深圳市光明新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理效果評價研究

巫云輝，郝曉寧，邱德星，李惠霞，梁麗娟，程學(xué)添，王賢初，麥艷冰

績效管理的概念最早由西方學(xué)者在20世紀(jì)70年代后期提出，強調(diào)的是在特定的環(huán)境下，通過考察工作成果或既定目標(biāo)的完成情況，然后利用組織所擁有的資源進(jìn)行有效的計劃、組織、激勵、領(lǐng)導(dǎo)和控制，從而達(dá)到既定組織目標(biāo)的過程。目前，績效管理已成為現(xiàn)代管理學(xué)中組織行為學(xué)的一項重要內(nèi)容并廣泛應(yīng)用于企業(yè)管理工作中。隨著城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展與基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革的推進(jìn)，政府對社區(qū)衛(wèi)生的資金投入也在不斷加大，績效管理的理念與方法也開始進(jìn)入衛(wèi)生事業(yè)管理者的視野。加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的績效管理，既是提升公共服務(wù)整體績效、實現(xiàn)政府戰(zhàn)略目標(biāo)的宏觀必需，另一方面也是促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部績效和能力提高、發(fā)展機構(gòu)及人員隊伍的現(xiàn)實要求。深圳市光明新區(qū)從2006年就開始踐行績效管理的有關(guān)思路，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給和管理進(jìn)行績效管理，因此本研究通過對光明新區(qū)公明街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，了解其績效管理的實施現(xiàn)狀與運行效果，分析總結(jié)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理面臨的問題與原因，探索、提出解決問題的方案和建議，可以為進(jìn)一步健全和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效管理體系提供可供借鑒的經(jīng)驗與參考范式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2012年5月10日以深圳市光明新區(qū)公明街道社康服務(wù)中心為研究對象。

1.2 研究方法 采用整群分層抽樣方法，按照深圳市光明新區(qū)公明街道各社康服務(wù)中心服務(wù)運營狀況，將其所轄的23個社康中心分成大、中、小三個層次，每層抽取2個社康中心，共選擇6個社康中心(YL、SC、GM、LC、TL、CTP)進(jìn)行典型調(diào)查。對于整體情況，采用發(fā)放機構(gòu)調(diào)查表全部調(diào)查的方法進(jìn)行，具體內(nèi)容包括服務(wù)提供情況、財務(wù)運行情況及員工滿意度等，共計調(diào)查了256名員工。居民滿意度調(diào)查包括兩部分：對于就診患者，采用出口攔截的方式，共調(diào)查了720名前來就診的患者；對于接受慢性病管理患者，采用電話訪談的方式，調(diào)查了80名規(guī)范管理的高血壓患者、36名規(guī)范管理的糖尿病患者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 問卷回收后，先對問卷進(jìn)行邏輯核查，然后采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并平行雙錄入，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用的統(tǒng)計學(xué)方法為趨勢χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

績效管理的本質(zhì)在于通過管理績效的過程，達(dá)到組織(包括個人)目標(biāo)實現(xiàn)的目的。因此，對其實施效果的考察，可以借鑒“美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父”Avedis Donabedian的評價基本思路[1]，主要選擇結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個維度來考量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效管理效果，并通過適當(dāng)?shù)目己酥笜?biāo)對其進(jìn)行評價。

2.1 績效管理結(jié)構(gòu)的評價

2.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理組織體系建立情況 建立健全績效管理體系是實施績效管理的關(guān)鍵。從調(diào)查結(jié)果可知，目前公明街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效管理實行三級管理，即區(qū)公共事業(yè)局作為上級主管機構(gòu)，對整個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運行進(jìn)行監(jiān)督考核；在街道層面，由隸屬于醫(yī)院的社康服務(wù)管理中心對整個社康服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行整體管理；在機構(gòu)層面，由社康中心主任對各自的機構(gòu)實行內(nèi)部管理。在這種組織管理體系的設(shè)置上，社康服務(wù)管理中心作為一個特設(shè)的機構(gòu)，承擔(dān)著承上啟下的樞紐管理職能。內(nèi)設(shè)主任一名，副主任一名，并分為辦公室、人事辦、質(zhì)控辦、財務(wù)、物流辦五個科室，承擔(dān)著整個區(qū)域內(nèi)社康服務(wù)機構(gòu)的管理、考核、運行、監(jiān)督及評價等職責(zé)，并負(fù)責(zé)組織實施對機構(gòu)及人員的績效考核工作。

