四試點城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策實施進(jìn)展意向評價

李 建，崔月穎，馮芮華，李 萌，毛燕娜，王小萬

2009年4月，國家頒布新的醫(yī)改方案，將完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系作為重點工作之一，出臺了一系列政策，包括基本藥物制度、實施公共衛(wèi)生服務(wù)項目等，上述政策有助于轉(zhuǎn)換社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，促進(jìn)整個衛(wèi)生服務(wù)體系可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)過一年多努力，各項改革措施取得了可喜進(jìn)展。為了深入了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策實施效果，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出下一步改革建議，開展了此項研究。

1　對象與方法

1.1研究對象2010年6月，課題組從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點聯(lián)系城市中單純隨機(jī)選擇了HZ、NJ、XN和YC 4個有代表性的城市進(jìn)行調(diào)查，并在每個城市單純隨機(jī)選擇了2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共調(diào)查170名醫(yī)務(wù)人員。

1.2研究內(nèi)容包括個人基本信息以及對目前實施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點內(nèi)容，包括基本藥物制度、公共衛(wèi)生服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診情況、財政補(bǔ)償政策等方面的主觀意向評價。從醫(yī)改實際執(zhí)行者的角度看政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法定量調(diào)查數(shù)據(jù)錄入SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計處理，主要采用統(tǒng)計描述、方差分析等方法進(jìn)行分析和比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基本情況從170名醫(yī)務(wù)人員的基本情況看，女性比例達(dá)到72.9%，40歲以下年輕人員占到65.3%，學(xué)歷水平較2005年有了較大改善[1]，本科及以上占到32.9%，職稱結(jié)構(gòu)沒有明顯變化[2]，初級及以下職稱者占到65.9%。見表1。

2.2基本藥物實施情況評價本研究從四個方面分析了基本藥物的實施情況，一是醫(yī)生評價患者是否需要使用目錄外藥品的情況，從結(jié)果看，只有25.3%的醫(yī)生認(rèn)為患者需要使用目錄外藥品的情況較少或很少；從患者是否經(jīng)常指定購買某種藥品情況看，38.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者指定購買某種特定的藥品；在認(rèn)為患者購買目錄外藥品的醫(yī)務(wù)人員中(共102名)，經(jīng)過醫(yī)生解釋，能夠改變主意或選擇醫(yī)生推薦藥品的情況看，32.4%的醫(yī)生認(rèn)為這種情況較多或很多；從醫(yī)生的整體評價看，認(rèn)為基本藥物制度影響較小或很小的占14.1%，影響較大或很大的占44.7%。見表2。

表1　170名醫(yī)務(wù)人員的基本情況

表2醫(yī)務(wù)人員對基本藥物實施情況的評價〔n(%)〕

Table2Evaluation on essential medicine implementation by medical personnel

很少或小較少或小一般較多或大很多或大患者需要用目錄外藥品4(2.4)39(22.9)65(38.2)42(24.7)20(11.8)患者指定購買某種藥品2(1.2)26(15.3)76(44.7)54(31.7)12(7.1)患者接受醫(yī)生建議的情況6(5.9)16(15.6)47(46.1)31(30.4) 2(2.0) 基本藥物制度整體影響7(4.1)17(10.0)70(41.2)67(39.4) 9(5.3)

2.3公共衛(wèi)生服務(wù)實施情況評價公共衛(wèi)生服務(wù)是目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要工作內(nèi)容，也是促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制的重要手段。目前國家對公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償力度不斷加大，從實施情況看，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為任務(wù)比較明確或很明確的占31.2%，認(rèn)為不明確的占25.3%。從分工合理性看，認(rèn)為較差或很差的占28.8%，認(rèn)為合理的占32.9%。從上級檢查督導(dǎo)力度看，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為政府督導(dǎo)力度較強(qiáng)或很強(qiáng)的占58.8%。從任務(wù)完成情況看，認(rèn)為完成較好或很好的占31.1%。見表3。

表3醫(yī)務(wù)人員對公共衛(wèi)生服務(wù)職能情況的評價〔n(%)〕

Table3Evaluation on management of public health services by medical personnel

很差或少較差或少一般較好或多很好或多任務(wù)是否明確12(7.1)31(18.2)74(43.5)45(26.5) 8(4.7) 分工的合理性13(7.6)36(21.2)65(38.3)48(28.2) 8(4.7) 督導(dǎo)檢查力度 1(0.6) 17(10.0)52(30.6)74(43.5)26(15.3)完成情況評價 6(3.5) 14(8.3)97(57.1)47(27.6) 6(3.5)

2.4工作負(fù)荷的評價此次研究通過醫(yī)務(wù)人員定量評價自身承擔(dān)工作與正常工作量之比，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生自我評價的工作量最大，是正常工作量的112.29%，其次是公共衛(wèi)生人員，達(dá)到109.57%。醫(yī)務(wù)人員的工作量均超出了正常工作量水平。檢驗檢查人員的工作負(fù)荷較低，但相互比較發(fā)現(xiàn)差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.289，P=0.082，見表4)。

