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      產(chǎn)前綜合評(píng)估對(duì)自然分娩會(huì)陰切開率和母兒結(jié)局的影響

      2013-04-20 02:22:12陳利敏陸瑞光黃奕蔣玲祥章曉紅陳彩平陳華娟喻立娣
      浙江醫(yī)學(xué) 2013年12期
      關(guān)鍵詞:會(huì)陰初產(chǎn)婦母嬰

      陳利敏 陸瑞光 黃奕 蔣玲祥 章曉紅 陳彩平 陳華娟 喻立娣

      產(chǎn)前綜合評(píng)估對(duì)自然分娩會(huì)陰切開率和母兒結(jié)局的影響

      陳利敏 陸瑞光 黃奕 蔣玲祥 章曉紅 陳彩平 陳華娟 喻立娣

      自然分娩中的會(huì)陰切開術(shù)是產(chǎn)科常用手術(shù)之一,但近年來已成為產(chǎn)科爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)會(huì)陰切開率居高不下,有學(xué)者主張放寬指征甚至常規(guī)切開[1],而一些研究不支持過高的切開率[2-3]。我院自2009年以來通過產(chǎn)前綜合評(píng)估,嚴(yán)格把握手術(shù)指征,限制自然分娩會(huì)陰切開,使切開率大大降低,同時(shí)未增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料和方法

      1.1 一般資料 從2009-04-01—2011-09-30在本院?jiǎn)翁プ阍伦匀环置?、無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥的產(chǎn)婦中隨機(jī)抽取2 848例作為實(shí)驗(yàn)組,同時(shí)抽取2 012例作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦年齡16~46歲,平均26.38歲;其中初產(chǎn)婦2 067例(72.58%),經(jīng)產(chǎn)婦781例(27.42%);孕周37~45.1周,平均39.68周;胎兒體重1 760~4 920g,平均3 294g。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡17~45歲,平均26.83歲;其中初產(chǎn)婦1 509例(75%),經(jīng)產(chǎn)婦503例(25%);孕周37~44.3周,平均39.62周;胎兒體重1 840~4 800g,平均3 305g。兩組一般情況比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意,所有入組產(chǎn)婦產(chǎn)前均簽署知情同意書。

      1.2 方法 參考相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合工作實(shí)際和經(jīng)驗(yàn),制定綜合評(píng)估表,將孕周、產(chǎn)次、會(huì)陰條件、是否胎兒宮內(nèi)窘迫、是否有合并癥或并發(fā)癥需縮短第二產(chǎn)程、胎兒估計(jì)大小等內(nèi)容列為評(píng)估指標(biāo),并根據(jù)每項(xiàng)指標(biāo)的程度確定其不同分值,制定出綜合評(píng)估表,見表1。培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員使他們認(rèn)識(shí)到限制會(huì)陰切開的意義和重要性,掌握綜合評(píng)估表的正確運(yùn)用。對(duì)實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦依據(jù)評(píng)估指標(biāo)逐條評(píng)價(jià),對(duì)總分≥20分的產(chǎn)婦,準(zhǔn)予切開;對(duì)<20分的產(chǎn)婦予以技術(shù)指導(dǎo),限制切開。對(duì)照組產(chǎn)婦則根據(jù)教科書中的適應(yīng)證和助產(chǎn)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷是否行會(huì)陰切開。

      1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組的會(huì)陰切開及會(huì)陰裂傷情況;(2)兩組的母嬰不良結(jié)局,包括會(huì)陰Ⅲ度裂傷或血腫、傷口愈合不良、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、新生兒頭皮血腫。

      表1 自然分娩產(chǎn)婦綜合評(píng)估表

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰情況比較 實(shí)驗(yàn)組會(huì)陰切開率明顯低于對(duì)照組,而會(huì)陰完整率、會(huì)陰Ⅰ度裂傷率明顯高于對(duì)照組,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.01);兩組會(huì)陰Ⅱ度裂傷率比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);會(huì)陰Ⅲ度裂傷率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表2。

      表2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰情況比較[例(%)]

      2.2 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較 兩組的新生兒窒息、會(huì)陰Ⅲ度裂傷等母嬰不良結(jié)局比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),見表3。

      表3 兩組母嬰不良結(jié)局比較[例(%)]

      3 討論

      降低自然分娩會(huì)陰切開率符合產(chǎn)科服務(wù)新模式,具有非常重要的臨床價(jià)值和社會(huì)意義。WHO在1996年出版“正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用守則”,以循證醫(yī)學(xué)的原則確定適宜的分娩技術(shù),提倡減少自然分娩醫(yī)療干預(yù),要求會(huì)陰側(cè)切率≤20%。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)的會(huì)陰切開術(shù)指南(2006版)中提及美國(guó)陰道分娩產(chǎn)婦行會(huì)陰切開術(shù)的比例為30%~35%。會(huì)陰切開給產(chǎn)婦帶來更明顯的疼痛以及更多感染、愈合不良的可能,對(duì)產(chǎn)后性生活質(zhì)量的影響也日益受到關(guān)注[4],限制不必要的會(huì)陰切開體現(xiàn)了對(duì)產(chǎn)婦的人性化關(guān)愛,符合產(chǎn)時(shí)保健新模式的要求。