2.1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理的組織實施情況 公明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效管理，目前可分成兩個層面：一是對于社康機構(gòu)服務(wù)的績效管理及考核；二是對于社康服務(wù)人員工作的考核及管理。社康管理服務(wù)中心負(fù)責(zé)進(jìn)行管理與組織實施，這也包括兩方面的內(nèi)容：(1)進(jìn)行制度建設(shè)方面工作，包括制定管理制度、確定考核方案與指標(biāo)體系、設(shè)計工作流程、制定補償政策、完善人事管理辦法等；(2)具體組織開展實施機構(gòu)與人員的績效管理工作，包括明確績效目標(biāo)、建立績效計劃、開展績效考核、做出績效診斷、并利用績效考核結(jié)果進(jìn)行管理等。具體來講，對于機構(gòu)的考核，每年分為兩次，由社康服務(wù)管理中心管理人員及部分抽調(diào)的社康中心主任組成考評小組，對所轄全部社康服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行考核與評價，根據(jù)考評結(jié)果確定整個機構(gòu)的績效成績，并據(jù)此對社康服務(wù)機構(gòu)負(fù)責(zé)人的績效進(jìn)行評價。對于社康服務(wù)人員的考核，采用日常監(jiān)督考核與年度績效考核相結(jié)合的方式，年度績效考核隨機構(gòu)的整體績效考核同期進(jìn)行，根據(jù)績效考評結(jié)果確定績效工資及其分配。

2.2 績效管理過程的評價 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理的過程評價指標(biāo)，可以包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所開展的業(yè)務(wù)數(shù)量與質(zhì)量兩方面的指標(biāo)。

2.2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)量 社康服務(wù)的主要業(yè)務(wù)內(nèi)容包括基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩個方面。在基本醫(yī)療服務(wù)方面：2010年23家社康服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)門急診總?cè)舜螖?shù)達(dá)到了991 244人次，門診總收入達(dá)到5 292.3萬元；與2007年相比，業(yè)務(wù)量增加了47.39%。雙向轉(zhuǎn)診方面運轉(zhuǎn)良好，由社康機構(gòu)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診數(shù)由2007年的11 677人次增加至2010年的27 735人次，醫(yī)院下轉(zhuǎn)社康機構(gòu)的人次數(shù)也由2007年的574人次增加至2010年的1 058人次(見表1)。在公共衛(wèi)生服務(wù)方面：從2007年至今，社康系統(tǒng)在業(yè)務(wù)完成數(shù)量方面，均呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢(P<0.01)。譬如，在健康檔案建立方面，2011年建立健康檔案總數(shù)達(dá)到965 626份，比2010年底增建檔案40 332份。在對慢性病的管理方面，公明街道主要針對高血壓與糖尿病患者探索開展了規(guī)范管理，這兩種慢性病的管理人數(shù)分別從2007年的825、183人增加到2011年的2 023、597人(見表2)。

表1 社康服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)變化情況

Table1 The changes of medical services in community health service (CHS) units

2007年2009年2010年2011年上半年門急診總?cè)舜螖?shù)672515808186991244519953上轉(zhuǎn)患者人次數(shù) 11677 15599 27735 17681 上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者人次數(shù) 574 689 1058 720門診總收入(萬元)36795646085552923265704

表2 社康服務(wù)機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)完成數(shù)量情況

2.2.2 服務(wù)業(yè)務(wù)質(zhì)量 在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，對6個社康中心分別抽取100份門診處方，審查處方情況：門診抗菌藥物2聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比平均為13.0%；門診激素處方百分比平均為9.5%；門診靜脈輸液百分比平均為34.0%；門診處方基本藥物使用百分比平均為97.3%；門診處方書寫合格率平均為91.7%。6個社康門診處方抽查具體情況見表3。從對公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)可以看出：2010年，社康中心計劃免疫建卡率為100.0%，平均五苗全程接種率為97.6%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為84.3%，高血壓患者規(guī)范管理率為83.3%等。

