛(wèi)生服務中心介紹安排本中心門診量排名前1～3名的家庭醫(yī)生共18人，進行個人訪談。這樣選擇的主要原因是具體了解醫(yī)患溝通中存在問題的原因和便于下一步研究中對患者的取樣。

1.2 調查方法 (1)問卷調查：通過文獻回顧法和專家小組討論法對目前國內外的相關研究進行分析和總結，編制符合我國國情的家庭醫(yī)生溝通行為調查問卷。問卷主要根據(jù)23項的美國內科醫(yī)學委員會人類行為調查問卷[3]和18項影響醫(yī)生人際行為的測試[4]，運用Delphi專家討論法，結合調查要求和我國醫(yī)療特點而設計，并進行了信效度檢驗。調查問卷共分為兩個部分，第一部分是調查對象的人口統(tǒng)計學特征，包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限和溝通需求，這部分數(shù)據(jù)由醫(yī)生本人提供。第二部分是醫(yī)生的溝通行為特征，包括問診過程中的基本禮儀、對患者的尊重、醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)3個維度共10個方面的問題，采用五刻度Likert量表形式，分為“完成非常好”、“完成較好”、“完成一般”、“完成不好”及“完成非常不好”，分別賦值5、4、3、2、1分，以“完成非常好”和“完成較好”為溝通行為優(yōu)良。這部分數(shù)據(jù)由研究人員按該溝通行為醫(yī)生的完成效果進行評分。于2011年9—10月在上海市上述16家社區(qū)衛(wèi)生服務中心對1 300名家庭醫(yī)生進行問卷調查，回收有效問卷1 268份，有效回收率為97.5%。(2)個人訪談：對18名家庭醫(yī)生進行個人訪談。訪談內容包括3個方面，一是溝通過程中主要存在的問題，二是產(chǎn)生這些問題的主要原因，三是醫(yī)生認為可以改善的途徑。訪談內容以書面文字的方式進行記錄，主要用于：①與大樣本調查數(shù)據(jù)進行比對；②作為定量研究的參考；③作為研究小組下一步研究患者信任與醫(yī)生溝通行為間關系的參考。

1.3 統(tǒng)計學方法 研究人員每天調查完畢及時進行問卷的自檢與復檢工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，保證問卷的質量。問卷結果采用EpiData 3.1數(shù)據(jù)處理軟件錄入并建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析、單因素分析和Logistic分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 家庭醫(yī)生的人口統(tǒng)計學特征 本研究的調查區(qū)域涵蓋了上海的市區(qū)、郊區(qū)和城鄉(xiāng)結合部，閔行、徐匯、金山3個區(qū)的樣本量分別占50.3%、33.2%、16.5%，能夠較好地反映上海市家庭醫(yī)生的整體狀況。1 268名家庭醫(yī)生中，女性比例大，年齡段主要集中在21～40歲，學歷以大學本科為主，職稱以初級和中級職稱為主，工作年限以10年以上為主。在溝通需求方面，有1 246人(98.3%)有溝通需求。不同地區(qū)、年齡、職稱的家庭醫(yī)生的溝通需求率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同性別、學歷、工作年限的家庭醫(yī)生的溝通需求率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 家庭醫(yī)生的溝通行為 家庭醫(yī)生10項溝通行為的總體評分為(3.9±0.4)分。得分最高的一項是“檢查過程中溫和有禮”，為(4.9±0.1)分；得分最低的一項是“讓患者感到舒適與關懷”，為(3.1±0.8)分；完成得較好的項目(得分≥4.0分)包括“檢查過程中溫和有禮”、“讓患者完整訴說病情”、“尊重患者意見和感受”、“探討患者關心的問題”；完成得不好的項目(得分≤3.3分)包括“與患者有目光交流”和“讓患者感到舒適與關懷”?！白尰颊咄暾V說病情”、“檢查過程中溫和有禮”、“探討患者關心的問題”、“尊重患者意見和感受”、“誠實坦白”、“在必要時讓?？漆t(yī)生加入溝通”的優(yōu)良率均達到70%以上，但“與患者有目光交流”、“讓患者感到舒適與關懷”、“患者需要時提供相應幫助”的優(yōu)良率比較低。見表2。

