城鄉(xiāng)居民醫(yī)保社區(qū)門診統(tǒng)籌對(duì)提高基層醫(yī)療服務(wù)利用的效果研究

羅 艷，馮 輝，何國(guó)平，羅 昶，付兆亮，尹春春，易 瓊

我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是統(tǒng)籌賬戶與個(gè)人賬戶相結(jié)合，其中統(tǒng)籌賬戶主要用于支付參保人員的住院費(fèi)用，而門診費(fèi)用及藥店藥品費(fèi)用則由個(gè)人賬戶基金支付。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化速度的加快，門診費(fèi)用尤其是慢性病門診費(fèi)用不斷攀升，而我國(guó)現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在門診醫(yī)療方面又缺乏“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助共濟(jì)”性[1]，個(gè)人門診負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，因而門診統(tǒng)籌呼之欲出。本研究總結(jié)了長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保社區(qū)門診統(tǒng)籌的主要做法和經(jīng)驗(yàn)，并通過實(shí)證分析，客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)門診統(tǒng)籌的實(shí)施成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象首先在長(zhǎng)沙市所轄5個(gè)行政區(qū)(芙蓉區(qū)、天心區(qū)、岳麓區(qū)、開福區(qū)、雨花區(qū))所有參加醫(yī)保門診統(tǒng)籌的51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，隨機(jī)抽取10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；在未參加醫(yī)保門診統(tǒng)籌的39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，隨機(jī)抽取9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。同時(shí)，采用抽簽的方法在所抽取的已開展門診統(tǒng)籌和未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中各隨機(jī)抽取3家，其中已開展了門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)包括岳麓區(qū)1家、雨花區(qū)1家、天心區(qū)1家，未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)包括開福區(qū)1家、岳麓區(qū)1家、天心區(qū)1家。再采用隨機(jī)整群抽樣的方法，在每個(gè)社區(qū)各抽取100名轄區(qū)城鎮(zhèn)居民，其中已開展門診統(tǒng)籌社區(qū)和未開展門診統(tǒng)籌社區(qū)各300名進(jìn)行調(diào)查。兩組居民的一般資料間具有可比性。

1.2調(diào)查方法本次調(diào)查采用定量問卷調(diào)查和定性訪談相結(jié)合的方法進(jìn)行，調(diào)查時(shí)間為2011年7—9月。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查內(nèi)容主要包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌就診人次數(shù)、居民健康檔案建檔率、慢性病管理率和兩周患病率等。社區(qū)城鎮(zhèn)居民的調(diào)查內(nèi)容主要包括：對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的利用情況、看病首選醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、影響首診意向的因素、滿意度等。共發(fā)放問卷600份，回收有效問卷591份，有效回收率為98.5%，其中已開展門診統(tǒng)籌社區(qū)295份，未開展門診統(tǒng)籌社區(qū)296份。

1.3質(zhì)量控制方法在調(diào)查對(duì)象自愿的前提下，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面匿名問卷調(diào)查。對(duì)參與調(diào)研的人員均統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，保證其充分理解調(diào)查的目的、掌握問卷調(diào)查原則和調(diào)查技巧，減少調(diào)查偏倚。問卷調(diào)查嚴(yán)格遵守保密原則，以提高調(diào)查對(duì)象的應(yīng)答率。對(duì)問卷進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，不一致的數(shù)據(jù)可以查取原始數(shù)據(jù)，減少了調(diào)查人員的錄入錯(cuò)誤。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)方法包括描述性分析、χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1門診統(tǒng)籌社區(qū)就診人次數(shù)開展門診統(tǒng)籌后，對(duì)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2011年1—7月門診中參與門診統(tǒng)籌的人次數(shù)進(jìn)行描述性分析。平均1月門診統(tǒng)籌人次數(shù)為12人，2月為19人，3月為42人，4月為60人，5月為68人，6月為74人，7月為71人，呈逐月上升的趨勢(shì)。

2.2居民健康檔案的建檔率已開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的居民健康檔案建檔率高于未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，見圖1。

2.3社區(qū)常見慢性病的管理率以高血壓為例，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理率進(jìn)行描述性分析。3家開展了門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的高血壓隨訪人數(shù)呈逐月上升趨勢(shì)，見表1。

2.4居民兩周患病和就診情況兩周患病率=調(diào)查居民中兩周內(nèi)患病人次數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)。已開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)居民的兩周患病率為200.0‰(59/295)，未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)居民的兩周患病率為138.5‰(41/296)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.548，P>0.05)。