表3 6個社康中心門診處方抽查情況

2.3 績效管理實施結(jié)果評價 對社區(qū)衛(wèi)生績效管理實施效果的評價可從安全、有效、方便三個方面進(jìn)行。

2.3.1 安全性 調(diào)查顯示2011年上半年所有社康中心醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)均為0，上一年度醫(yī)患不和諧(需要部門或單位領(lǐng)導(dǎo)以上的人員參與調(diào)解的醫(yī)患矛盾)或醫(yī)療糾紛共1次，反映了當(dāng)前社康醫(yī)療比較安全。

2.3.2 有效性 采用滿意度指標(biāo)來進(jìn)行有效性評價，從就診患者、慢性病管理患者以及社康機構(gòu)員工三方面來評價績效管理政策的有效性。調(diào)查結(jié)果顯示：就診患者對社康服務(wù)總體滿意度達(dá)到83.1%，其中，對社康機構(gòu)醫(yī)護(hù)人員滿意度較高，特別是醫(yī)生的診療水平和服務(wù)態(tài)度，分別為80.1%、81.0%，但對社康機構(gòu)診療設(shè)施的滿意度較低，表示很滿意及較滿意的僅占55.0%(見表4)。

慢性病管理患者對社康醫(yī)生的診療態(tài)度表示很滿意及較滿意的比例達(dá)96.6%；對醫(yī)生的診療水平表示滿意的占73.3%；對診療費用感到滿意的占84.5%，不滿意的僅占1.7%；對疾病控制效果的評價認(rèn)為很滿意及較滿意的占44.0%，表示不滿意的占17.2%；對機構(gòu)服務(wù)與技術(shù)總體滿意度為81.0%(見表5)。而且問及是否向其他人推薦該社康問題時，95.7%(111/116)的患者表示會向周圍人推薦。

表5 慢性病管理患者對社康服務(wù)滿意度情況〔n(%)〕

從對員工滿意度分析可以看出，社康機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對收入的滿意度最低，很不滿意及不太滿意的比例占到了57.5%。對現(xiàn)行績效考核方式滿意度評價結(jié)果也較低，有38.3%的醫(yī)務(wù)人員評價為不太滿意或很不滿意。不過從總體來看，員工對于所從事的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還是比較滿意，較滿意和很滿意的比例達(dá)到了43.8%(見表6)。

表6 社康機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員滿意度情況〔n(%)〕

2.3.3 方便性 公明街道所轄的23個社康中心中，有2個社康中心實施24 h服務(wù)(分別是公明居委社康中心、田寮社康中心)。其余社康中心都設(shè)立了夜間值班電話，以便提供急診與出診服務(wù)。而且22個社康中心中，除了東坑和樓村外，其余機構(gòu)轄區(qū)服務(wù)半徑距離均為15 min步行可到達(dá)。到就診社康中心路上所花費的時間≤20 min的居民占91.4%(658/720)，21～30 min的占7.4%(53/720)，31～40 min的占0.4%(3/720),41～60 min的占0.8%(6/720)。

2.4 績效管理綜合評價 綜合來看，光明新區(qū)所推行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理已經(jīng)初具成效，現(xiàn)已建立健全了績效管理的組織體系，并形成了一定的績效評價機制。從績效管理的過程評價來看，開展的業(yè)務(wù)數(shù)量無論是基本醫(yī)療服務(wù)還是公共衛(wèi)生服務(wù)均呈現(xiàn)逐年上升，從完成業(yè)務(wù)的質(zhì)量上來講，抽查處方合格率可以達(dá)到98.0%，平均五苗全程接種率為97.6%、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為84.3%。從績效管理的結(jié)果來看，社區(qū)醫(yī)療的安全性較高，醫(yī)療事故零發(fā)生率；有效性也有很好的體現(xiàn)，無論是普通就診患者還是慢性病管理患者，對社康服務(wù)總體滿意度都比較高，均超過80%；從便捷性來講，基本達(dá)到步行15 min到社康中心的服務(wù)半徑設(shè)置，并設(shè)有夜間值班以利于群眾就醫(yī)，方便程度比較高。