通過對18名家庭醫(yī)生的訪談了解到產(chǎn)生這樣情況的原因是大多數(shù)醫(yī)生認為：(1)在患者的就診過程中對患者彬彬有禮是重要的，因此他們通常會在檢查過程中保持溫和有禮。(2)醫(yī)生工作的忙碌和患者的多樣性決定醫(yī)生沒有“義務”讓患者感到舒適和關懷。(3)在實際操作中，有些項目由于患者較多而沒有充足的時間較好地完成，如“熱情問候”、“與患者有目光交流”、“在必要時邀請?？漆t(yī)生加入溝通”及“當患者需要時提供相應幫助”。

通過對18名家庭醫(yī)生的訪談了解到他們認為可以改善的途徑有：(1)開展定期培訓，讓醫(yī)生充分了解每個溝通項目的重要性和改善溝通行為為診療過程帶來的優(yōu)勢。(2)請溝通技巧較高的醫(yī)生或老師進行示范，探討如何營造良好的溝通氛圍。(3)通過培訓，學習溝通技巧，并有機會進行練習。

表2 家庭醫(yī)生溝通行為情況

表1 上海市家庭醫(yī)生人口統(tǒng)計學特征及溝通需求情況〔n(%)〕

Table1 Demographic characteristics and communication requirements of family doctors in Shanghai

人口統(tǒng)計學特征溝通需求需求率 χ2值 P值區(qū)域7.8280.020 閔行區(qū)638(50.3)632(99.1) 徐匯區(qū)421(33.2)413(98.1) 金山區(qū)209(16.5)201(96.2)性別6.3940.511 男340(26.8)327(96.2) 女928(73.2)919(99.0)年齡(歲)14.1590.003 21～30407(32.1)405(99.5) 31～40507(40.0)501(98.8) 41～50210(16.6)201(95.7) 51～60144(11.3)139(96.5)學歷3.5830.310 高中及以下287(22.6)279(97.2) 大學本科963(76.0)949(98.5) 碩士研究生及以上18 (1.4)18(100.0)職稱24.2790.000 無28 (2.2)26(92.9) 見習期20 (1.6)20(100.0) 初級580(45.7)576(99.3) 中級582(45.9)571(98.1) 高級58 (4.6)53(91.4)工作年限(年)0.0900.993 <27 (0.6)7(100.0) 2～188(14.8)185(98.4) 5～10350(27.6)345(98.6) >10723(57.0)709(98.1)合計1268(100.0)1246(98.3)

2.3 家庭醫(yī)生溝通行為的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 將家庭醫(yī)生的總體溝通能力作為因變量，3個維度共10個因素作為自變量，進行單因素分析。問卷中10個變量對家庭醫(yī)生溝通能力的影響均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3.2 Logistic回歸分析 在單因素分析的基礎上，將具有統(tǒng)計學意義的影響因素繼續(xù)進行非條件二項Logistic回歸分析，篩選出“探討患者關心的問題”、“尊重患者的意見和感受”、“讓患者感到舒適與關懷”、“誠實坦白”4個有統(tǒng)計學意義的變量(P<0.05，見表4)。

3 討論

上海市衛(wèi)生局官方網(wǎng)站于2012年8月公布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前全市注冊的全科醫(yī)師共4 229名，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師約有52 100名[5]，經(jīng)過嚴格規(guī)范的全科醫(yī)學知識和技能培訓、取得全科醫(yī)生資質的醫(yī)師所占比例仍然較小，仍然需要大量地培養(yǎng)全科(家庭)醫(yī)生。通過本次對現(xiàn)有家庭醫(yī)生溝通技能的調查發(fā)現(xiàn)，溝通技巧培訓的需求非常明顯。醫(yī)學對象是有思想感情的完整個體，全人、完整、持續(xù)是生命倫理對醫(yī)療服務的基本要求[6]。溝通技能已被納入全球本科醫(yī)學教育7項標準之一，缺少共鳴(同情)被看做與技能掌握不夠一樣，是無能力表現(xiàn)[7]。我國目前的全科(家庭)醫(yī)生教育模式中通常體現(xiàn)為較重視專業(yè)醫(yī)學醫(yī)療技能培養(yǎng)，而忽視人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，“重病輕人”、“重醫(yī)輕防”思想在相當程度還較普遍。家庭醫(yī)生與患者的溝通是醫(yī)患關系的重要組成部分，貫穿于整個醫(yī)療活動，是提高廣大市民對家庭醫(yī)生制度信任度的一項重要保障[8]。良好有效的溝通是化解矛盾、減少沖突、融洽關系的重要途徑。據(jù)此本研究提出以下幾點進行探討。

