季節(jié)性情感障礙

Stuart L.Kurlansik，Annamarie D.Ibay(著)；周淑新，梁劍虹(譯)

季節(jié)性情感障礙(SAD)是按季節(jié)出現(xiàn)的生物和情緒混合性障礙，以秋冬季發(fā)作、春夏季緩解為特征。每年約有5%的美國人患SAD，癥狀持續(xù)時(shí)間占全年的40%。雖然該病病情受季節(jié)限制，但相關(guān)的抑郁癥狀卻給患者帶來了嚴(yán)重危害。通過治療可改善患者的抑郁癥狀，秋冬季前實(shí)施治療可起到預(yù)防作用。日光燈療法耐受性良好，治療后1～2周大多數(shù)患者病情會(huì)有所改善；為避免復(fù)發(fā)，日光燈療法應(yīng)持續(xù)至冬末，直至春季或夏季?？挂钟羲幬锆煼ê驼J(rèn)知行為療法(CBT)也是合理的治療方法，已證實(shí)與日光燈療法同樣有效(見表1)。鑒于治療方法在有效性方面區(qū)別不大，可根據(jù)患者意愿制定一線管理方案[1]。SAD是按季節(jié)出現(xiàn)的生物和情緒組合性障礙，以秋冬季發(fā)作、春夏季緩解為特征，可發(fā)生于其他季節(jié)[1]。

表1　季節(jié)性情感障礙治療方法

注：證據(jù)等級：A=意見一致，高質(zhì)量患者源性證據(jù)；B=意見不一致或質(zhì)量有限患者源性證據(jù)；C=多數(shù)人的意見、疾病源性證據(jù)、實(shí)踐、專家意見或病例系列

1　發(fā)生率[1]

以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究表明，北半球高緯度地區(qū)SAD患病率接近10%。按照美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊第4修訂版(DSM-IV-TR)診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國SAD患病率為1%～2%，每年約有5%的美國人患SAD，癥狀持續(xù)時(shí)間約占全年的40%；加拿大SAD患病率為2%。

鑒于其復(fù)發(fā)性和持續(xù)時(shí)間，SAD被視為嚴(yán)重的心理健康問題，該病癥狀對患者家庭和工作有很大影響。女性，尤其孕齡期女性易患SAD，女男發(fā)病比為4∶1。已證實(shí)老年人患SAD的比例有所下降，無明顯性別差異。青少年也有患SAD的傾向。

某大型研究對6～18歲兒童所患季節(jié)性抑郁的報(bào)告顯示，未獲得6～15歲兒童抑郁癥狀與季節(jié)關(guān)聯(lián)的有力證據(jù)，但根據(jù)父母的報(bào)告，與6～15歲比較，16～18歲青少年的抑郁程度更嚴(yán)重，當(dāng)然前提條件是在秋冬季對他們進(jìn)行評估。與春夏季比較，16～18歲青少年患者抑郁程度在秋冬季更嚴(yán)重。

2　病因?qū)W及病理生理學(xué)[1]

SAD可能有多種生物機(jī)制，包括晝夜時(shí)相后移或前移(時(shí)相轉(zhuǎn)換假說)，文獻(xiàn)中常將其描述為主要原因。其他作用機(jī)制還包括視網(wǎng)膜光敏感度、神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙、遺傳變異對晝夜節(jié)律的影響及5-羥色胺水平。有學(xué)者提出最好將該病視為混合因素所致的復(fù)雜障礙。為SAD患者提供治療時(shí)，醫(yī)生需關(guān)注可能存在的心理機(jī)制，如應(yīng)激易患性。其他危險(xiǎn)因素還包括生活在北半球高緯度地區(qū)、一級親屬有抑郁癥狀表現(xiàn)等。

3　典型表現(xiàn)[1]

SAD患者癥狀特征與抑郁癥某些形式相似。若懷疑為抑郁癥，且有季節(jié)模式抑郁史或與當(dāng)前的季節(jié)相關(guān)，醫(yī)生應(yīng)考慮SAD。嗜糖癥和食量增加導(dǎo)致體質(zhì)量增加是SAD常見的伴發(fā)癥狀，但并非其他抑郁癥的特異性標(biāo)準(zhǔn)。不過，僅有這些癥狀還不能做出SAD診斷，必須有季節(jié)特征，并伴有臨床抑郁癥的其他癥狀。

4　診斷[1]

若懷疑為SAD，需根據(jù)美國DSM-IV-TR抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面評估，有許多測量工具可用于抑郁癥篩查并確定其嚴(yán)重程度，且這些篩查工具可替代或結(jié)合臨床訪談。貝克抑郁量表和漢密爾頓抑郁分級量表為最常用的兩個(gè)測量工具。