3 討論

3.1 深圳社康中心的運行管理機制具有“院辦院管”的特點，績效較好 從調(diào)查結(jié)果來看，整個公明社康服務(wù)體系隸屬于公明街道醫(yī)院，是典型的“院辦院管”模式。這種管理模式比較突出的優(yōu)勢在于：在資源上，社康機構(gòu)與醫(yī)院聯(lián)系緊密，能夠充分利用和共享醫(yī)院的醫(yī)療資源，包括各種有形和無形醫(yī)療資源；在服務(wù)推廣和拓展上，能夠充分利用醫(yī)院的品牌效應(yīng)，服務(wù)比較容易讓居民接受和依從[2-3]。從其評價結(jié)果來看，也充分顯示了這一點，居民對其的服務(wù)利用與滿意度均比較高。

3.2 與國家基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革的要求相比，尚存在一定差距，仍有繼續(xù)努力的方向 國家基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革指出，改革的關(guān)鍵是要形成新的機制：也就是在管理體制、人事制度、分配制度、藥品制度、保障制度等方面積極推進(jìn)改革。從績效評價結(jié)果來看，公明街道社康服務(wù)雖然已經(jīng)先于國家進(jìn)行了相應(yīng)的改革探索，也取得了可喜的成績，但是距離國家基層醫(yī)療機構(gòu)改革的目標(biāo)仍存在一定的差距。尤其是在基本藥物政策推行方面，尚未實現(xiàn)基本藥物零差率銷售；在對機構(gòu)與人員考核評估指標(biāo)上，也存在一定的粗放機制。今后仍需要不斷完善補償機制、考核評估機制，不斷提高社康服務(wù)整體績效水平。

3.3 加強社區(qū)慢性病管理績效經(jīng)驗的總結(jié)，并不斷加以推廣和完善 慢性非傳染性疾病目前已成為影響人們健康的主要疾病，從1991—2005年，冠心病、腦卒中、糖尿病和部分腫瘤的標(biāo)化死亡率呈上升趨勢。國際國內(nèi)相關(guān)經(jīng)驗均表明，通過對其進(jìn)行有效的管理(包括提倡健康生活方式、督促按時服藥)能夠顯著降低其急性發(fā)病致死率[4]。社康服務(wù)機構(gòu)作為城市衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，是直接承擔(dān)疾病管理一級預(yù)防的前沿與主體機構(gòu)，也是疾病轉(zhuǎn)歸與患者康復(fù)的主要場所。從實際調(diào)查結(jié)果可以看出，目前對高血壓與糖尿病等慢性病的規(guī)范管理已初見成效。居民對其接受度比較高，對服務(wù)的滿意度評價也比較好。今后，還應(yīng)該繼續(xù)加大對慢性病社區(qū)管理的重視與投入，創(chuàng)新管理模式，如將慢性病管理納入醫(yī)保支付范疇，并將好的經(jīng)驗做法逐步推廣到更多慢性病的管理中。

3.4 完善員工激勵機制，推進(jìn)社康服務(wù)工作又好又快發(fā)展 從機構(gòu)調(diào)查與實際訪談中發(fā)現(xiàn)，目前社康機構(gòu)的員工滿意度成為發(fā)展的制約短板，這部分與管理考核體系制定的科學(xué)性與合理性相關(guān)。員工是基層衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵主體與服務(wù)的直接提供者，他們的服務(wù)質(zhì)量直接決定著績效管理的結(jié)果，而他們的滿意度與積極性是使得社康服務(wù)工作可持續(xù)發(fā)展的根本[5-6]。一方面，要考慮社康服務(wù)的基本職能，保證其公共服務(wù)職能的高質(zhì)完成；另一方面，如何利用制度設(shè)計的藝術(shù)，設(shè)計科學(xué)的管理體系與合理的薪酬分配體系來充分調(diào)動員工的主觀能動性，這是社康管理機構(gòu)與管理人員所面臨的重要任務(wù)。今后，仍要不斷加強崗位設(shè)置、薪酬分配與人員分流等方面工作的探索，以更好地推進(jìn)社康服務(wù)。

績效管理是推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，是加大和深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合管理體制、運行機制改革的主要內(nèi)容，也是保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的效率、提高工作人員的積極性和工作熱情以及提高居民滿意度的重要方面。下一步的工作重點，光明新區(qū)應(yīng)根據(jù)國家加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革意見，結(jié)合光明新區(qū)實際，進(jìn)一步加大機構(gòu)管理改革力度，深化人事與分配制度，確保綜合改革目標(biāo)的實現(xiàn)，為廣大居民提供安全、有效、方便的醫(yī)療保健服務(wù)。

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