江西省基層全科醫(yī)生轉崗培訓需求調(diào)查與對策研究

郭 華，張俊杰，李聲華，熊 婷，孔江聯(lián)

江西省自2010年開始開展基層全科醫(yī)生轉崗培訓工作。截至目前，已有200名學員完成了為期1年的培訓，有550名學員完成了理論階段的學習，進入臨床階段的培訓。為了更好地了解培養(yǎng)對象的現(xiàn)狀、學習需求、預期目標，本研究分別對2010、2011年參培學員進行了調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結果分析學員的需求現(xiàn)狀，提出解決問題的對策。

1　對象與方法

1.1調(diào)查對象江西省2010年、2011年基層全科醫(yī)生轉崗培訓班學員。

1.2調(diào)查方法調(diào)查時間為2010年6月—2011年12月。本研究自行設計了A、B、C三套問卷，均向我校全科醫(yī)學專家征求意見后編制而成。(1)A套問卷在學員入學時使用。采用整群抽樣的辦法，選取參加江西省2010年與2011年基層全科醫(yī)生轉崗培訓的學員為調(diào)查對象。調(diào)查內(nèi)容為學員的基本情況，包括：性別、年齡、學歷、職稱、職務、工作單位、單位性質(zhì)及派遣形式等。共發(fā)放問卷569份，回收有效問卷477份，問卷的有效回收率為83.8%，其中2010年學員174名、2011年學員303名。(2)B套問卷在學員理論階段培訓結束時使用。隨機抽取2011年學員為調(diào)查對象。調(diào)查內(nèi)容包括：學習目的、學習動機、培訓面臨的最大困難、自身的需求及興趣等。共發(fā)放問卷250份，回收有效問卷236份，問卷的有效回收率為94.4%。(3)C套問卷在學員培訓結束時使用。隨機抽取2010年學員為調(diào)查對象。調(diào)查內(nèi)容包括：對培訓基地的滿意度、培訓收獲、效果評價等；還設計了部分開放式問題，征求學員對理論、臨床、社區(qū)培訓基地的意見和建議。共發(fā)放問卷160份，回收有效問卷149份，有效回收率為93.1%。

1.3統(tǒng)計學方法對資料進行描述性統(tǒng)計分析。

2　結果

2.1基層全科醫(yī)生轉崗培訓學員的基本情況2010、2011年基層全科醫(yī)生轉崗培訓班學員的基本情況見表1。

2.2.1學員的學習目的、動機關于學習目的與動機，236名學員選擇以下選項的分別有：知識更新195人(82.6%)；獲得合格證書173人(73.3%)；勝任工作的需要162人(68.6%)；上級派遣143人(60.6%)；人際交往38人(16.1%)；從眾心理9人(3.8%)。

2.2.2學員參加培訓面臨的最大困難關于參加培訓面臨的最大困難，236名學員選擇以下選項的分別有：所學內(nèi)容難以應用于實際74人(31.4%)；想脫產(chǎn)學習，但領導要求回去工作62人(26.3%)；放不下單位工作29人(12.3%)；知識基礎薄弱，學習困難25人(10.6%)；經(jīng)濟負擔沉重23人(9.7%)；不想?yún)⒓优嘤?人(2.1%)；其他18人(7.6%)。

2.2.3學員自身的需求及興趣基層全科醫(yī)生需要掌握的臨床理論和操作技能在實際工作中的需要程度見表2。

表12010、2011年基層全科醫(yī)生轉崗培訓班學員的基本情況

Table1The basic condition of the trainees of the grass-roots general practitioners job-transfer training class in 2010 and 2011

表2基層全科醫(yī)生需要掌握的臨床理論和操作技能在實際工作中的需要程度〔n(%)〕

Table2The extent of demand of the clinical theory and practicing technique which should be grasped by the grass-roots general practitioners in the practical work

