嗜酸細胞性胃腸炎臨床診治及文獻分析

黃曼玲，孫圣斌，宋 敏，張 姮，吳 杰

嗜酸細胞性胃腸炎(EG)是一種以胃腸道某些部位彌漫性或局限性嗜酸粒細胞浸潤為特征的胃腸道疾病。本病較少見，Kaizser[1]于1937年首次報道，到目前為止，國內(nèi)外文獻報道共約300余例[2]，且患者臨床特點不一，具有多樣性[3]。本研究回顧性分析我院收治的2例嗜酸細胞性胃腸炎患者的病歷資料，并結(jié)合PubMed數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻進行復習，旨在探討嗜酸細胞性胃腸炎的診斷及治療方法，以期提高臨床醫(yī)師對本病的認識。

1　病例簡介

患者1，男，53歲，因“上腹部不適1個月”于2011年10月到本院門診就診。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，伴腹脹、食欲下降，黑便兩次，無腹瀉、便秘，無惡心、嘔吐，曾到社區(qū)醫(yī)院就診，經(jīng)抑酸(奧美拉唑膠囊)及促進胃動力(多潘立酮片)治療后，癥狀無明顯改善?；颊邽榍筮M一步診治而至我院。既往史：急性病毒性肝炎史，海鮮類食物過敏史。門診體格檢查：生命體征平穩(wěn)，輕度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺檢查未見明顯異常，腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，未及明顯包塊。門診胃鏡檢查：胃竇黏膜充血腫脹，胃竇小彎側(cè)近胃角見一3.0 cm×3.0 cm巨大潰瘍性病變，底覆污穢苔及褐色血痂，周邊黏膜充血水腫，診斷為胃巨大潰瘍(性質(zhì)待定，惡性可能性大，見圖1)。病理檢查：慢性潰瘍改變，部分輕度不典型增生改變。后患者到胃腸外科就診，擬行手術(shù)治療。入院后完善相關(guān)檢查。血常規(guī)：血紅蛋白9.7 g/L，白細胞計數(shù)7.3×109/L，嗜酸粒細胞計數(shù) 0.93×109/L，嗜酸粒細胞分數(shù)0.12。尿常規(guī)正常，便隱血試驗陽性，生化全套正常。腫瘤指標篩查：癌抗原72-4(CA72-4)水平32.3 U/L，升高；癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)水平正常。胸片、上腹部CT未見異常。由于患者為中年男性，潰瘍面積巨大，且伴有輕度貧血，CA72-4水平升高，考慮診斷仍為惡性潰瘍可能性大，遂行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃竇部小彎側(cè)后壁見一直徑約8 cm腫塊，浸潤至漿膜層，腫塊局部可觸及明顯腫大的淋巴結(jié)，行胃大部切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示嗜酸細胞性胃炎伴潰瘍形成(潰瘍最大直徑4 cm)，浸潤至漿膜層；淋巴結(jié)(小彎4枚、大彎3枚)呈反應性增生，大網(wǎng)膜組織充血、水腫(見圖2)。術(shù)后2周復查血常規(guī)，白細胞總數(shù)、嗜酸粒細胞計數(shù)及百分數(shù)均恢復正?！，F(xiàn)患者隨訪半年，未見明顯異常。

注：胃竇小彎側(cè)近胃角見一3.0 cm×3.0 cm巨大潰瘍

圖1患者胃鏡檢查結(jié)果

Figure1The gastroscopy examination result

注：嗜酸粒細胞彌漫分布伴潰瘍形成，浸潤至漿膜層

圖2患者術(shù)后病理檢查結(jié)果(HE染色，×100)

Figure2The pathological examination result after operation

患者2，女，36歲，因“反復腹痛、便血半年”于2006年1月入住本院?；颊甙肽陙頍o明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)作腹痛，并伴有血便，多為膿血便，曾在外院門診行結(jié)腸鏡檢查，見直腸至降結(jié)腸散在黏膜充血水腫及淺表潰瘍形成，口服消炎藥治療(具體藥物不明)，但癥狀仍反復發(fā)作，為求進一步診治而至我院，門診擬診為潰瘍性結(jié)腸炎待排，收入院。既往史：無特殊病史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，輕度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺檢查未見明顯異常，腹平軟，左下腹輕壓痛，無反跳痛，未及明顯包塊。入院后完善相關(guān)檢查。血常規(guī)：血紅蛋白8.3 g/L，白細胞總數(shù)10.3×109/L，嗜酸粒細胞計數(shù)3.37×109/L，嗜酸粒細胞分數(shù)0.32。尿常規(guī)正常，便隱血試驗陽性，生化全套正常。腫瘤指標篩查：CA72-4、CEA、CA199水平均正常，紅細胞沉降率35 mm/h。胸片、上腹部彩超未見異常。復查結(jié)腸鏡仍可見左半結(jié)腸及直腸黏膜散在充血水腫及淺表小潰瘍形成，后多點活檢送病理。病理檢查提示黏膜炎癥伴大量嗜酸粒細胞浸潤，確診為嗜酸細胞性胃腸炎(黏膜病變型)，給予潑尼松40 mg/d口服治療2周后，患者癥狀完全緩解，逐漸減量，以5 mg/d維持治療至第8周；復查血常規(guī)，白細胞總數(shù)、嗜酸粒細胞計數(shù)及百分數(shù)均恢復正常，結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常。

