肺結(jié)核就診和確診延誤原因的質(zhì)性研究

蘇 莉，孫玉梅，林可可，姬 萍，蓋亞茹，臧嫻嫻

肺結(jié)核是一種常見的慢性呼吸道傳染性疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并徹底治愈傳染性肺結(jié)核患者是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的核心內(nèi)容。目前患者發(fā)現(xiàn)率的提高仍是結(jié)核病控制中的難題。故本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過對(duì)16例肺結(jié)核患者進(jìn)行深度訪談，以期獲得影響肺結(jié)核患者及時(shí)就醫(yī)及確診的因素，為制定減少肺結(jié)核延誤的醫(yī)療護(hù)理措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用立意取樣法，有目的地選取2010年4月2日—2010年7月22日在北京市某兩所結(jié)核病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)就診的肺結(jié)核患者16人為對(duì)象(以P1～P16依次為研究對(duì)象編號(hào))。研究對(duì)象的一般資料見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288—2008，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部)；(2)存在就診延誤和/或確診延誤；(3)知情同意，自愿參加本次研究(對(duì)年齡<18周歲的未成年人，同時(shí)取得其法定監(jiān)護(hù)人的同意)；(4)有完整的漢語(yǔ)表達(dá)能力，能用語(yǔ)言準(zhǔn)確表達(dá)其患病經(jīng)過和想法。

1.2研究方法

1.2.1資料收集提前與研究現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，并征得其同意。本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集數(shù)據(jù)。以資料飽和為原則。訪談提綱主要包括以下幾個(gè)問題：(1)您主要的疾病癥狀是什么，持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間？(2)您采取了什么措施？(3)效果如何？訪談均在單獨(dú)的一間接診室內(nèi)進(jìn)行。訪談?wù)吖?人，其中1人主要負(fù)責(zé)訪談，1人主要負(fù)責(zé)觀察記錄受訪者的非言語(yǔ)信息。訪談?wù)吒嬷辉L者自己的身份、訪談的目的及主要內(nèi)容，承諾訪談資料僅用于科學(xué)研究，并隱去受訪者的真實(shí)姓名。取得受訪者口頭同意后，對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行同步錄音。訪談時(shí)間為30～50 min/人。

1.2.2資料分析訪談結(jié)束后，及時(shí)對(duì)訪談錄音進(jìn)行逐字逐句的轉(zhuǎn)錄，包括受訪者的表情、動(dòng)作、語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)等。研究人員反復(fù)聆聽訪談錄音，閱讀訪談轉(zhuǎn)錄稿和觀察筆記，針對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的或能夠引起思考的內(nèi)容寫成備忘錄，并對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行編碼和分類。最后采用類屬分析法形成主題。

表1　受訪者的一般資料

1.2.3相關(guān)概念肺結(jié)核延誤包括就診延誤和確診延誤。其中，就診延誤是指患者出現(xiàn)肺結(jié)核臨床癥狀至首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時(shí)間間隔超過14 d[1]。確診延誤是指患者從首次就診至被確診為肺結(jié)核的時(shí)間間隔超過14 d[1]。

肺結(jié)核可疑癥狀是指“咳嗽、咳痰、持續(xù)時(shí)間≥3周”三個(gè)條件同時(shí)具備或有咯血[2]。

2　結(jié)果

通過深入分析訪談資料，得出肺結(jié)核患者就診及確診延誤的原因主要有以下幾個(gè)方面：

2.1癥狀輕微，未予重視部分受訪者表示，肺結(jié)核初期多表現(xiàn)為單純的咳嗽，雖然持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，但未能引起自己的足夠重視。如例8(P8)“有一陣，覺得老是不舒服，老是咳嗽，咳了大概有一個(gè)月，我就沒太在意”、例2(P2)“就是咳嗽嘛，我當(dāng)時(shí)就沒有多大注意那種”。

2.2將咯血合理化一般來說，咯血被認(rèn)為是比較嚴(yán)重的疾病癥狀而使患者更早地求助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)[3-4]。而本研究顯示，在患病初期出現(xiàn)咯血的受訪者(多是接受過高等教育者)，由于過分相信自己的邏輯推理，并沒有及時(shí)就診。在Santos等[5]的研究中也有相同的發(fā)現(xiàn)。如P8“我就在家里，坐著的時(shí)候，一咳，就咳的那個(gè)是，鮮血，…我就以為是嗓子，是不是把嗓子給咳破了，…我就去藥店，拿點(diǎn)兒消炎藥”、例4(P4)“我就想，感冒了，…然后又咳了很久，…那個(gè)肺就咳腫了，咳嗽不就咳出血了嘛?！バａt(yī)室拿了一些止咳藥，它的血還是會(huì)消的”。

