不同支付方式下慢性病患者住院費(fèi)用對(duì)比分析

宋 蕾，張開(kāi)金，包思敏，黃 新，郭 煒，陳積瑞

隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷開(kāi)展、疾病譜的改變、人口老齡化以及社會(huì)醫(yī)療服務(wù)需求的不斷擴(kuò)展，醫(yī)療費(fèi)用在世界范圍內(nèi)呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。如何控制醫(yī)療費(fèi)用的不正常上漲，已成為各國(guó)共同面對(duì)的難題。近年來(lái)，慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱慢性病)患者的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理造成了巨大的壓力，迫切需要建立合理有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。因此，對(duì)2008—2011年南京市某三級(jí)甲等綜合型醫(yī)院中3種常見(jiàn)慢性病的醫(yī)保和非醫(yī)保患者住院費(fèi)用進(jìn)行分析，為建立合理的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料資料來(lái)源于南京市某三級(jí)甲等綜合型醫(yī)院2008年1月—2011年10月住院病例中確診為糖尿病、高血壓、腦梗死3種常見(jiàn)慢性病患者的基本資料、就診信息、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單等相關(guān)數(shù)據(jù)。為保證醫(yī)?；颊吲c非醫(yī)?；颊哔Y料的可比性，在選擇研究對(duì)象時(shí)，剔除以下患者：(1)年齡小于16歲的住院患者；(2)健康體檢者；(3)24 h內(nèi)出院或住院時(shí)間超過(guò)3個(gè)月者；(4)住院費(fèi)用不足100元的住院患者[2]。經(jīng)上述處理，納入病例9 521例?？紤]慢性病患者住院的臨床實(shí)踐，將費(fèi)用明細(xì)中涉及的收費(fèi)項(xiàng)目歸類為治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)及其他費(fèi)用共五大類。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查的慢性病患者住院費(fèi)用進(jìn)行描述性分析，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法Two-Sample Kolmogorov-Smirnov Test進(jìn)行分析，取Z值及顯著性水平P值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于住院費(fèi)用呈現(xiàn)偏態(tài)，采用中位數(shù)來(lái)描述費(fèi)用的特征更能反映費(fèi)用發(fā)生的實(shí)際情況[3]。

2　結(jié)果

2.1一般情況在9 521例住院患者中有醫(yī)保患者7 125例(占74.83%)，非醫(yī)?；颊? 396例(占25.17%)；男5 244例(占55.08%)，女4 277例(占44.92%)；年齡最大100歲，最小16歲，平均年齡為(67.5±13.6)歲；平均住院天數(shù)(12.84±9.27)d。腦梗死人數(shù)最多(37.63%，3 583/9 521)，其次是糖尿病(33.96%，3 233/9 521)、高血壓(28.41%，2 705/9 521)。

2.2醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用二者在藥品費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)保患者在住院總費(fèi)用中各費(fèi)用構(gòu)成間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非醫(yī)?；颊吒黜?xiàng)費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例排序與醫(yī)保患者一致，見(jiàn)表1。

2.32008—2011年醫(yī)保與非醫(yī)保患者住院費(fèi)用變化情況醫(yī)?；颊叩淖≡嚎傎M(fèi)用從2008年的7 413.20元上升到2011年的9 674.19元，非醫(yī)保患者的住院總費(fèi)用從2008年的6 504.08元上升到2011年的8 118.89元，醫(yī)保患者增幅高于非醫(yī)?；颊?。2008—2011年醫(yī)?；颊吆头轻t(yī)保患者的住院總費(fèi)用平均增長(zhǎng)速度分別為9.35%和8.26%，見(jiàn)表2。

表1　醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用分布〔M(%)，元〕

表22008—2011年醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用變化情況(M，元)