注：部分數(shù)據(jù)有缺失

關于基層全科醫(yī)生轉崗培訓內(nèi)容與學員自身的需求及興趣相符程度，236名學員選擇以下選項的分別有：完全符合13人(5.5%)；比較符合71人(30.1%)；基本符合120人(50.9%)；較不符合30人(12.7%)；完全不符合2人(0.8%)。

關于臨床基地培訓中輪轉科室的選擇，2010年基層全科醫(yī)生轉崗培訓149名學員選擇以下科室的分別有：急診科125人(83.9%)，呼吸內(nèi)科120人(80.5%)，心血管內(nèi)科119人(79.9%)，兒科112人(75.2%)，消化內(nèi)科108人(72.5%)，外科99人(66.4%)，神經(jīng)內(nèi)科71人(47.7%)，內(nèi)分泌科71人(47.7%)，婦產(chǎn)科40人(26.8%)，腎內(nèi)科28人(18.8%)，傳染科27人(18.1%)，血液內(nèi)科19人(12.8%)，風濕免疫科22人(14.8%)，康復科3人(2.0%)，皮膚科3人(2.0%)，五官科1人(0.7%)，眼科1人(0.7%)，針灸科1人(0.7%)，未輪轉1人(0.7%)。

2.2.4轉崗培訓過程中學員的滿意度和收獲情況2010年基層全科醫(yī)生轉崗培訓的149名學員對各項的滿意度見表3。

軒轅明擺擺手，“誰說我們要自己帶啦？你們別忘了，每到一列山系的盡頭，我們都要用祭祀山神的方式和校長互相傳遞信物??！”

針對參加轉崗培訓后，認為自己的工作在哪些方面可以學以致用，149名學員的選擇情況見表4。

針對參加轉崗培訓后，認為自己的工作在哪些方面發(fā)生了改變，149名學員的選擇排序為：臨床基本技能 128人(85.9%)；全科醫(yī)學的基本理論126人(84.6%)；溝通技巧107人(71.8%)；疾病的診治知識 104人(69.8%)；責任心和事業(yè)心97人(65.1%)。

表3基層全科醫(yī)生轉崗培訓學員的滿意度情況〔n(%)〕

Table3The satisfaction of the trainees of the grass-roots general practitioners job-transfer training class

非常滿意滿意一般不滿意臨床培訓基地的師資整體水平49(32.8)81(54.4)18(12.1)1(0.7)臨床培訓基地的教學質(zhì)量44(29.5)85(57.1)20(13.4)0臨床培訓基地負責帶教自己的導師48(32.2)75(50.3)25(16.8)1(0.7)臨床培訓基地的培訓時間37(24.8)75(50.3)31(20.9)6(4.0)臨床培訓基地的培訓內(nèi)容40(26.8)86(57.7)18(12.1)5(3.4)社區(qū)基地的師資整體水平35(23.5)78(52.3)33(22.2)3(2.0)社區(qū)基地的教學質(zhì)量30(20.1)84(56.4)29(19.5)6(4.0)社區(qū)基地的培訓內(nèi)容32(21.5)82(55.0)31(20.8)4(2.7)社區(qū)基地的培訓時間30(20.1)86(57.7)27(18.2)6(4.0)

表4基層全科醫(yī)生轉崗培訓學員的學以致用情況〔n(%)〕

Table4The condition of "learning in order to practice" of the trainees of the grass-roots general practitioners job-transfer training class

完全能多數(shù)能基本不能完全不能培訓獲得的全科醫(yī)學基礎理論知識是否能應用于實際工作中?29(19.5)106(71.1)12(8.1)2(1.3)培訓獲得的疾病的臨床診治知識是否能應用于實際工作中?37(24.8)109(73.2) 3(2.0) 0培訓獲得的臨床基本技能是否能應用于實際工作中?44(29.5)100(67.1) 4(2.7) 1(0.7)培訓后是否能按照全科醫(yī)學“六位一體”的觀念來診治患者22(14.7) 95(63.8) 27(18.1)5(3.4)