兩周就診率=調(diào)查居民中兩周內(nèi)就診人次數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)。已開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)居民的兩周就診率為213.6‰(63/295)，未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)居民的兩周就診率為128.4‰(38/296)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.367，P<0.05)。

圖1已開展和未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的居民健康檔案建檔率比較

Figure1The comparison of health record rate in community health service organizations carried out outpatient service and which not

表1已開展和未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的高血壓隨訪次數(shù)比較(人次數(shù))

Table1The comparison of monthly follow-up times of hypertension in community health service organizations carried out outpatient service and which not

月份已開展門診統(tǒng)籌社區(qū)1 社區(qū)2 社區(qū)3未開展門診統(tǒng)籌社區(qū)1 社區(qū)2 社區(qū)31月 8701695100434 94 132月 9321878100835 38 323月12801924101529 52 514月14901974102254 22 545月24512089103447 38 486月29802163104738172807月3400219510512517120

2.5居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診情況針對(duì)“時(shí)常去，因常規(guī)開藥或定期檢查”、“ 只有生病才會(huì)去”、“從不去社區(qū)就診”三項(xiàng)，已開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)居民的選擇人數(shù)分別為42人(14.2%)、227人(76.9%)、26人(8.9%)；未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)居民的選擇人數(shù)分別為16人(5.4%)、155人(52.4%)、125人(42.2%)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.032，P<0.05)。

2.6居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的滿意度已開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本藥品供應(yīng)狀況、社區(qū)醫(yī)療設(shè)備、藥物價(jià)格、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、隱私保護(hù)等方面的滿意度及總體滿意度與未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)居民比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2已開展和未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)居民的滿意度比較〔n(%)〕

Table2Comparison of residents satisfaction in community health service organizations carried out outpatient service and which not

已開展門診統(tǒng)籌(n=295)未開展門診統(tǒng)籌(n=296)χ2值P值基本藥品供應(yīng)狀況290(98.3)254(85.8)-3.5520.000社區(qū)醫(yī)療設(shè)備282(95.6)260(87.8)-2.0130.044藥物價(jià)格287(97.3)263(88.9)-4.0420.000醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平287(97.3)287(97.0)-2.4760.013醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度293(99.3)294(99.3)-4.0410.000隱私是否得到保護(hù)294(99.7)295(99.7)-3.3160.001總體滿意度294(99.7)291(98.3)-2.3120.021

2.7已開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的態(tài)度實(shí)施門診統(tǒng)籌以后，81.4%(240/295)的轄區(qū)居民感覺門診費(fèi)用降低了，88.8%(262/295)的轄區(qū)居民感覺社區(qū)就醫(yī)環(huán)境改善了，89.2%(263/295)的轄區(qū)居民感覺醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平提高了，88.1%(260/295)的轄區(qū)居民感覺醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度改善了。

3　討論

3.1長(zhǎng)沙市門診統(tǒng)籌的主要實(shí)施方法和經(jīng)驗(yàn)2010年3月，人社部確定了石家莊市、沈陽(yáng)市、葫蘆島市、泰州市、蕪湖市、廈門市、淄博市、長(zhǎng)沙市、珠海市、東莞市、柳州市、南充市、玉溪市、咸陽(yáng)市等14個(gè)城市為重點(diǎn)聯(lián)系城市，開始探索破解難點(diǎn)問題，加強(qiáng)體制機(jī)制創(chuàng)新[2]。長(zhǎng)沙市門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作確定了“三定方針”，即定點(diǎn)、定人、定額。在城鎮(zhèn)，以街道為單位，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；在農(nóng)村，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照“每人30元、總額包干”的原則開展門診統(tǒng)籌。參保人員每年門診醫(yī)療費(fèi)用限額600元，基金支付50%，個(gè)人自付50%。在高校，以學(xué)校為單位，選擇校屬醫(yī)院或者學(xué)校就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以“每人每年30元”的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用總額包干，且門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例不低于70%。力求打造“1530”就醫(yī)圈，即城市居民步行15 min、農(nóng)村居民步行30 min可到達(dá)最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)[1]。同時(shí)，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)聯(lián)系制度。按照網(wǎng)格化模式積極推進(jìn)二級(jí)以上的醫(yī)院參與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，規(guī)定每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須與3家以上的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立業(yè)務(wù)指導(dǎo)聯(lián)系制度，形成大醫(yī)院與基層醫(yī)院緊密協(xié)作的網(wǎng)絡(luò)體系，借此提高基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和指導(dǎo)醫(yī)院在互認(rèn)各項(xiàng)醫(yī)療檢查與化驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，建立雙向轉(zhuǎn)診制度。對(duì)于病情較重、需要轉(zhuǎn)院治療的患者，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出轉(zhuǎn)診需求，指導(dǎo)醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診綠色通道，免除該參保人員的掛號(hào)費(fèi)和門診費(fèi)，免去重復(fù)檢查，優(yōu)先予以治療。參保人員在指導(dǎo)醫(yī)院手術(shù)治療、病情穩(wěn)定后，再由指導(dǎo)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診需求，將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)治療，并享受住院醫(yī)療待遇，免除住院起付線，以形成“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)格局。