Table2Change of the insured and uninsured inpatient expenses from 2008 to 2011

年份支付方式藥品費(fèi)床位費(fèi)治療費(fèi)檢查費(fèi)其他費(fèi)住院總費(fèi)用2008非醫(yī)保3117.64333.00379.401880.80 89.50 6504.08醫(yī)保 3902.18351.75421.651995.55110.007413.202009非醫(yī)保3330.00322.50475.002084.60 95.00 7060.57醫(yī)保 3840.20350.00598.502416.10101.007825.112010非醫(yī)保4063.47320.00676.302187.30114.008609.37醫(yī)保 4410.17350.00911.252601.90105.009000.102011非醫(yī)保3578.81302.50912.302508.40104.508118.89醫(yī)保 4516.14357.50920.352738.60121.009674.19

3　討論

2008—2010年醫(yī)保與非醫(yī)?；颊吒髂曜≡嚎傎M(fèi)用均呈上升趨勢(shì)，平均增長(zhǎng)速度分別為9.35%和8.26%，而2011年漲幅略呈下降趨勢(shì)，這與我國(guó)2011年衛(wèi)生費(fèi)用發(fā)展情況相近。中國(guó)衛(wèi)生部公布的《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)》中指出：2011年1—11月，醫(yī)院人均住院費(fèi)用6 745.6元，與2010年比較，按當(dāng)年價(jià)格上漲8.9%，漲幅下降0.1個(gè)百分點(diǎn)。公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用漲幅下降明顯，表明公立醫(yī)院費(fèi)用控制初見(jiàn)成效[4]。

雖然公立醫(yī)院費(fèi)用控制初見(jiàn)成效，但醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用仍高于非醫(yī)保患者，并且住院費(fèi)用的增幅高于非醫(yī)保患者，這與石家莊市5家三級(jí)甲等醫(yī)院5種疾病的住院費(fèi)用的研究結(jié)果以及東莞市某二甲醫(yī)院2006—2007年醫(yī)保與非醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用分析結(jié)果一致：醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用高于非醫(yī)?；颊?，且醫(yī)?；颊哔M(fèi)用增幅也高于非醫(yī)?；颊遊5]。

究其原因，主要是在目前按服務(wù)項(xiàng)目支付制度下醫(yī)保患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)濫用和醫(yī)院提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的情況沒(méi)有得到有效控制。在按服務(wù)項(xiàng)目支付制度中，醫(yī)生和其他醫(yī)療工作人員按事先確定的價(jià)格收取服務(wù)費(fèi)用，實(shí)際上是一種變相的計(jì)件工資制度。按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)可以激勵(lì)醫(yī)生增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，延長(zhǎng)工作時(shí)間，接受更多的患者。這種制度執(zhí)行起來(lái)比較方便，能準(zhǔn)確反映醫(yī)生的工作和消耗，通常無(wú)需自付或自付很少醫(yī)療費(fèi)用的患者對(duì)這種制度滿意[6]。但由于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，作為服務(wù)提供方的醫(yī)生處于主導(dǎo)地位并擁有相當(dāng)多的決策權(quán)，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)待醫(yī)保與非醫(yī)保兩類患者的醫(yī)療行為上存在差異，在利益最大化原則的驅(qū)動(dòng)下，開(kāi)大處方、開(kāi)高檔藥、重復(fù)檢查、小病大醫(yī)等就成了一種必然現(xiàn)象，醫(yī)院提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療成本的上漲[7]。

另一方面，醫(yī)?；颊叩墓?jié)約意識(shí)不足，由于有統(tǒng)籌基金作為后盾，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和檢查費(fèi)用大部分由醫(yī)?；鸹虮ｋU(xiǎn)公司報(bào)銷，患者只負(fù)擔(dān)相對(duì)較小比例的費(fèi)用，醫(yī)?；颊邚淖陨斫】到嵌瘸霭l(fā)，要求獲得更多更好的醫(yī)療服務(wù)，有可能出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療和浪費(fèi)衛(wèi)生資源的“過(guò)度消費(fèi)”現(xiàn)象。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?；颊吲c非醫(yī)保患者兩類不同人群在看病心態(tài)、入院過(guò)程、治療要求、材料使用標(biāo)準(zhǔn)、用藥檔次等多方面的不同，是導(dǎo)致醫(yī)保患者住院費(fèi)用高的重要原因[8]。