2.3將肺結(jié)核可疑癥狀誤認(rèn)為是感冒多數(shù)受訪者表示在出現(xiàn)了“發(fā)燒”、“咳嗽”、“咳痰”等癥狀后，自以為得了感冒，因此并沒有及時(shí)尋求專業(yè)的醫(yī)療幫助。如P8“就是老咳嗽，其余的都沒有什么了，…吃了止咳藥以后咳嗽就減輕了很多，真的就以為是感冒了，就不會(huì)想到是結(jié)核”、例16(P16)“咳嗽，(我以為)就是普通感冒，…也沒感覺有什么特別不舒服的地方”。

2.4學(xué)習(xí)緊張，沒時(shí)間看病部分受訪者(7/16)出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀時(shí)正在讀高中，甚至處于備戰(zhàn)高考(3/16)的關(guān)鍵時(shí)期。這些受訪者雖然并不清楚自己患有何種疾病，但他們更傾向于將看病的時(shí)間節(jié)省下來用于學(xué)習(xí)，尤其是在疾病癥狀不是很明顯的時(shí)候。他們一般選擇去附近的藥店或醫(yī)務(wù)室買些對(duì)癥治療的藥物自行服用。只有當(dāng)病情加重或持續(xù)不好轉(zhuǎn)的時(shí)候，受訪者才會(huì)選擇去專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治。如P8“因?yàn)橐蠈W(xué)，就去藥房，拿了一些藥，打了一個(gè)退燒針，然后就去上課”、如例15(P15)“咳嗽了都快一個(gè)月了，…就吃止咳藥啊，高三了嘛，也沒時(shí)間去看，一直吃藥，結(jié)果老也不好，才去醫(yī)院看的?！蒙象w育課的時(shí)間，去看的病，…(有點(diǎn)不好意思地笑)”。

2.5不知道應(yīng)該去結(jié)核病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)看病大多數(shù)受訪者表示沒聽說過歸口管理政策，得病后不知道應(yīng)該去哪里治療，也沒有接受過其他有關(guān)肺結(jié)核的宣傳教育。但有學(xué)生提到，看見過相關(guān)知識(shí)的宣傳畫。如P4“我是高燒不退，我哪知道應(yīng)該上結(jié)研所啊，…我要求他(診室醫(yī)務(wù)人員)給我介紹一個(gè)瞧這個(gè)病的地兒，他只說他這里看不了”、例1(P1)“好像沒有明確地規(guī)定說一定要去結(jié)核病專門的醫(yī)院吧”。

2.6醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核的警惕性不高受訪者(8/16)首次就診多是去附近的藥店(非正式醫(yī)療機(jī)構(gòu))、私人診所或單位內(nèi)部的醫(yī)務(wù)室，這與Mesfin等[6]的研究結(jié)果相類似。而這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員接診肺結(jié)核患者后，通常是按照來訪者的要求，開具口服藥物或是靜脈點(diǎn)滴，反復(fù)多次不見效后，才考慮到可能是肺結(jié)核。另有受訪者提到，雖然自己是去正規(guī)醫(yī)院就診，但卻由于被誤診而沒有及時(shí)得到有效治療。如例6(P6)“我發(fā)燒、咳嗽了大概兩個(gè)月…一到醫(yī)院檢查，人家就把我這病當(dāng)感冒、發(fā)燒治，就給耽誤了”。

2.7既往有肺部相關(guān)疾病據(jù)報(bào)道，合并其他肺部疾病會(huì)增加肺結(jié)核延誤的危險(xiǎn)[7-8]。本研究也有類似的發(fā)現(xiàn)。部分受訪者反映，由于自己同時(shí)患有其他肺部疾病，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，因此對(duì)此次得病有些大意，沒有及時(shí)就診。如P2“我這人有點(diǎn)什么毛病特別愛走嗓子，我就覺得是咽炎，就是老咳嗽嘛，…老覺得是嗓子發(fā)炎了”、例5(P5)“我以為還是矽肺病，沒法兒弄，然后我就是大意了，要不然，我早就看了”。