2.2.5轉崗培訓過程中學員的評價情況針對在轉崗培訓即將結束時，對理論、臨床、社區(qū)基地的意見和建議時，絕大多數(shù)學員很中肯地提出了意見和建議。(1)針對理論基地，學員認為需要改進的問題有：建議適當延長課時，便于學員充分理解課程內(nèi)涵；建議減少各章節(jié)部分重復內(nèi)容；理論基地應增加臨床實踐技能模擬培訓；教材應注重知識的系統(tǒng)性。(2)針對臨床基地，學員認為需要改進的問題有：培訓缺乏針對性，應多安排適合基層的臨床技能知識培訓；基地的生活及住宿條件應改善；應多給學員實踐操作的機會；培訓時間較短，科室輪轉較少。(3)針對社區(qū)基地，學員認為需要改進的問題有：時間太短，不能深入、全面了解社區(qū)全科醫(yī)生的工作職責及范圍；缺乏專業(yè)的培訓教師；培訓較為隨意，沒有形成一個完整的體系。

3　討論

3.1基層全科醫(yī)生轉崗培訓的現(xiàn)狀與目的

3.1.1基層全科醫(yī)生轉崗培訓的現(xiàn)狀本研究結果顯示，參培學員中僅有8.0%具有大專以上學歷。由于基層醫(yī)生收入低，條件較為艱苦，工作量大，所以大專院校畢業(yè)的醫(yī)學生往往不愿意到基層就業(yè)。學員大多為初級職稱，占全部調(diào)查對象的64.2%，可見當前基層醫(yī)生多為低職稱人員，具有較高職稱的基層醫(yī)生大部分到城市的私立醫(yī)院就業(yè)或是在城鄉(xiāng)結合部開診所。從學員的派遣形式上來看，僅有35.0%的學員是主動申請參加轉崗培訓的，這在一定程度上反映出當前一些基層醫(yī)生對基層衛(wèi)生服務失去信心，不求進取。以上因素綜合作用，導致基層醫(yī)生業(yè)務水平長期得不到提高，群眾對基層醫(yī)生的診療水平不滿意，致使基層醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定面臨極大挑戰(zhàn)。另外，由于以上種種問題一直得不到有效解決，迫使群眾小病、大病都往大醫(yī)院跑，造成農(nóng)村衛(wèi)生室門可羅雀、大醫(yī)院人滿為患的局面。這不僅造成了醫(yī)療資源的極大浪費，同時也明顯加重了患者的經(jīng)濟負擔，造成了老百姓看病難、看病貴的現(xiàn)象。

截止到2009年底，江西省1 530個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共設1 553個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，床位28 942張，衛(wèi)生人員41 148人(其中衛(wèi)生技術人員35 093人)。我省每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位為0.86張，低于全國的1.12張；每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員為1.22人，低于全國的1.30人。全省16 880個行政村共設26 937個村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師4 786人，注冊護士1 277人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員43 047人(其中鄉(xiāng)村醫(yī)生41 270人)。每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室人員1.28人，低于全國的1.46人[1]。我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生隊伍的整體形勢不容樂觀。

目前，我國基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用尚處于起步階段，全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足?！皵?shù)量不夠，質(zhì)量堪憂”，福建省衛(wèi)生廳科教處調(diào)研員陳秀華以此來形容福建省全科醫(yī)生的現(xiàn)狀[2]，實際上也指出了我國不發(fā)達省份的基層全科醫(yī)生的基本現(xiàn)狀，就是學歷層次偏低、業(yè)務素質(zhì)較差、數(shù)量相對不足。

3.1.2基層全科醫(yī)生轉崗培訓的目的江西省是一個農(nóng)業(yè)大省，基層醫(yī)療情況在全國很具有代表性，基層全科醫(yī)生轉崗培訓同樣很具有代表性，在借鑒城市社區(qū)衛(wèi)生服務的經(jīng)驗基礎上，結合農(nóng)村地區(qū)特點，全科醫(yī)生轉崗培訓提升了適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)、農(nóng)村新型合作醫(yī)療工作的基層全科醫(yī)師的服務水平和技術能力，保證了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務隊伍的可持續(xù)建設，以形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結構合理、適應基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，基本滿足“小病在基層”的人力支撐要求。我省的基層全科醫(yī)生轉崗培訓工作將為讓農(nóng)民群眾不僅能“看得上病”、“看得起病”，還能“看得好病”，為農(nóng)村、為農(nóng)民培養(yǎng)一批忠誠為農(nóng)民防、治、保、康、健、計劃生育服務的基層全科醫(yī)生人才隊伍。

