大柴胡湯加味預(yù)防膽管塑料內(nèi)支架再阻塞的臨床研究

朱建偉 呂文 王霞 黃海濤 王暉 張?bào)泺P

大柴胡湯加味預(yù)防膽管塑料內(nèi)支架再阻塞的臨床研究

朱建偉 呂文 王霞 黃海濤 王暉 張?bào)泺P

目的 評(píng)價(jià)大柴胡湯對(duì)預(yù)防膽管塑料內(nèi)支架再阻塞的療效和安全性。方法68例因膽道疾病而放置膽道塑料內(nèi)支架（ERBD）患者隨機(jī)分為大柴胡湯劑組（40例，男:女=18:22）和對(duì)照組（28例，男:女=13:15），3個(gè)月后收集內(nèi)支架，觀察支架阻塞情況。采用免疫定量分析支架內(nèi)膜抗核周因子抗體（APF）含量；紅外光譜檢測膽紅素鈣、膽固醇和碳酸鈣鹽含量；細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)分析支架內(nèi)細(xì)菌成分。結(jié)果（1）大柴胡湯組和對(duì)照組APF蛋白定量分析分別為（16．579±8．62）ng/ml和（10．46±3．25）ng/ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；（2）對(duì)照組支架內(nèi)生物膜的膽紅素和碳酸鈣含量均明顯高于大柴胡湯劑組（P＜0．01)；（3）相比未阻塞的支架，大多阻塞的支架包含多種的細(xì)菌種群。結(jié)論膽道感染多由腸道細(xì)菌逆行感染引起，阻塞支架內(nèi)生物膜的主要成份是膽紅素鈣和部分碳酸鈣。而大柴胡湯通過影響APF，有助于減緩膽道支架蛋白生物膜的形成，而保持膽道通暢。

大柴胡湯 塑料內(nèi)支架 抗核周因子 膽紅素鈣 膽固醇

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate efficacy and safety of Dachaihu Decoction in prevention of obstruction of biliary plastic stent．MethodsSixty eight cases patients with plastic biliary stents were randomly assigned into Dachaihu decoction group (n=40)and control group(n=28)．The obstruction of stent was examined 3 months after treatment;the anti-perinuclear factor (APF)levels were measured by ELISA;bacterium culture and stone composition were also analyzed．The results were compared between two groups．ResultsThe APF levels were(10．39±2．17)ng/ml in control group and(17．29±9．52)ng/ml in Dachaihu decoction group(P＜0．05)．The contents of bilirubin calcium and calcium carbonate in stents of control group were higher than those in Dachaihu group(P＜0．01)．Only one type of bacterium were found in Dachaihu group．ConclusionDachaihu decoction may prevent obstruction of biliary stent though inhibition of biofilm formation in stent,which may be associated with the up-regulation of anti-perinuclear factors．

內(nèi)鏡下膽道十二指腸內(nèi)引流術(shù)（ERBD）是一種非手術(shù)、創(chuàng)傷小的膽管引流術(shù)，但塑料支架置入膽管一定時(shí)間后因膽泥淤積可導(dǎo)致支架阻塞，需及時(shí)更換。支架阻塞與多種因素的相互作用有關(guān)，如十二指腸菌落、膽汁反流和細(xì)菌生物膜的沉積等，膽汁中小分子蛋白抗核周因子抗體（APF）可調(diào)控液態(tài)膽汁中鈣鹽的析出，進(jìn)而影響支架堵塞發(fā)展過程。本文予放置ERBD患者服用大柴胡湯，并檢測膽道塑料內(nèi)支架中淤積物質(zhì)中APF濃度、支架中的膽紅素和鈣鹽濃度，觀察大柴胡湯在預(yù)防膽管內(nèi)支架再阻塞中的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 我院消化內(nèi)科2010年8月至2011年6月因膽、胰疾病需內(nèi)鏡下放置膽道塑料內(nèi)支架共68例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性炎癥、Oddi括約肌功能紊亂及術(shù)中膽胰管損傷等所致的膽、胰管良性狹窄或梗阻患者；（2）梗阻部位在膽總管或壺腹部的惡性梗阻性黃疸患者；（3）第一次行內(nèi)鏡下膽管塑料支架置入患者。68例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，大柴胡湯組40例，男18例，女22例；年齡（60.54±8.36）歲。對(duì)照組28例，男13例，女15例；年齡（57.62±9.24）歲。兩組患者性別、年齡及基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 大柴胡湯組患者放置內(nèi)支架后同時(shí)口服大柴胡湯劑（柴胡、黃芩、枳實(shí)、芍藥、大黃、生姜、大棗），對(duì)照組僅放置塑料內(nèi)支架，3個(gè)月后收集患者內(nèi)支架，觀察支架阻塞情況。

1.2.1 儀器 內(nèi)鏡采用日本OlympusTJF-260、JF-260型電子十二指腸鏡。塑料內(nèi)支架為美國COOK公司的圣誕樹支架，部分為德國ENDO-FLEX和日本OLYMPUS的PE聚乙烯支架，腔徑均為8.5F。支架的長度根據(jù)狹窄的位置和長度調(diào)整，兩瓣間距6～15cm。

