丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正?；蜉p度異常乙型肝炎病毒感染者肝病理與臨床關(guān)系研究

馬俊驥,馮麗英,馮志杰,姜慧卿,孫澤明,趙麗梅

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，全球1/3的人群曾經(jīng)感染過(guò)乙型肝炎病毒(HBV)，其中3.5～4.0億人為慢性HBV感染者。慢性HBV感染表現(xiàn)多樣，可以為攜帶者也可以為慢性乙型肝炎患者，HBV感染還可以發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌(HCC)[1-2]。據(jù)估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有慢性HBV感染者9 300萬(wàn)人，其中慢性肝炎患者約2 000萬(wàn)人[3]。

臨床上慢性HBV攜帶者甚至一部分慢性乙型肝炎患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)可以處于參考范圍或小于參考范圍上限的2倍，但有時(shí)肝組織則卻出現(xiàn)了嚴(yán)重?fù)p傷甚至肝硬化[4]。因此對(duì)這部分慢性HBV感染者進(jìn)行肝臟活組織檢查具有重要臨床意義。本研究總結(jié)了本院165例慢性HBV感染者肝臟組織穿刺的病理檢查結(jié)果，并探討了HBV感染ALT正?；蜉p度異常者的性別、年齡、HBV e抗原(HBeAg)及HBV DNA病毒載量與肝臟病理表現(xiàn)之間的關(guān)系，以期為臨床診療方案的選擇提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1材料選擇2005—2012年住院并經(jīng)肝臟活組織檢查的慢性HBV感染者165例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》標(biāo)準(zhǔn)：既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性史超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBV表面抗原(HBsAg)和(或)HBV DNA仍陽(yáng)性；(2)患者臨床、生物化學(xué)及血液學(xué)數(shù)據(jù)均在肝穿刺前3 d內(nèi)采集，且均收集了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和病毒學(xué)等資料[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染人類免疫缺陷病毒或慢性丙型肝炎病毒(HCV)；飲酒量>30 g/d；代謝性或其他類型的肝損害；肝活組織檢查不符合標(biāo)準(zhǔn)。本研究接受倫理委員會(huì)審查，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，研究符合倫理要求。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查受檢對(duì)象于肝穿刺前3 d內(nèi)取清晨空腹靜脈血檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)。血常規(guī)用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特LH750全自動(dòng)五分類血液分析儀計(jì)數(shù)，ALT等生物化學(xué)指標(biāo)用DXC800全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)。HBV血清標(biāo)志物采用德國(guó)羅氏試劑檢測(cè)。HBV DNA采用實(shí)時(shí)PCR定量檢測(cè)法，試劑盒由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司(廣州)提供，HBV DNA定量單位為拷貝/ml，其檢測(cè)下限是1 000拷貝/ml。

1.2.2肝臟病理檢查患者住院后按肝臟活組織檢查術(shù)前常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)及肝臟穿刺超聲定位，簽署知情同意書(shū)，合格者在病房床邊采用Pajunk Primo Cut 16 G肝穿刺針于呼氣末進(jìn)針取肝臟組織檢查，標(biāo)本長(zhǎng)度≥1.5 cm，匯管區(qū)數(shù)量≥6個(gè)。標(biāo)本用10%甲醛溶液固定，制成常規(guī)石蠟切片，行蘇木素-伊紅(HE)和Masson三色法染色，光學(xué)顯微鏡多視野觀察，按《病毒性肝炎防治方案》中的肝組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)行炎癥分級(jí)(G0～4)和纖維化分期(S0～4)，并據(jù)此將患者分為輕度(Gl～2,S0～2)、中度(G3,S1～3)和重度(G4,S2～4)[6]。病理診斷由我院病理醫(yī)師獨(dú)立完成。

2　結(jié)果

2.1一般資料165例慢性HBV感染者中男96例，女69例；年齡15～62歲，平均年齡(33±11)歲。ALT正常組113例中男54例，女59例，平均年齡(32±11)歲；ALT輕度異常組52例中男42例，女10例，平均年齡(36±12)歲。兩組患者的性別和年齡間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.92,t=2.12,P<0.05)。