基層全科醫(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務整體的重要組成部分，基層全科醫(yī)生轉崗培訓是繼續(xù)醫(yī)學教育的一種教育形式，是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員再教育的重要組成部分，是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍素質(zhì)和醫(yī)療工作質(zhì)量的重要措施，也是當前提升基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務能力的重要保障。此項工作的研究和實施能確保我省基層全科醫(yī)生培訓教育工作健康有序的發(fā)展，使培訓工作更具有針對性、計劃性、規(guī)范性、時效性、實用性。

3.2基層全科醫(yī)生轉崗培訓存在的問題與對策為進一步規(guī)范基層全科醫(yī)生轉崗培訓的管理與教育工作，進一步實施“以學員為中心”的人性化管理，調(diào)動學員學習的主動性、積極性，使基層全科醫(yī)生轉崗培訓教育工作健康有序蓬勃發(fā)展，使基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量得以提高，使基層全科醫(yī)生轉崗培訓取得實效，江西省已經(jīng)開展并在進一步研究、探索，以期形成一個基層全科醫(yī)生轉崗培訓的長效培訓管理機制。

3.2.1人性化管理重視基層參加轉崗培訓的全科醫(yī)生的工資待遇問題[3]，不能讓他們因培訓使原本應得的工作待遇受到影響，從而不能保證培訓時間；尤其是基層衛(wèi)生機構的領導，對派出培訓的全科醫(yī)生應保證他們的脫產(chǎn)學習時間，不應以各種理由要求學員回單位上班。

尊重基層全科醫(yī)生也是一個不容忽視的問題。基層全科醫(yī)生來自農(nóng)村，他們中一些人可能學歷不高、職稱不高、基本技能不強、文化程度不高、年齡偏大等，在他們走進高校、走進教室、走進病房時，常常缺乏自信。培訓時，管理者、培訓師資應給每一位基層全科醫(yī)生應有的尊重，幫助他們盡快進入轉崗培訓的角色；并在尊重他們的同時，教會他們?nèi)绾巫鹬刈约旱幕颊撸@也是醫(yī)學人文教育的第一步。

人性化管理還體現(xiàn)在學員管理上，建立全省統(tǒng)一報名、推薦制度；建立全省學員管理制度(包括考勤制度)、學員檔案(三個基地應銜接)；建立年度學員結構調(diào)查情況匯總、年度學員培訓完成情況匯總；建立學員的學習考核、考評制度。各基地應指定帶教導師，學習結束后，導師填寫考核手冊，給出學員評語，提出問題和需要加強的方面，要求學員達到三個提高——基礎理論水平提高、基本臨床技能操作水平提高、社區(qū)人文關懷水平提高。

3.2.2針對性教學的改革

3.2.2.1加強學員學習的目的性基層全科醫(yī)學服務理念和社區(qū)衛(wèi)生服務的新知識、新技能的產(chǎn)生和更新速度加快是現(xiàn)階段基層全科醫(yī)生轉崗培訓的一個最大特點和難點，掌握自學的方法，提高基本技能，學會批判性思維，努力提高獨立解決基層全科醫(yī)學服務問題的能力，是適應這一特點的對策。目前，比較多的全科醫(yī)生意識到要使自己適應當今社會職業(yè)的發(fā)展要求，就必須參加基層全科醫(yī)生轉崗培訓，才能使自己能跟上時代發(fā)展的步伐，在醫(yī)改大潮中不被“大浪淘沙”，順利轉崗，由基層?？漆t(yī)師盡快轉變成基層全科醫(yī)生，改變自身的服務理念與服務技能，使自己能勝任崗位的需求、百姓的需求、社會的需求，成為適應基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的合格的基層全科醫(yī)生。