對SAD患者并存的心理問題的評估也很重要，由于雙相情感障礙或循環(huán)障礙也有季節(jié)特征，除了嚴(yán)重抑郁癥的癥狀外，確定其呈周期性也很重要；而對這些病癥的治療措施各不相同。

4.1診斷標(biāo)準(zhǔn)SAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2，即將出版的美國診斷和統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊第5版對SAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)未做明顯改動(dòng)。

4.2鑒別診斷SAD的鑒別診斷包括嚴(yán)重抑郁、非季節(jié)模式的雙相Ⅰ型或Ⅱ型情感障礙、循環(huán)性精神障礙、心境惡劣障礙、月經(jīng)前焦慮癥、慢性疲勞綜合征、甲狀腺功能減退癥以及藥物或酒精濫用。部分患者存在其他少見的抑郁病理性原因，因而排除這些診斷后還需進(jìn)一步調(diào)查。

表2　季節(jié)性情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

5　治療[1]

相關(guān)研究表明，日光燈療法、藥物療法和CBT是治療SAD的合理方法，但部分研究也證明不做治療或聯(lián)合療法更為有效。因此，應(yīng)根據(jù)患者的意愿選擇治療方法。

5.1日光燈療法由于很難構(gòu)建符合要求的安慰劑，已發(fā)表的許多有關(guān)SAD日光燈療法的效果研究均未達(dá)到臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。不過多元系統(tǒng)研究和薈萃分析對相關(guān)數(shù)據(jù)做出的評價(jià)結(jié)果顯示日光燈療法是SAD的有效治療方法。

臨床實(shí)踐指南對標(biāo)準(zhǔn)日光燈療法進(jìn)行了概括(見表3)。每天早晨，將患者置于距白色熒光光源12～18英寸的位置，用10 000 lux(勒克斯)照射30 min?；颊咝璞犻_眼睛，處于清醒狀態(tài)，但無需直接目視著燈光(治療中允許吃東西或看書，只要光線能進(jìn)入瞳孔即可)。未證實(shí)紫外線波長對改善抑郁癥狀的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮其具有潛在危害性，應(yīng)避免使用。

表3　季節(jié)性情感障礙日光燈療法指南[1]

已證實(shí)，采用日光燈治療1～2周后SAD患者臨床癥狀有明顯改善，但治療中斷后多數(shù)患者在相似的時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)；因而，應(yīng)持續(xù)治療直至病情可自行緩解的春季或夏季。緩解后，可以根據(jù)個(gè)體情況減少每日暴露時(shí)間或僅在工作日進(jìn)行治療，癥狀得到控制即可。為了防止次年復(fù)發(fā)，患者應(yīng)在秋初癥狀發(fā)作前進(jìn)行日光燈治療。

日關(guān)燈療法通常耐受性良好，不良反應(yīng)包括頭痛、眼睛疲勞、惡心、煩躁和視力模糊，這些癥狀往往輕微且短暫。尚無證據(jù)證明日光燈療法與眼睛或視網(wǎng)膜損害相關(guān)。如果患者有先天性視網(wǎng)膜病、視網(wǎng)膜相關(guān)的系統(tǒng)性疾病或使用光敏制劑，在實(shí)施日光燈治療前及治療開始后應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查。與抗抑郁藥相同，日光燈療法用于雙相情感障礙易感患者時(shí)可引發(fā)輕躁狂或躁狂。

日光燈治療儀可以從美國網(wǎng)上零售商、藥店和五金商店購買，價(jià)格180～500美元，多數(shù)在250美元以下。醫(yī)療保險(xiǎn)公司能否給予報(bào)銷尚無統(tǒng)一規(guī)定，部分公司可根據(jù)醫(yī)生提供的處方或必要性說明給予報(bào)銷。

5.2藥物療法大多數(shù)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，相對于安慰劑，二代抗抑郁藥(如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑)在減低抑郁分?jǐn)?shù)和提高緩解率方面效果更好。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的功效就是最好的證明，針對氟西汀〔fluoxetine，百憂解(Prozac)；20 mg/d〕的調(diào)查最多，但2011年某Cochrane綜述認(rèn)為，由于研究的整體質(zhì)量偏低，無法得出二代抗抑郁藥治療SAD效果的結(jié)論。

5.3日光燈療法與藥物療法對照研究目前日光燈療法與藥物療法的對照研究較為少見。某雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)將96例患者隨機(jī)分為兩組：(1)醒后立即做10 000 lux日光燈療法，30 min/d，加安慰劑治療，持續(xù)8周；(2)氟西汀20 mg/d+100 lux日光燈療法(安慰劑)，30 min/d，共8周。兩組臨床反應(yīng)和緩解率相似；與氟西汀組比較，接受高劑量日光燈療法的患者出現(xiàn)治療反應(yīng)的時(shí)間要早，不良反應(yīng)發(fā)生率低。表明日光燈療法與氟西汀效果相當(dāng)，耐受性良好，應(yīng)根據(jù)其他臨床因素如患者意愿等選擇治療方法。