3.1 加強家庭(全科)醫(yī)生溝通技能的培訓 通過調查發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生對溝通技巧培訓的需求很大，總體需求率為98.3%；初級職稱和見習醫(yī)生的需求率分別達到了99.3%和100.0%。這說明在上海市目前的家庭醫(yī)生培養(yǎng)內容中，非常欠缺溝通技巧的培養(yǎng)。國內大部分院校未開設專門的醫(yī)患溝通課程，技能培養(yǎng)更少[6]。剛進入臨床的實習/見習家庭醫(yī)生，對溝通知識和技能的掌握非常有限，面對社區(qū)衛(wèi)生服務中心多樣的患者，顯得備感困惑、無所適從、容易引起醫(yī)患糾紛和矛盾，進而產(chǎn)生醫(yī)患間的不信任[9]。同時，還可以看到工作較長時間的家庭醫(yī)生，也有溝通技能培養(yǎng)的需求。

表3 影響家庭醫(yī)生溝通行為的單因素分析

Table3 The single factor analysis of influencing family doctor communication behavior

χ2值P值熱情問候14.5810.007讓患者完整訴說病情19.8180.003與患者有目光交流19.4010.009檢查過程中溫和有禮23.9520.004探討患者關心的問題121.1630.000尊重患者的意見和感受143.1450.000讓患者感到舒適與關懷120.0070.005誠實坦白20.5420.000在必要時讓?？漆t(yī)生加入溝通22.0670.037當患者需要時提供幫助38.2840.000

表4 影響家庭醫(yī)生溝通行為的因素Logistic回歸分析

Table4 The logistic regression analysis of influencing factors for family doctor communication behavior

bSEWaldχ2值P值OR值95%CI探討患者關心的問題0.6150.2824.2570.0291.648(1.069,2.427)尊重患者的意見和感受0.5730.2424.3780.0351.661(1.033,2.533)讓患者感到舒適與關懷0.9420.26710.5280.0002.323(1.363,3.855)誠實坦白0.8310.22511.2760.0022.671(1.573,4.811)

在溝通技能的培訓上，首先要明確的是通過培訓和學習是可以能夠達到良好效果的[10]。不能等到醫(yī)學生在進入工作崗位后，自己去“摸索總結”，這將導致巨大的時間成本和患者信任成本[11-12]。具體的培訓課程和訓練體系將是本課題組進一步研究的主要目標，基本設想的方向包括：豐富帶教案例、加強醫(yī)生法律意識、提高醫(yī)生職業(yè)道德和人文素養(yǎng)、增設基本職業(yè)禮儀培訓課程、引入管理學中的溝通課程等，全方位改善家庭醫(yī)生的溝通能力。

3.2 醫(yī)患溝通過程中需要重視的項目 本研究通過 Logistic回歸篩選出的影響醫(yī)生溝通行為的主要因素為“探討患者關心的問題”、“尊重患者意見和感受”、“讓患者感到舒適與關懷”、“誠實坦白”。其中“誠實坦白”和“讓患者感到舒適與關懷”影響強度最大，然后是“探討患者關心的問題”和“尊重患者意見和感受”。從這個統(tǒng)計分析結果來看，家庭醫(yī)生與患者溝通時應該具備同理心，并且更重視患者心理層面的關懷，改善溝通能力。

通過對家庭醫(yī)生溝通行為的描述性分析發(fā)現(xiàn)，在家庭醫(yī)生與患者的實際溝通中，很多屬于溝通基本禮儀方面的項目，如熱情問候、與患者有目光交流等，但很容易因為就診患者較多而受到忽視，這些都會影響患者的溝通感受，是家庭醫(yī)生在實際工作中需要改善的地方。

3.3 局限性和進一步的研究 本次研究對醫(yī)患溝通行為進行了問卷調查研究，還沒有驗證醫(yī)生的溝通行為與患者信任間的關系。因此，本研究小組進一步的研究方向將從醫(yī)生的溝通行為與患者信任關系方面展開。通過定量的方法進一步找到兩個本身復雜多變的變量間的關系，針對患者信任的提高，研究家庭醫(yī)生溝通培訓體系的更多細節(jié)問題。

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