再者，針對(duì)慢性病自身疾病特點(diǎn)的慢性病醫(yī)療保障政策尚不完善，管理細(xì)則不明確，對(duì)于慢性病病種的鑒定缺乏清晰統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督細(xì)則也不明確，這些都可能造成醫(yī)?；颊哌^(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者誘導(dǎo)消費(fèi)等道德風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此從控制供需雙方道德風(fēng)險(xiǎn)入手，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革格外重要。

對(duì)于需方，要確定與參保對(duì)象承受能力相適應(yīng)的費(fèi)用分擔(dān)比例，組合應(yīng)用按比例分擔(dān)、起付線等多種支付方式，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。國(guó)際有關(guān)研究表明[10]，需方支付比例在20%左右，既可以達(dá)到制約浪費(fèi)的目的，又可以避免個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重。國(guó)內(nèi)有關(guān)研究表明[11]，在現(xiàn)有社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和職工承受能力的情況下，住院平均需方支付比例為住院費(fèi)用的2.0%～4.5%。其中，在職患者收入高、醫(yī)療費(fèi)用低，需方比例應(yīng)高于退休患者，低年齡段患者負(fù)擔(dān)比例應(yīng)高于高年齡段患者。

對(duì)于供方，要將慢性病醫(yī)療保障支付方式由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，由單一的支付方式向混合式支付方式發(fā)展，消除單一費(fèi)用支付方式路徑依賴的負(fù)面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢(shì)，從傳統(tǒng)的被動(dòng)支付向管理型支付方向發(fā)展；積極倡導(dǎo)和推動(dòng)臨床路徑的試點(diǎn)工作，逐步實(shí)行按病種支付，積極探索按績(jī)效付費(fèi)方式，把醫(yī)保支付結(jié)算與醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合考核結(jié)合起來(lái)[12]。

綜上所述，目前按服務(wù)項(xiàng)目支付制度下慢性病醫(yī)保患者的住院費(fèi)用尚未得到有效控制，現(xiàn)行支付方式逐步變革為多元化支付是支付制度發(fā)展的趨勢(shì)，也是控制慢性病醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的必然路徑選擇。在實(shí)踐中如何整合這些不同的支付方式，使之成為系統(tǒng)的、有機(jī)的體系，還需要進(jìn)一步的探討。

1王莉燕，盧祖洵.綜合性醫(yī)院大額住院醫(yī)療費(fèi)用分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2005，18(10)：55-58.

2劉榕，趙廣宇.某院醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用構(gòu)成分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2009，26(2)：222.

3唐芳.算術(shù)平均數(shù)、眾數(shù)、中位數(shù)的合理運(yùn)用[J].中國(guó)統(tǒng)計(jì)，2008，17(3)：49-50.

4中國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2011年我國(guó)衛(wèi)生發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)[EB/OL].www.moh.gov.cn.2012-02-10.

5王明慧，曹乾，陸廣春.醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用比較及其影響因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2009，28(1)：35-38.

6劉芳，楊軍.對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度支付方式的研究和探索[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(5)：10-12.

7顧昕，方黎明.費(fèi)用控制與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展[J].學(xué)習(xí)與探索，2007(1)：137-141.

8Masa JF,Soberadllo V,Villasante C.Costs of chronic obstructive pulmonary disease in Spain.Estimation from a population-based study[J].Arch Bronconeumol,2004,40(2):72-79.

9胡建平，饒克勤，錢軍程，等．中國(guó)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的宏觀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，26(6)：56-58.

10Getzen TE.Health care is an individual necessity and a national luxury:Applying multilevel decision model to the analysis of health care expenditures[J].Journal of Health Economics，2000，19(2)：259-270.

11姜麗，張開(kāi)金，黃新，等.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況及統(tǒng)籌基金住院支出影響因素的調(diào)查分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3)：753.

12金其林，朱茜，楊國(guó)弘，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革中醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(1)：13.