3.2開展門診統(tǒng)籌有助于提高居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的利用

3.2.1開展門診統(tǒng)籌提高了社區(qū)慢性病的管理率本調(diào)查結(jié)果顯示，在開展了門診統(tǒng)籌的社區(qū)，高血壓患者的隨訪人數(shù)每月呈逐漸遞增的趨勢(shì)。通過訪談得知：慢性病的管理已經(jīng)納入醫(yī)保對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展門診統(tǒng)籌的績(jī)效考核內(nèi)容，在一定程度上增加了醫(yī)務(wù)人員的積極性，有助于慢性病的健康管理，保證城鄉(xiāng)居民得實(shí)惠，極大地提高了居民參保積極性，有力助推分級(jí)醫(yī)療制度的形成，建設(shè)醫(yī)保新格局。

3.2.2開展門診統(tǒng)籌提高了健康檔案的建檔率本調(diào)查結(jié)果顯示，未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康檔案建檔率為40%左右，而已開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康檔案建檔率在80%左右，明顯高于未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

3.2.3門診統(tǒng)籌能有效促進(jìn)社區(qū)居民到社區(qū)進(jìn)行首診本調(diào)查結(jié)果顯示，已開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)居民選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的人次數(shù)明顯優(yōu)于未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。已開展門診統(tǒng)籌社區(qū)的轄區(qū)居民有91.1%選擇在社區(qū)就診；門診統(tǒng)籌人均就診人次數(shù)由1月份的12人逐步上升到74人；已開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)居民兩周就診率為213.6‰，高于未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的128.4‰，表明門診統(tǒng)籌可有效提高轄區(qū)居民到社區(qū)進(jìn)行首診的意愿。

3.2.4門診統(tǒng)籌的開展有助于提高居民滿意度本調(diào)查結(jié)果顯示，已開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本藥品供應(yīng)狀況、社區(qū)醫(yī)療設(shè)備、藥物價(jià)格、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、隱私保護(hù)等方面的滿意度明顯優(yōu)于未開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，提示門診統(tǒng)籌的開展有助于提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的滿意度。

長(zhǎng)沙市醫(yī)保社區(qū)門診統(tǒng)籌的開展取得了一定的成效，對(duì)提高基層衛(wèi)生服務(wù)的利用率起到了一定的促進(jìn)作用。但本調(diào)查也顯示，由于參保人員長(zhǎng)期以來(lái)形成的慣性思維，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生水平不信任，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率低。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)制約門診統(tǒng)籌的主要因素有：門診統(tǒng)籌制度的宣傳力度不夠，居民知曉率低，對(duì)門診統(tǒng)籌的制度不太了解；門診統(tǒng)籌中可報(bào)銷項(xiàng)目和服務(wù)范圍窄；居民看病的觀念還未改變等。張開金等[3]研究指出，應(yīng)加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)對(duì)其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控；同時(shí)，注重建立健全城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心信息系統(tǒng)全面聯(lián)網(wǎng)，做到治療信息實(shí)時(shí)傳輸、醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)管，推行對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化、規(guī)范化管理[1]等措施能有效推進(jìn)醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作的開展。因此，在實(shí)施門診統(tǒng)籌過程中，要注重加強(qiáng)政策引導(dǎo)，強(qiáng)化醫(yī)療監(jiān)管，以確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，扎實(shí)推進(jìn)門診統(tǒng)籌的各項(xiàng)工作。

1長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案(試行)[Z].長(zhǎng)沙市醫(yī)保局，2011.

2王行健，喬見.門診統(tǒng)籌進(jìn)展情況及下一步重點(diǎn)把握問題[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，4(12)：34-36.

3張開金，姜麗，黃新.從一個(gè)城市門診統(tǒng)籌運(yùn)行效果看亟待完善的問題[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010，3(10)：15-17.