2.2炎癥分級(jí)(G)和纖維化分期(S)構(gòu)成比的比較兩組感染者肝組織炎癥分級(jí)構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.03,P<0.01)，其中ALT正常組G1所占比例(46/113)明顯高于輕度異常組(12/52) ，G4所占比例(5/113)明顯小于輕度異常組(12/52)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.86,13.41,P<0.05，見(jiàn)表1)。

兩組肝臟纖維化分期構(gòu)成比間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.72,P<0.05)，其中ALT正常組S4所占比例(13/113)明顯小于ALT輕度異常組 (17/52) ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.75,P<0.01，見(jiàn)表2)。

表1兩組HBV感染者肝組織炎癥分級(jí)的構(gòu)成比比較〔n( %)〕

Table1Comparison of constituent ratio of liver inflammation grades between two groups of HBV infectors

組別例數(shù)G0G1G2G3G4ALT正常組1138(7 1)46(40 7)39(34 5)15(13 4)　5(4 3)　ALT輕度異常組　52　2(3 9)12(23 1)20(38 5)　6(11 4)　12(23 1)χ2值0 654 860 240 1013 41P值0 420 030 620 760 00

表2兩組HBV感染者肝臟纖維化分期的構(gòu)成比比較〔n(%)〕

Table2Comparison of constituent ratio of liver fibrosis stages between two groups of HBV infectors

組別例數(shù)S0S1S2S3S4ALT正常組11317(15 04)52(46 02)22(19 47)9(7 96)13(11 51)ALT輕度異常組　52　　5(9 62)　16(30 77)12(23 07)2(3 85)17(32 69)χ2值0 913 420 280 9710 75P值0 340 060 600 320 00

2.3性別、年齡與肝組織炎癥分級(jí)(G)和纖維化分期(S)的關(guān)系肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期積分采用以下方式進(jìn)行[7]：G0=0,G1=1,G2=2,G3=3,G4=4;S0=0,S1=1,S2=2,S3=3,S4=4。

ALT正常組肝組織炎癥分級(jí)積分〔(1.67±0.95)分〕較ALT輕度異常組〔(2.27±1.17)分〕少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.48,P<0.01)。ALT正常組肝臟纖維化分期積〔(1.55±1.19)分〕較ALT輕度異常組〔(2.19±1.43)分〕輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.83,P<0.01)。ALT正常組男女炎癥分級(jí)積分〔(1.56±0.95)和(1.78±0.95)分〕和纖維化分期積分〔(1.63±1.34)和(1.47±1.04)分〕比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.26、0.69，P>0.05)；ALT輕度異常組男女炎癥分級(jí)積分〔(2.12±1.17)和(2.90±0.99)分〕和纖維化分期積分〔(2.21±1.49)和(2.10±1.20)分〕比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.94、0.23，P>0.05)。

ALT正常組與ALT輕度異常組HBV感染者分別按照<30歲、30～歲、40～歲組計(jì)算構(gòu)成比，組間構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.44,P>0.05，見(jiàn)表3)。

ALT正常組3個(gè)年齡分組的肝組織炎癥分級(jí)積分為(1.67±0.84)、(1.68±1.12)和(1.67±0.99)分，3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ALT正常組<30歲組纖維化分期積分〔(1.18±0.92)分〕明顯低于30～歲組〔(1.93±1.41)分〕(t=-2.82,P<0.01)，也低于40～歲組〔(1.87±1.22)分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.64,P<0.01)。ALT輕度異常組40～歲組HBV感染者炎癥分級(jí)積分〔(2.73±1.16)分〕高于<30歲組〔(1.88±0.70)分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.09,P<0.05)，但是與30～歲組HBV感染者炎癥分級(jí)積分〔(2.25±1.41)分〕比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.23,P>0.05)。ALT輕度異常組40～歲組纖維化分期積分〔(3.13±1.19)分〕高于30～歲組〔(2.00±1.49)分〕和<30歲組〔(1.59±1.18)分〕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.54、3.33,P<0.05)。

ALT輕度異常組的年齡與炎癥分級(jí)積分、纖維化分期積分均呈正相關(guān)(r=0.38、0.51,P<0.01)；ALT正常組的年齡與炎癥分級(jí)積分無(wú)線性相關(guān)(r=0.05,P=0.61)，年齡與纖維化分期積分呈正相關(guān)(r=0.29,P<0.01)。