5.4CBTCBT是由經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證的非季節(jié)性抑郁癥的有效治療方法。某研究小組專門為SAD患者制定了一套CBT方案并對其進(jìn)行了試用檢測，90 min/次，2次/周，為期6周。這一小型(n=23)非對照可行性研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)的日光燈療法、SAD-特定的CBT及日光燈療法與CBT聯(lián)合療法在抑郁癥狀的減少和緩解率方面相似，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。聯(lián)合療法緩解率最高，但與其他兩組相比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。作者隨后發(fā)表了一項(xiàng)大型(n=61)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，與對照組比較，就改善抑郁嚴(yán)重度而言，三個(gè)治療組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異且效果相似。與僅用日光燈療法比較，附加或不附加日光燈療法的CBT與次年冬季抑郁復(fù)發(fā)減少相關(guān)。此外，兩種抑郁嚴(yán)重度量表檢測結(jié)果表明，與日光燈療法組比較，CBT組而不是聯(lián)合治療組，年度抑郁嚴(yán)重度明顯減低。作者據(jù)此推斷用于治療SAD的CBT可產(chǎn)生預(yù)防效果。

6　預(yù)防[1]

由于SAD復(fù)發(fā)模式具有可預(yù)測性，日光燈療法可始于患者癥狀發(fā)作前的初秋，CBT可減少復(fù)發(fā)并降低抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。某項(xiàng)研究將有SAD病史的患者隨機(jī)分為治療組和安慰劑組，治療組在秋初開始用丁氨苯丙酮(bupropion XL，Wellbutrin XL；300 mg/d)；結(jié)果表明，與安慰劑組比較，治療組的復(fù)發(fā)率要低；但因兩組復(fù)發(fā)率均比較低，復(fù)發(fā)率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有些專家建議調(diào)整某些生活方式以預(yù)防SAD癥狀，包括經(jīng)常運(yùn)動(dòng)、增加室內(nèi)亮度、實(shí)施放松和壓力管理技術(shù)、多進(jìn)行室外活動(dòng)、到陽光更充足和氣候更溫暖的地方旅游等。

7　相關(guān)鏈接[2-4]

SAD隨著季節(jié)的變換發(fā)病和緩解，常見于嚴(yán)重抑郁癥或雙相情感障礙，大多數(shù)患者為冬季抑郁，以抑郁、過度睡眠、過度飲食和體質(zhì)量增加為特征[2]。和嚴(yán)重抑郁癥一樣，SAD在初級保健診所常得不到明確診斷。目前有幾種可用的篩查工具，但是僅用于篩查而不提供相應(yīng)治療很難改善患者預(yù)后[3]。

最近，Oyama等[4]對美國家庭醫(yī)生提供的心理治療進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明家庭醫(yī)生為輕至中度心理障礙患者提供了規(guī)范的評估、診斷和治療；也愿意為自己的患者進(jìn)行評估。家庭醫(yī)生認(rèn)為自己擁有的知識(shí)和技能可以向患者提供有效簡單的診所咨詢，他們確信患者更愿意接受源于家庭醫(yī)生的咨詢。這不僅提高了患者滿意度，改善了慢性病的管理，對護(hù)理質(zhì)量也產(chǎn)生了積極影響。

后記：盡管初級保健醫(yī)生對患者心理問題和疾病進(jìn)行篩查、確診、提供心理咨詢具有挑戰(zhàn)性，卻是以病人為中心理念的體現(xiàn)。全科、社區(qū)或鄉(xiāng)村醫(yī)生需要參加培訓(xùn)，獲得資質(zhì)才能提供較為專業(yè)或效果更好的心理治療，故應(yīng)熟悉量表的使用、劃界分?jǐn)?shù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。心理和軀體是不可分割的整體，就目前國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，全科醫(yī)學(xué)終將涵括心理或精神學(xué)科。多數(shù)SAD患者呈秋冬季發(fā)作，春夏季緩解，但持續(xù)時(shí)間較長。嚴(yán)重抑郁癥狀使患者家庭和社會(huì)功能受損，做治療選擇時(shí)需考慮患者的意愿。

1Kurlansik SL，Ibay AD.Seasonal affective disorder[J].Am Fam Physician，2012，86(11)：1037-1041.

2Saeed SA，Bruce TJ.Seasonal affective disorder[J].Am Fam Physician，1998，57(6)：1340-1346.

3Lurie SJ，Gawinski B，Pierce D，et al.Seasonal affective disorder[J].Am Fam Physician，74(9)：1521-1524.

4Oyama O，Burg MA，F(xiàn)raser K，et al.Mental health treatment by family physicians：current practices and preferences[J].Fam Med，2012，44(10)：704-711.