2　文獻檢索結(jié)果

在PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索2006—2012年嗜酸細胞性胃腸炎相關(guān)文獻，共獲得92例患者，其中男57例，女35例，男∶女為1.63∶1；年齡17～71歲，平均40.8歲；23例(25.0%)患者有哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹病史或牛奶、花生過敏史。主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，漿膜累及者多伴有腹腔積液。全部經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜充血水腫、潰瘍及結(jié)節(jié)樣改變，但無特異性，需病理檢查確診。外周血嗜酸粒細胞分數(shù)增多82例(88.0%)。分型：黏膜病變型61例(66.3%)，肌層病變型15例(16.3%)，漿膜病變型16例(17.4%)?；颊叽_診后均首先采用口服糖皮質(zhì)激素治療，大部分患者取得較滿意效果，部分患者可有復發(fā)，但重新服用糖皮質(zhì)激素治療仍有效，有3例患者服用糖皮質(zhì)激素后因消化道梗阻無法解除而行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)服用糖皮質(zhì)激素治療也取得較好效果?；颊咂渌R床資料見表1。

表1　文獻報道的92例嗜酸細胞性胃腸炎患者的臨床資料

3　討論

3.1發(fā)病機制目前，嗜酸細胞性胃腸炎的發(fā)病機制尚不清楚，有研究認為其很可能是發(fā)病機制不盡相同的一組疾病，包括嗜酸性食管炎、嗜酸性胃炎、嗜酸性小腸結(jié)腸炎及嗜酸性直腸炎[4]。本病發(fā)病高峰年齡為20～50歲[5]，文獻報道的患者平均年齡為40.8歲，病變累及多部位。本組2例患者平均年齡為44.5歲，分別表現(xiàn)為胃部病變和結(jié)直腸病變。有很多學者認為嗜酸細胞性胃腸炎是由外源性或內(nèi)源性過敏原引起的變態(tài)反應所致，文獻報道的患者中近半數(shù)個人或其家族成員有哮喘、過敏性鼻炎、濕疹或蕁麻疹等病史；部分患者因食用牛奶、蛋類、海鮮或磺胺類藥物等而誘發(fā)本病。嗜酸細胞性胃腸炎患者中有50%～70%有過敏性疾病史[6]。本研結(jié)果顯示，文獻報道的嗜酸細胞性胃腸炎患者中有過敏性疾病或食物藥物過敏史者僅占25.0%，我院收治的2例患者中有1例有海鮮類食物過敏史。有學者認為嗜酸細胞性胃腸炎屬Ⅰ型變態(tài)反應，胃腸組織中肥大細胞通過Fc受體與食物抗原引起的IgE抗體結(jié)合后，再遇到相應的抗原，促使肥大細胞脫顆粒，釋放組胺、嗜酸性趨化因子(ECF)及緩激肽等物質(zhì)，ECF可吸引嗜酸粒細胞，組胺則進一步加強其趨化性[7]；巨細胞病毒感染也被認為在本病發(fā)病過程中起重要作用[8-9]。

3.2分型根據(jù)嗜酸粒細胞在消化道壁內(nèi)浸潤程度可將嗜酸細胞性胃腸炎分為3型：(1)黏膜病變型：黏膜內(nèi)大量嗜酸粒細胞浸潤，伴明顯的上皮細胞異常，腸絨毛可完全消失，導致機體失血、缺鐵、吸收不良和蛋白丟失等。(2)肌層病變型：以肌層浸潤為主，胃腸壁增厚，呈結(jié)節(jié)狀，導致腸腔狹窄及梗阻。(3)漿膜病變型：以漿膜浸潤為主，漿膜增厚，可累及腸系膜淋巴結(jié)，有腹腔積液形成。由于嗜酸細胞性胃腸炎病變類型不同，其臨床表現(xiàn)也呈多樣性，缺乏特異性[10]。分型中以黏膜病變型最常見，患者主要表現(xiàn)為消化、吸收不良，常伴有腹痛、腹瀉、胃腸出血、貧血、蛋白丟失性腸病和營養(yǎng)不良；肌層病變型較為少見，患者可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐、幽門梗阻或胃排空障礙等；漿膜病變型較為罕見，患者可表現(xiàn)為嗜酸細胞性胸腹腔積液，積液中可見大量嗜酸粒細胞。本研究結(jié)果顯示，文獻報道的嗜酸細胞性胃腸炎患者中黏膜病變型占66.3%，肌層病變型及漿膜病變型分別占16.3%和17.4%；我院收治的2例患者分別為漿膜病變型和黏膜病變型。