2.4HBeAg與肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期的關(guān)系兩組HBV感染者分別按照HBeAg陽(yáng)性或HBeAg陰性分組計(jì)算構(gòu)成比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.41,P>0.05)。

在ALT正常組，HBeAg陰性者與HBeAg陽(yáng)性者肝組織炎癥分級(jí)積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔(1.64±1.04)分和(1.70±0.90)分,t=-0.32,P>0.05〕，HBeAg陰性者肝臟纖維化分期積分〔(2.00±1.38)分〕明顯高于HBeAg陽(yáng)性者〔(1.26±0.95)分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.11,P<0.05)。在ALT輕度異常組，HBeAg陰性者肝組織炎癥分級(jí)積分〔(2.78±1.13)分〕明顯高于HBeAg陽(yáng)性者〔(1.86±1.06)分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.03,P<0.05)，HBeAg陰性者肝臟纖維化分期積分〔(2.70±1.29)分〕明顯高于HBeAg陽(yáng)性者〔(1.79±1.42)分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.36,P<0.05)。

2.5HBV DNA病毒載量與肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期的關(guān)系兩組HBV感染者病毒載量構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.74,P>0.05，見(jiàn)表4)。

ALT正常組病毒載量與炎癥分級(jí)積分、纖維化分期積分均無(wú)線性相關(guān)(r=0.13、-0.01,P>0.05)，ALT與病毒載量無(wú)線性相關(guān)性(r=0.13,P>0.05)。ALT輕度異常組病毒載量與炎癥分級(jí)積分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.28,P<0.05)，病毒載量與纖維化分期積分無(wú)線性相關(guān)(r=-0.23,P>0.05)，ALT與病毒載量無(wú)線性相關(guān)性(r=0.06,P>0.05)。

表3兩組HBV感染者不同年齡分組患者的構(gòu)成比比較〔n(%)〕

Table3Comparison of constituent ratio of different age patients between two groups of HBV infectors

組別例數(shù)<30歲30～歲40～歲ALT正常組11355(48 67)28(24 78)30(26 55)ALT輕度異常組　52　17(32 69)20(38 46)15(28 85)χ2值3 703 230 10P值0 050 070 76

表4兩組HBV感染者不同病毒載量患者的構(gòu)成比比較〔n(%)〕

Table4Comparison of constituent ratio of different viral load patients in two groups of HBV infectors

組別例數(shù)<103拷貝/ml103～拷貝/ml105～拷貝/mlALT正常組11340(35 4)20(17 7)53(46 9)ALT輕度異常組　52　14(26 9)13(25 0)25(48 1)χ2值1 161 190 02P值0 280 280 89

3　討論

ALT分子質(zhì)量約為110 kD，在肝臟主要存在于肝細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，血清中ALT水平一般<40 U/L。HBV感染后病毒可以反復(fù)激活T細(xì)胞，產(chǎn)生免疫應(yīng)答導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死，體內(nèi)有1%的肝細(xì)胞壞死就可以使血清ALT水平增高1倍[8-9]。本研究顯示，ALT輕度異常組者的肝組織炎癥分級(jí)積分和纖維化分期積分均較ALT正常組者高，說(shuō)明血清ALT水平基本可以反映肝臟組織的損傷情況。

ALT明顯異常是慢性HBV感染者肝臟損傷的一個(gè)重要指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎的防治指南中將ALT上升到參考范圍上限的2倍作為抗病毒治療的一項(xiàng)重要指征[1,5,10]。但是也有不少ALT正?；蛘咻p度異常的慢性HBV感染者，其肝臟逐漸發(fā)生慢性炎癥和纖維化，有的甚至進(jìn)展為肝硬化導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。本研究顯示113例ALT正常的慢性HBV感染者，肝組織炎癥分級(jí)達(dá)G4者5例，纖維化分期達(dá)S4者13例，在ALT輕度異常的慢性HBV感染者中G4和S4所占比例明顯高于ALT正常者。因此，在臨床上如何通過(guò)慢性HBV感染者臨床資料評(píng)估ALT正?；蛘咻p度異常情況下肝臟病理進(jìn)程并及時(shí)采取預(yù)防和治療措施就顯得很有意義了。