3.2.2.2針對培訓大綱、計劃的改革基層全科醫(yī)生轉崗培訓的教學內(nèi)容直接影響著培訓質(zhì)量。在衛(wèi)生部全科醫(yī)學崗位第一次培訓大綱執(zhí)行了4年的基礎上，認真總結、分析原大綱執(zhí)行過程中的成功經(jīng)驗和存在問題；根據(jù)衛(wèi)生部基層全科醫(yī)學崗位培訓教育的計劃和要求，為我省基層全科醫(yī)學培訓教育(理論學習、臨床學習、社區(qū)實踐)制定出一套科學的、可行的、實用的管理、教學、考核、教學評估計劃，含理論、臨床、社區(qū)三個培訓基地的教學計劃、實習要求、技能操作手冊、考核手冊；編制學習復習資料，并在江西省衛(wèi)生廳科技教育網(wǎng)站公布，供全省各類培訓基地和所有學員使用。

3.2.2.3針對培訓學員結構的改革基層轉崗培訓應以學員需求為導向。(1)學以致用：轉崗培訓工作應本著“用什么，學什么，學以致用”、“不會什么，培訓什么，需求第一”、“怎么有效，怎么培訓，適宜實用，因地制宜”的原則。(2)分類辦班： A崗位班，學員在規(guī)定的培訓時間里完成大綱規(guī)定的要求，通過考試，取得崗位合格證；B學分班，學員必須在規(guī)定的時間里完成規(guī)定的繼續(xù)教育學分。還可根據(jù)職稱條件安排高、中、初級培訓班；根據(jù)學習時間安排長線、中線、短線培訓班；根據(jù)學習需求安排特色、補缺、補新專科培訓班；根據(jù)知識結構安排理論、臨床技能、社區(qū)技能培訓班等，這樣學員可以根據(jù)自身的實際情況選擇適合自己的培訓班，增強培訓的針對性，增加學習興趣，節(jié)省時間。

3.2.2.4針對培訓教學的改革基層轉崗培訓以勝任崗位為目標，圍繞這個目標組織教學、組織實踐活動、組織達標考核，使基層衛(wèi)生技術人員達到能滿足基層衛(wèi)生服務的需要，能規(guī)范化完成防、治、保、康、健、計六位一體工作任務的基本條件。

基層轉崗培訓應“以問題為中心”組織教學。全科醫(yī)學基礎理論課可以圍繞幾個大的理論問題組織教學，例如，“以人為中心的健康照顧”、“以家庭為單位的健康照顧”、“以預防為先導的健康照顧”、“以社區(qū)為基礎的健康照顧”、“社區(qū)醫(yī)療與人際關系、醫(yī)學倫理、醫(yī)學心理、醫(yī)療法規(guī)”等。全科醫(yī)學臨床實踐課可以在輪科過程中，圍繞幾個大的系統(tǒng)疾病組織教學，例如，“臨床思維方法與典型案例分析”、“社區(qū)常見疾病的臨床診療”、“各類疾病的轉診指標”、“社區(qū)緊急救護”、“社區(qū)實用臨床基本技能”、“社區(qū)簡易醫(yī)療設備的使用和讀片”等。全科社區(qū)實踐課可以圍繞幾個大的社區(qū)問題組織教學，例如，“走進家庭與慢病照顧”、“社區(qū)常見疾病的接診與重癥轉診”、“利用計算機進行全科醫(yī)學檔案管理-社區(qū)健康檔案、家庭健康檔案、個人健康檔案”、“社區(qū)篩查與慢性病管理、重點人群管理”?！耙詥栴}為中心”組織教學活動，有利于有工作經(jīng)驗、醫(yī)學基礎的成年人學習，它不僅可以使知識更加系統(tǒng)化，同時可以調(diào)動學員分析問題和解決問題的能力。

