危重癥患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)和傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)療效的對(duì)比研究

劉韜滔，何 清

經(jīng)皮氣管切開術(shù)(PDT)近年來在臨床已得到廣泛應(yīng)用，較傳統(tǒng)的外科氣管切開術(shù)(ST)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷微小等優(yōu)點(diǎn)。本文回顧性分析了我院外科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)自2010年以來PDT患者47例和同期我院其他監(jiān)護(hù)病房ST患者24例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧我院2010年1月—2012年10月收治的需氣管切開的危重癥患者71例，其中PDT者47例(PDT組)，ST者24例(ST組)，兩組患者一般資料具有均衡性，見表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1PDTPDT均由我院外科ICU醫(yī)師采用導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗(PORTEX公司)完成?；颊哐雠P位，肩背部墊高，頸部過伸，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉。選擇第1～2或2～3氣管軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)，橫行切開皮膚1.5～2.0 cm，用帶套管鞘的穿刺針穿刺氣管前壁，確認(rèn)套管鞘進(jìn)入氣管，拔出穿刺針芯。沿套管鞘置入導(dǎo)絲，撤出套管鞘，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，擴(kuò)張氣管前壁。撤出擴(kuò)張器后沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張鉗，分次擴(kuò)張皮下組織和氣管前壁。最后沿導(dǎo)絲置入氣管套管，撤出導(dǎo)絲及管芯，確定無誤后固定。

表1　兩組患者一般資料比較

注：APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分，PLT=血小板計(jì)數(shù)，PT=凝血酶原時(shí)間，APTT=活化部分凝血活酶時(shí)間

1.2.2STST由我院耳鼻喉科醫(yī)師采用傳統(tǒng)ST完成?；颊呤中g(shù)體位同PDT，取頸正中線切口，上起甲狀軟骨下緣，下至頸靜脈切跡以上一橫指，切開皮下組織、頸淺筋膜和頸闊肌，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對(duì)稱拉開，結(jié)扎、切斷皮下組織內(nèi)較大的淺靜脈，縱行切開白線，可見甲狀腺峽部。分離甲狀腺峽部后，用小鉤將其向上拉開；峽部較大者，可用兩把止血鉗鉗夾后切斷，即可看到氣管環(huán)。用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3～4或4～5軟骨環(huán)，隨即用彎止血鉗擴(kuò)開氣管切口，插入氣管套管，確定無誤后固定。如切口過長(zhǎng)，可在上、下兩端各縫合1～2針。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較PDT組患者較ST組患者的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、切口小、切口愈合時(shí)間短，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

2.2并發(fā)癥情況比較兩組患者并發(fā)癥情況比較，除PDT組切口滲痰發(fā)生率較ST組低(P<0.05)外，其余并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

Table2Comparison of operation datas between the two groups

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)切口大小(cm)切口愈合時(shí)間(d)PDT組476 2±1 24 6±0 91 7±0 33 0±0 9ST組2421 0±4 89 0±4 03 9±0 86 0±1 1檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值-20 169?-6 305△-16 643?-5 870△P值<0 01<0 01<0 01<0 01

注：*表示數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，為t值；△表示數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，為Z值

表3　兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3　討論

傳統(tǒng)ST采用頸正中切口，逐層切開皮下組織、頸淺筋膜和頸闊肌，對(duì)于頸前區(qū)皮下組織內(nèi)走行的淺靜脈需要結(jié)扎后切斷以達(dá)到止血的目的；切開白線后再游離甲狀腺峽部，將其上拉，若甲狀腺峽部較大，則還需鉗夾結(jié)扎后切斷。上述過程通常需要2～3名外科醫(yī)生完成，耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)組織的創(chuàng)傷較大，出血較多。