3.3診斷外周血和骨髓中嗜酸粒細胞增多是診斷嗜酸細胞性胃腸炎的主要線索，患者嗜酸粒細胞分數(shù)可高達0.70[11]。本研究結(jié)果顯示，文獻報道的嗜酸細胞性胃腸炎患者中88.0%外周血嗜酸粒細胞分數(shù)增高，最高達0.65；但外周血嗜酸粒細胞的數(shù)量會隨病情變化而出現(xiàn)變動，且與病情嚴重程度不相關(guān)。有研究表明，部分嗜酸細胞性胃腸炎患者IgE水平及紅細胞沉降率會有所增加[12]；本組患者2紅細胞沉降率增加至35 mm/h。內(nèi)鏡檢查和病理檢查仍是確診本病的主要方法，但內(nèi)鏡下表現(xiàn)也缺乏特異性，可表現(xiàn)為正?；蝠つご执?、充血、潰瘍或結(jié)節(jié)樣改變。胃腸道黏膜組織活檢有嗜酸粒細胞浸潤(>20個/高倍視野)是診斷嗜酸細胞性胃腸炎的關(guān)鍵，內(nèi)鏡下多點活檢(6點以上)可有效提高診斷率[3，13]。但總的來說，嗜酸細胞性胃腸炎的臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡表現(xiàn)均缺乏特異性，且臨床醫(yī)師對此病認識還不夠，無統(tǒng)一診斷標準，因此，該病診斷較為困難，極易造成漏診或誤診。本組患者1因胃鏡下活檢未發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細胞浸潤而誤診為胃癌行手術(shù)治療。目前臨床上應用較為廣泛的診斷標準是由Talley等[14]提出的，其內(nèi)容如下：(1)進食特殊食物后出現(xiàn)胃腸道癥狀和體征；(2)外周血嗜酸粒細胞增多；(3)組織學證實胃腸道嗜酸粒細胞增多或浸潤。但要注意排除表現(xiàn)為嗜酸粒細胞浸潤的其他胃腸道疾病，如寄生蟲感染、惡性腫瘤、血管膠原病、藥物過敏、炎癥性腸病(IBD)等。因此，臨床上遇到不能用常見疾病解釋的胃腸道癥狀，且患者有過敏史、外周血嗜酸粒細胞升高時，要特別警惕嗜酸細胞性胃腸炎的可能。

3.3治療由于嗜酸細胞性胃腸炎的病因及發(fā)病機制尚不清楚，因此亦無確切的治療方法。目前普遍認為首先要使患者避免接觸過敏原，停止使用可誘發(fā)嗜酸細胞性胃腸炎的食物或藥物，應用剔除過敏食物的治療方法被證明是有效的，個體化基礎(chǔ)氨基酸飲食方案能顯著改善患者的低蛋白血癥、貧血等臨床癥狀。糖皮質(zhì)激素是治療嗜酸細胞性胃腸炎的有效藥物[15]，但不同病變類型嗜酸細胞性胃腸炎糖皮質(zhì)激素治療的具體用量和療程尚無統(tǒng)一標準。Siewert等[16]建議使用口服糖皮質(zhì)激素，劑量為20～40 mg/d，治療8周后逐漸減量，可有效減輕糖皮質(zhì)激素治療的不良反應；約30%的患者停藥后可復發(fā)，但再次給予糖皮質(zhì)激素治療仍有效。本研究結(jié)果顯示，文獻報道的患者中絕大多數(shù)服用糖皮質(zhì)激素后癥狀明顯緩解，但部分患者停藥后復發(fā)，再次糖皮質(zhì)激素治療有效。IgE介導的免疫反應可能在嗜酸性細胞胃腸炎的發(fā)病中起重要作用，抗IgE治療對部分患者有效[17]。此外，抗組胺劑、白三烯受體拮抗劑以及一些新的生物制劑也可起到一定作用，抗嗜酸粒細胞相關(guān)因子的特殊治療包括嗜酸粒細胞黏附分子、活化趨化因子單克隆抗體等目前正在研究中，而針對嗜酸粒細胞特殊生物效應的某些單克隆抗體治療藥物可能會在嗜酸細胞性胃腸炎的治療中發(fā)揮作用[18-19]。少數(shù)伴有消化道梗阻的嗜酸細胞性胃腸炎患者仍需考慮手術(shù)治療，部分患者術(shù)后仍需采用糖皮質(zhì)激素治療。本研究結(jié)果顯示，文獻報道的92例嗜酸細胞性胃腸炎患者中有3例因不能解除的消化道梗阻而行手術(shù)治療，患者1因高度懷疑潰瘍惡變而行手術(shù)治療，術(shù)后患者癥狀緩解，隨訪半年無復發(fā)。

由于本病臨床特征和內(nèi)鏡下均缺乏特異性表現(xiàn)，且目前的診斷標準不統(tǒng)一，治療主要依靠專家意見和臨床經(jīng)驗，其病因、發(fā)病機制、診斷及治療均需進一步研究，以不斷提高該病的臨床診治水平。

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