3.2.2.5針對基層衛(wèi)生服務能力的考核改革在基層轉崗培訓中各類培訓機構都應把參培人員的基本功培訓放在首位，要求參培人員基本技能操作項項必考、人人過關，確保參培人員具備今后職業(yè)生涯中應有的基本技能操作能力。考核組織分為階段(理論、臨床、社區(qū))考核和結業(yè)考核。(1)理論考核：理論考試目標是測評經(jīng)過培訓的基層全科醫(yī)生是否掌握了基本理論和基本知識、理論聯(lián)系實際的知識應用能力和臨床思維能力，測評其是否具備了培養(yǎng)標準要求的職業(yè)素質(zhì)、醫(yī)療服務、健康促進和疾病預防的工作能力。各教學基地結合各自的教學目標、教學大綱、教學計劃，自行組織理論考試，統(tǒng)一命題(題型、題量：單選題30題，每題1分；多選題10題，每題2分；填空題10空，每空1分；臨床讀片題5題，每題3分；簡答題3題，每題5分；分析題10分)，統(tǒng)一考試、統(tǒng)一閱卷、統(tǒng)一登分，統(tǒng)一進行試卷分析評估。(2)技能操作考核：臨床、社區(qū)技能考核包括以下項目：接診患者、基本技能操作、實驗室檢查讀片和分析；臨床、社區(qū)技能考核可借助真實場景，床邊考核；也可借助真實或模擬教具、多媒體教學系統(tǒng)或標準化病人進行考核。

3.2.3建設好三類基地、兩支隊伍、一個中心建設三類基地即理論、臨床、社區(qū)基地；培養(yǎng)出三類基地的兩支隊伍，即高素質(zhì)管理人員隊伍、教師隊伍，為理論、臨床、社區(qū)基地選拔、培訓出一批優(yōu)秀的帶教導師和管理人員；建設好一個融高校、省級教學醫(yī)院的教學資源，設備相對齊全、資源可以共享的省級結業(yè)考試考核中心，可以滿足基層全科醫(yī)生轉崗培訓的考核工作要求；用較短的時間、較高的起點、最好的質(zhì)量完成基層全科醫(yī)生轉崗培訓工作，確保國家的培訓經(jīng)費落到實處，確保我省基層全科醫(yī)生轉崗培訓的培訓質(zhì)量。

3.2.4嚴格質(zhì)量監(jiān)控基層全科醫(yī)生轉崗培訓的全程質(zhì)量監(jiān)控是確保培訓質(zhì)量的保證。逐步將我省城市和基層的全科醫(yī)生培訓工作一體化，制定與之相配套的政策、規(guī)定；建立與之相配套的相對穩(wěn)定的管理機構；建設一批高質(zhì)量、合理分布在全省的理論、臨床、社區(qū)基地，通過評估建立全省基層全科醫(yī)生培訓示范基地；制定科學的、可行的、縝密的管理體系、教學體系、評估(基地評估、教學評估、學員管理評估、考核評估、用人單位評估)體系；制定供各個層次基地使用的統(tǒng)一教學目標、教學計劃、實習手冊、技能操作手冊、考核手冊；為保障我省基層全科醫(yī)生轉崗培訓和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎。

在新的形勢下，做好基層全科醫(yī)生轉崗培訓工作就是為農(nóng)村、為農(nóng)民培養(yǎng)一批干得好、用得上、留得住，忠實為農(nóng)民防、治、保、康、健、計劃生育服務的基層全科醫(yī)生隊伍；就是為農(nóng)民群眾“看得上病、看得起病、看得好病”做了一件好事；為保障基層醫(yī)療衛(wèi)生服務工作質(zhì)量做了一件大事。

1衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2010年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.htm.

2基層全科醫(yī)生培訓招生難 調(diào)研員稱招人像抓壯丁[EB/OL].http://china.huanqiu.com/roll/2011-11/2148224.html

3鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況[EB/OL].http://health.people.com.cn/GB/14491696.html.