      本研究結(jié)果可以看出,分娩時(shí)會(huì)陰切開并不能改善產(chǎn)婦會(huì)陰結(jié)局,采取有效的限制會(huì)陰切開措施后,會(huì)陰切開率明顯下降,實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的會(huì)陰結(jié)局更多的是會(huì)陰Ⅰ度裂傷和會(huì)陰完整。Ⅰ度裂傷是會(huì)陰部皮膚和(或)陰道黏膜撕裂,而會(huì)陰切開術(shù)需要切開會(huì)陰淺橫肌和深橫肌,球海綿體肌及部分肛提肌,其損傷程度的差異顯而易見。Raisanen等[5]研究發(fā)現(xiàn),初產(chǎn)婦中為預(yù)防1例肛門括約肌損傷需行909例會(huì)陰切開,這表明即使是初產(chǎn)婦,正常分娩中的Ⅲ度裂傷發(fā)生率也是很低的,為此行常規(guī)會(huì)陰切開極為盲目。相反,會(huì)陰切開所要預(yù)防的Ⅲ度裂傷反而更多地發(fā)生于切開者本身[6],本研究實(shí)驗(yàn)組中僅有的1例Ⅲ度裂傷正是發(fā)生于會(huì)陰切開之后。同時(shí),會(huì)陰切開對(duì)盆底組織功能的影響也未顯出優(yōu)勢(shì),Sartore等[7]對(duì)519例自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn),切開組和未切開組間大小便失禁和生殖器脫垂的發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,F(xiàn)ritel等[8]對(duì)限制會(huì)陰切開和系統(tǒng)性會(huì)陰切開產(chǎn)婦分娩4年后盆底功能的對(duì)比研究也發(fā)現(xiàn),常規(guī)會(huì)陰切開不能防止大小便失禁的發(fā)生。

      對(duì)限制性會(huì)陰切開的前瞻性研究表明,限制會(huì)陰切開術(shù)可以降低會(huì)陰切開率而不犧牲圍生期安全[9]。對(duì)于限制會(huì)陰切開的方法和途徑,國(guó)內(nèi)學(xué)者也有所報(bào)道[10],但大多居于個(gè)人層面,從保護(hù)會(huì)陰的技巧入手。如何更大幅度、全方位根本性地降低切開率,筆者認(rèn)為關(guān)鍵在于適應(yīng)證的嚴(yán)格把握。但教課書中提到的會(huì)陰切開的部分適應(yīng)證界限模糊,無明確量化指標(biāo),只能憑助產(chǎn)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)作出主觀判斷,適應(yīng)證不明晰直接導(dǎo)致了會(huì)陰切開術(shù)的濫用和切開率的提高。國(guó)外學(xué)者也有相似的觀點(diǎn),認(rèn)為會(huì)陰切開指征缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn),受主觀因素影響較大[11]。綜合評(píng)估表將每項(xiàng)絕對(duì)指征確定為準(zhǔn)予切開的最低分值,對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行了量化處理,既確保了高危因素能及時(shí)得到處理,又能對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),幫助助產(chǎn)士正確判斷和全面把握是否進(jìn)行會(huì)陰切開。實(shí)際結(jié)果證明,綜合評(píng)估表的運(yùn)用使會(huì)陰切開限制切實(shí)可行,有效降低會(huì)陰切開率的同時(shí),并未增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。這一結(jié)果與張宏玉等[12]對(duì)400例產(chǎn)婦的兩組間對(duì)比研究結(jié)果相仿。

      綜上所述,綜合評(píng)估表有助于更好地把握會(huì)陰切開的指征,安全有效降低自然分娩產(chǎn)婦的會(huì)陰切開率,符合產(chǎn)科服務(wù)新模式,值得在臨床中推廣應(yīng)用。當(dāng)然降低會(huì)陰切開率還需要嫻熟的助產(chǎn)技術(shù)、充分的接生時(shí)間和產(chǎn)婦的密切配合等多方面因素。

      [1] 魏萍.會(huì)陰側(cè)切技術(shù)在分娩過程中臨床應(yīng)用的體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(4):285-288.

      [2] 張宏玉,華少萍,金松,等.會(huì)陰切開術(shù)的利弊分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16 (9A):6-9.

      [3] 孔欣,郭培奮.經(jīng)陰道頭位分娩中倡導(dǎo)限制會(huì)陰切開[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(2):117-120.

      [4] 徐曉陽,姚珍薇.婦女產(chǎn)后性問題與分娩方式[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2002,18(3):147-148.

      [5] Raisanen S H,Vehvilainen-Julkunen K,Gissler M,et al.Lateral episiotomy protects primiparous but not multiparous women from obstetric anal sphincter rupture[J].Acta Obstet Gynecol Scand, 2009,88(12):1365-1372.

      [6] 董金林,倪美菊,朱鐘治.會(huì)陰Ⅲ度撕裂50例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 1996,12(3):153-154.

      [7] Sartore A,DeSeta F,Maso G,et al.The effect of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery[J].Obstet Gynecal,2004,103(4):669-673.

      [8] Fritel X,Schaal J P,Fauconnier A,et al.Pelvic floor disorders four years after first delivery:a comparative study of restrictive versus systematic episiotomy[J].Gynecol Obstet Fertil,2008,36(10): 991-997.

      [9] Lai C Y,Cheung H W,Hsi Lao T T,et al.Is the policy of restrictive episiotomy generalisable?A prospective observational study[J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2009,22(12):1116-1121.

      [10] 黃奕,陸瑞光,陳利敏.降低分娩會(huì)陰側(cè)切率的探討[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué), 2010,22(3):59-60.

      [11] Webb D A,Culhane J.Hospital variation in episiotomy use and the risk of perineal trauma during childbirth[J].Birth,2002,29(2): 132-136.

      [12] 張宏玉,謝春麗,黃明媚,等.低危初產(chǎn)婦正常分娩會(huì)陰側(cè)切的病例對(duì)照研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(5A):10-12.

      2012-07-26)

      (本文編輯:胥昀)

      312000 紹興市婦幼保健院婦產(chǎn)科分娩室

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