不考慮ALT變化因素時(shí)慢性HBV感染者的性別與肝組織病理變化存在一定關(guān)系，男性慢性乙型肝炎患者容易發(fā)展為肝硬化[2,11]。本研究顯示ALT正常和輕度異常時(shí)，男性和女性HBV感染者肝組織炎癥分級(jí)積分和纖維化分期積分均沒(méi)有差別。這證明ALT正常和輕度異常時(shí)HBV對(duì)男、女感染者肝臟損傷的影響是一樣的。

慢性HBV感染者年齡也是肝組織病理存在差異的影響因素，ALT輕度異常組40歲以上的HBV感染者較30歲以下者炎癥分級(jí)積分要高，這可能是與較多的年輕患者對(duì)HBV病毒處于免疫耐受期有關(guān)。盡管與高齡HBV感染者相比，年輕患者肝臟炎癥積分偏低，但是不能完全否認(rèn)患有慢性HBV毒感染(HBV攜帶者)的小孩和年輕患者存在保護(hù)性的免疫反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果還顯示，不論ALT正常或輕度異常，肝臟的纖維化分期均與年齡密切相關(guān)，<30歲組HBV感染者發(fā)生肝硬化的概率很小。

HBV感染給患者及其家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中肝硬化患者的花費(fèi)較未發(fā)生肝硬化患者增加了近1倍，晚期肝硬化和肝癌是慢性乙型肝炎患者的常見(jiàn)致死原因[3,13]。慢性HBV感染者抗病毒治療最期望的終點(diǎn)就是HBsAg轉(zhuǎn)陰，有時(shí)持久的血清HBeAg轉(zhuǎn)陰也可作為滿意的治療終點(diǎn)。慢性HBV感染者根據(jù)患者血清HBeAg檢測(cè)結(jié)果分為HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性兩類，本研究顯示ALT正常組HBeAg陰性HBV感染者纖維化分期積分高于HBeAg陽(yáng)性HBV感染者，ALT輕度異常組HBeAg陰性HBV感染者炎癥分級(jí)積分和纖維化分期積分均要明顯高于HBeAg陽(yáng)性HBV感染者。這提示臨床上在診療HBeAg陰性HBV感染者時(shí)，更應(yīng)該注意ALT的輕微異常改變，此時(shí)應(yīng)該及時(shí)做肝臟組織學(xué)檢查以正確指導(dǎo)臨床診療工作。

本研究結(jié)果顯示ALT正常組與輕度異常組病毒載量構(gòu)成無(wú)差異，但是ALT輕度異常組病毒載量與肝組織炎癥分級(jí)積分存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。HBV DNA長(zhǎng)鏈約3 200 bp，是一種小的嗜肝DNA病毒，在HBV感染者血清中以HBV顆粒形式存在。高病毒載量反而伴隨的是較低的肝組織炎癥分級(jí)評(píng)分，這可能是由于部分高病毒載量HBV感染者處于免疫耐受期有關(guān)。與此相反，體內(nèi)保護(hù)性免疫應(yīng)答被激起后可以起到清除體內(nèi)HBV DNA的作用，這時(shí)需要密切關(guān)注HBV感染者肝組織炎癥分級(jí)情況并做抗病毒治療，定期隨診，防止慢性HBV感染者發(fā)展為肝硬化。

綜上所述，本研究認(rèn)為HBV長(zhǎng)時(shí)間滯留在慢性HBV感染者體里是有害的，ALT輕度異常HBV感染者肝臟炎性損傷易發(fā)因素包括年齡較大和HBeAg陰性，而高病毒載量的肝臟炎性損傷較少可能與免疫耐受有關(guān)。ALT正?；蛘咻p度異常的HBV感染者肝臟纖維化程度與年齡密切相關(guān)。適時(shí)的肝臟活組織穿刺檢查對(duì)于鑒別ALT正?；蛘咻p度異常的HBV感染者肝臟損傷至關(guān)重要。肝臟活組織檢查是判斷HBV感染者肝臟炎癥損害和纖維化程度的關(guān)鍵指標(biāo)，可以指導(dǎo)臨床抗病毒治療和預(yù)測(cè)慢性HBV感染者的預(yù)后。

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