表4　不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對工作量的評價

2.5雙向轉(zhuǎn)診實施情況評價建立合理的分級醫(yī)療服務(wù)體系是此次衛(wèi)生改革的重要目標(biāo)之一，也是緩解看病難、看病貴，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要措施。從目前實施雙向轉(zhuǎn)診的情況看，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，目前就診患者中，較多或很多需要轉(zhuǎn)到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的占14.1%(見表5)。深入分析發(fā)現(xiàn)，目前影響轉(zhuǎn)診制度的最大障礙在于患者意愿，有46.9%的醫(yī)務(wù)人員選擇此項影響因素；其次是機(jī)構(gòu)追求利益(38.3%，見表6)。

表5　醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診實施情況的評價〔n(%)〕

表6　影響雙向轉(zhuǎn)診實施因素(n=162)

2.6財政補(bǔ)償落實情況評價醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為政府補(bǔ)償力度較小或很小的比例達(dá)59.4%。醫(yī)務(wù)人員對自身收入滿意度較低，滿意的比例僅為7.1%，對社會保障及其他福利水平較滿意的人數(shù)也只占19.4%(見表7)。對于政府補(bǔ)償形式，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為按照服務(wù)人口核定政府補(bǔ)償最好，選擇率達(dá)到57.1%；其次是采取保障工資的方式(54.6%，見表8)。

表7　醫(yī)務(wù)人員對政府補(bǔ)償情況的評價〔n(%)〕

表8　醫(yī)務(wù)人員對政府補(bǔ)償形式的意向(n=163)

3　討論

3.1加強(qiáng)基本藥物制度的宣傳和推廣居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可程度正在提高[3]，但改變居民不合理的就醫(yī)習(xí)慣仍需較長時間。本研究也發(fā)現(xiàn)，有很大一部分患者通過醫(yī)生的宣傳和解釋，可以轉(zhuǎn)變態(tài)度，建議醫(yī)務(wù)人員在提供服務(wù)過程中，加大對基本藥物的宣傳力度，引導(dǎo)居民合理用藥。衛(wèi)生行政部門也可加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的宣傳和考核，促進(jìn)供方積極推廣基本藥物，提高基本藥物利用率。另外，基本用藥目錄也應(yīng)根據(jù)各地實際情況，適時調(diào)整，保證居民能夠享受到質(zhì)量高、效果好、價格低的藥品。

3.2提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量公共衛(wèi)生服務(wù)項目的質(zhì)量直接關(guān)系到居民能否享受到新一輪醫(yī)改成果。目前，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)非常重，加之服務(wù)能力有限、技術(shù)水平不高，可能影響到公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。建議強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)力度，提供針對性高、系統(tǒng)性強(qiáng)的培訓(xùn)，建立公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與政府補(bǔ)償掛鉤的評價制度[4]。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，目前公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)明確，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化，特別是在艾滋病患者防治、重癥精神病患者管理等方面，仍需進(jìn)一步明確社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體職能。

3.3做好社區(qū)衛(wèi)生人力發(fā)展規(guī)劃根據(jù)2006年國務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》配套文件規(guī)定，我國每萬人口配備的社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員在6～8名左右。但隨著公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)加重，基層普遍反映人力配置數(shù)量過低，人員短缺矛盾突出。浙江、四川等地出臺的人員配置標(biāo)準(zhǔn)大大高于國家水平，在具體實施過程中，仍存在工作任務(wù)重、人員少的矛盾。因此，建議在落實好現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上，制定優(yōu)惠措施，吸引更多醫(yī)務(wù)人員從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作[5]。同時，應(yīng)結(jié)合教育體制改革和人才培養(yǎng)機(jī)制改革，充分利用高等醫(yī)學(xué)教育資源，做好人才規(guī)劃工作，從根本上解決人員短缺問題。

3.4通過補(bǔ)償機(jī)制改革推動雙向轉(zhuǎn)診制度落實新一輪衛(wèi)生改革主要通過補(bǔ)償公共衛(wèi)生服務(wù)推動社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制，但是公共衛(wèi)生服務(wù)方面的投入相對較少，投入方式也沒有發(fā)生實質(zhì)性的轉(zhuǎn)變，仍然以人員數(shù)量為依據(jù)的差額補(bǔ)助為主，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提供基本醫(yī)療服務(wù)獲利的機(jī)制沒有完全切斷。建議在下一步的改革中，適當(dāng)改革補(bǔ)償機(jī)制和支付方式，轉(zhuǎn)變趨利機(jī)制。本調(diào)查中，醫(yī)務(wù)人員比較認(rèn)可按服務(wù)人口撥付。這種措施下，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)的動機(jī)加強(qiáng)，有利于轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制。另外，按工資撥付也是一種可行的政府投入途徑，但是需要制定適宜的收入標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時做好績效評估工作。

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