而PDT采用橫切口，切開皮膚后使用擴(kuò)張鉗鈍性分離皮下組織到達(dá)氣管前壁，無需逐層游離皮下組織和和頸闊肌，無需結(jié)扎切斷淺靜脈和甲狀腺狹部，因此手術(shù)時(shí)間明顯縮短。PDT手術(shù)操作難度較小，經(jīng)過培訓(xùn)的ICU醫(yī)師一人即可單獨(dú)完成，因此該技術(shù)在緊急搶救時(shí)更顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，和傳統(tǒng)的ST手術(shù)相比，PDT手術(shù)具有操作時(shí)間短、手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、切口愈合時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，這是由其手術(shù)方式所決定的。

比較兩種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中大出血、術(shù)中低氧血癥、切口感染、術(shù)后滲血的發(fā)生率都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究認(rèn)為，PDT術(shù)后早期切口滲血是較為常見的并發(fā)癥[1]。我科的47例PDT患者中僅1例出現(xiàn)術(shù)后切口滲血，這與PDT術(shù)中沒有分離結(jié)扎血管有關(guān)，但是其發(fā)生率和ST組比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，予紗布條填塞壓迫切口后即可止血。PDT手術(shù)切口較傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)明顯減小，插入氣管套管后與周圍皮下組織貼合緊密，術(shù)后切口滲痰的發(fā)生率減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在拔出氣管套管后，由于PDT切口小，愈合時(shí)間短，沒有明顯瘢痕形成，局部更為美觀。PDT術(shù)后偶有皮下及縱隔氣腫的病例報(bào)告[2]，本研究并未發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥。

另外，PDT切口通常選擇在第1～2或2～3氣管軟骨環(huán)之間。若切口位置較高，在甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨之間的環(huán)甲膜處進(jìn)針，在擴(kuò)張氣管時(shí)會(huì)損傷環(huán)狀軟骨，拔出套管后容易發(fā)生氣管塌陷。而ST通常在第3～4或4～5氣管軟骨環(huán)之間切開，其切口位置偏低，相對(duì)容易損傷無名動(dòng)脈等較大的血管，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中1例行ST的患者即因?yàn)樾g(shù)中損傷大動(dòng)脈導(dǎo)致患者因失血性休克而死亡。

PDT亦有其缺點(diǎn)。由于該手術(shù)不是在明視下操作，經(jīng)皮盲穿具有一定風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行穿刺時(shí)如果穿刺針進(jìn)入過深可能會(huì)穿透氣管后壁進(jìn)入食管，形成氣管食管瘺。氣管食管瘺為氣管切開術(shù)的罕見并發(fā)癥，但可以危及患者生命[3]。為避免氣管食管瘺的發(fā)生，在穿刺針回抽有氣體時(shí)即表明穿刺針尖端已進(jìn)入氣管，應(yīng)立即停止繼續(xù)進(jìn)針。置入導(dǎo)絲后應(yīng)確保導(dǎo)絲向下方走行。導(dǎo)絲放至氣管隆突時(shí)，患者通常會(huì)有比較明顯的嗆咳反應(yīng)，表明導(dǎo)絲位置無誤。

對(duì)于肥胖、頸部粗短的患者行氣管切開術(shù)時(shí)，PDT的圍術(shù)期并發(fā)癥增加[4]。術(shù)前使用床旁超聲輔助定位穿刺點(diǎn)，術(shù)中使用纖維支氣管鏡判斷穿刺針和導(dǎo)絲位置[5-6]，可以減少并發(fā)癥。我科數(shù)例頸部粗短的肥胖患者均在術(shù)前使用床旁超聲來除外患者頸前穿刺部位有無大的血管走行，以減少圍術(shù)期出血。

綜上，PDT由于其微創(chuàng)、便捷、安全，在ICU已普遍采用。利用超聲、纖維支氣管鏡等輔助設(shè)備，可以增加PDT這一床旁技術(shù)的安全性。根據(jù)醫(yī)師個(gè)人的能力，嚴(yán)格甄選患者，選擇手術(shù)方法，是增加手術(shù)安全的關(guān)鍵。

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