3　討論

3.1加大宣傳教育力度，提高公眾對(duì)肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)的知曉率本研究顯示，在肺結(jié)核發(fā)病初期，受訪者或是放任不管，或是買些對(duì)癥治療的藥物居家治療，或是將其當(dāng)做舊疾復(fù)發(fā)進(jìn)行處理，其做法均導(dǎo)致了肺結(jié)核延誤。這與Long等[9]及Yimer等[10]的研究結(jié)論類似，即就診延誤與自我治療高度相關(guān)。而受訪者進(jìn)行自我治療很可能是由于其對(duì)于肺結(jié)核的癥狀表現(xiàn)和特點(diǎn)不甚了解所導(dǎo)致的。這在本次研究中也得到了驗(yàn)證。本研究中幾乎所有的(15/16)受訪者在患病之前并不了解肺結(jié)核。甚至有(4/16)受訪者表示自己根本沒有聽說過肺結(jié)核。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病的宣傳力度，對(duì)不同人群進(jìn)行防治結(jié)核病知識(shí)和行為的教育，提高公眾對(duì)肺結(jié)核疾病知識(shí)的知曉率，以保證在出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后及時(shí)尋求專業(yè)醫(yī)療幫助，以減少就診及確診延誤。

另外，本研究提示，公眾對(duì)于肺結(jié)核的歸口管理政策也知之甚少，這可能是導(dǎo)致其患病后未能及時(shí)尋找到有效的醫(yī)療幫助的另一重要原因。因此，加強(qiáng)國(guó)家對(duì)結(jié)核病有關(guān)政策與法規(guī)的宣傳，也是非常必要的。

3.2醫(yī)務(wù)人員診斷肺結(jié)核水平亟待提高本研究顯示，非結(jié)核病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員存在對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀缺乏警惕性而導(dǎo)致將其誤診為感冒、肺炎或矽肺等現(xiàn)象，延長(zhǎng)了患者的確診時(shí)間。因此，應(yīng)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)代結(jié)核病防治知識(shí)的學(xué)習(xí)，逐步改善診療設(shè)備，提高結(jié)核病的診斷和鑒別診斷水平，同時(shí)為肺結(jié)核患者及時(shí)提供正確有效的轉(zhuǎn)診指導(dǎo)，從而減少確診延誤。

另外，本研究提示，首診選擇藥店的受訪者比例較大(4/16)，因此，應(yīng)重視藥店在結(jié)核病控制工作中的作用，可考慮將其納入結(jié)核病防治體系中[11]，利用其有利條件(覆蓋范圍廣)，充分發(fā)揮其對(duì)于結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的宣傳。

肺結(jié)核患者結(jié)核病知識(shí)缺乏，尤其是肺結(jié)核可疑癥狀的認(rèn)知水平較低，因此需接受系統(tǒng)的健康教育。非結(jié)核病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病防治知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)于肺結(jié)核的診斷水平，從而減少肺結(jié)核延誤。

1白麗瓊，肖水源.湖南省農(nóng)村傳染性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤的影響因素研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27(9):617-620.

2楊華林，劉劍君，姜世聞，等.現(xiàn)代結(jié)核病監(jiān)測(cè)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004.

3席海峰，席彪，李俊娟.城市流動(dòng)人口初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者就診延遲情況分析[J].河北醫(yī)藥，2010，32(21)：3080.

4Lienhardt C，Rowley J，Manneh K，et al.Factors affecting time delay to treatment in a tuberculosis control programme in a sub-Saharan African country the experience of The Gambia[J].Int J Tuberc Lung Dis，2001，5(3):233-239.

5dos Santos MA,Albuquerque MF,Ximenes RA，et al.Risk factors for treatment delay in pulmonary tuberculosis in Recife Brazil[J].BMC Public Health，2005，18(5):25.

6Mesfin MM，Newell JN，Walley JD，et al.Delayed consultation among pulmonary tuberculosis patients a cross sectional study of 10 DOTS districts of Ethiopia[J].BMC Public Health，2009，9(9):53.

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8Storla DG，Yimer S，Bjune GA.A systematic review of delay in the diagnosis and treatment of tuberculosis[J].BMC Public Health，2008，14(8):15.

9Long NH，Johansson E，L?nnroth K，et al.Longer delays in tuberculosis diagnosis among women in Vietnam[J].Int J Tuberc Lung Dis，1999，3(5):388-393.

10Yimer S，Bjune G，Alene G.Diagnostic and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients in Ethiopia a cross sectional study[J].BMC Infectious Diseases，2005，12(5):112.

11王健，朱閔敏，盧俊江，等.流動(dòng)人口肺結(jié)核患者跨區(qū)域轉(zhuǎn)診管理干預(yù)效果研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(7)：891.