1.2.2 支架收集 對(duì)更換支架的患者均實(shí)施一般麻醉，在預(yù)防性應(yīng)用抗生素的前提下行十二指腸鏡檢查，當(dāng)內(nèi)鏡已定位在主乳頭前時(shí)，用消毒無菌的網(wǎng)籃輕柔地抓住支架遠(yuǎn)端側(cè)葉，在監(jiān)視屏觀察引導(dǎo)下，內(nèi)鏡小心地回抽，避免擠出內(nèi)部的淤積物質(zhì)和支架折疊。在無菌條件下用切割器縱行將塑料內(nèi)支架切割成兩半。為避免阻塞可能僅是其中的一部分，將支架的近端、遠(yuǎn)端或中間部位均勻地切下10mm的片段作為取樣進(jìn)行紅外光譜檢測和蛋白分析（保證每個(gè)支架分析物中均有同樣數(shù)量或同樣質(zhì)量的支架物質(zhì)）。對(duì)兩組患者的支架先肉眼觀察阻塞情況（膽泥在支架2個(gè)側(cè)孔之間的任何部位形成完全阻塞定義為支架阻塞）。

1.2.3 APF抗體ELISA定量測定 采用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫分析法測定標(biāo)本內(nèi)膜APF水平。試劑盒由美國R&D systems公司生產(chǎn)。

1.2.4 有機(jī)化合物紅外光譜測定 使用Lambda（天津）科學(xué)儀器有限公司LIIR-20型石紅外光譜自動(dòng)分析系統(tǒng)對(duì)測定物含量分析。其中膽紅素鈣在主要吸收峰1 250/cm附近上測量，碳酸鈣在1 650/cm附近上測量，膽固醇在1 049/cm附近上測量，所得數(shù)據(jù)為吸收峰值的透光率。

1.2.5 細(xì)菌學(xué)監(jiān)測 對(duì)從支架內(nèi)壁中取到的樣品進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)及應(yīng)用法國VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定與藥敏分析系統(tǒng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定分析，明確支架內(nèi)容物中的細(xì)菌種群（包括明確產(chǎn)β-葡萄糖醛酸苷酶的細(xì)菌）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)支架肉眼觀察阻塞情況比較 大柴胡湯組阻塞8例（20.0%），對(duì)照組阻塞20例（71.4%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 兩組患者APF測定值和紅外光譜測定物含量比較 見表1。

表1 兩組患者APF及紅外光譜測定物含量比較（透光率，%）

由表1可見，大柴胡湯組APF值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；大柴胡湯組膽紅素鈣含量低于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者碳酸鈣鹽及膽固醇水平差異不明顯（P＞0.05）。

2.3 細(xì)菌學(xué)分析 在所有的支架中均存在細(xì)菌，主要為大腸埃希桿菌和糞腸球菌，少數(shù)為肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等。96.8%的阻塞支架包含多于1種的細(xì)菌種群，其中大腸埃希桿菌（75%產(chǎn)β-葡萄糖醛酸苷酶）占86.3%。而66.7%的非阻塞支架只含有1種細(xì)菌，其中37.5%是大腸埃希桿菌，可見膽道感染多由腸道細(xì)菌逆行感染引起。

3 討論

支架阻塞可引起膽道內(nèi)膽汁淤積，細(xì)菌在膽道淤積的膽汁內(nèi)停留繁殖，并釋放出大量的β-葡萄糖醛酸苷酶，可使膽汁中正常存在的水溶性結(jié)合膽紅素解離為游離非結(jié)合膽紅素，與膽汁中的鈣結(jié)合形成不溶于水的膽紅素鈣顆粒即膽石。本研究結(jié)果顯示：兩組支架內(nèi)膜組成成份上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)，阻塞的支架含有更多的膽紅素鈣。說明支架阻塞與膽紅素增高促進(jìn)膽石的形成密切有關(guān)，支架阻塞后膽汁淤積，細(xì)菌停留繁殖并釋放出大量的水解酶，在阻塞的內(nèi)支架形成生物膜。阻塞內(nèi)支架的細(xì)菌學(xué)分析顯示：阻塞支架含有多種細(xì)菌，以具有產(chǎn)β-葡萄糖醛酸苷酶的大腸埃希桿菌為主，這提示產(chǎn)β-葡萄糖醛酸苷酶的細(xì)菌在裂解膽鹽并形成膽泥的過程中起著重要作用。國外有研究也表明阻塞支架內(nèi)生物膜形成的始動(dòng)因素是細(xì)菌的水解酶[1]。

近來一些研究提示某些蛋白通過形成一種容易造成細(xì)菌黏附及細(xì)菌糖蛋白產(chǎn)生的媒介來真正啟動(dòng)膽道阻塞的發(fā)展，如結(jié)合蛋白、骨膠原蛋白、纖維蛋白和免疫球蛋白等[2-3]。Groen[4]通過SDS-PAGE分析明確蛋白在阻塞中的作用，電泳圖像結(jié)果顯示在阻塞支架內(nèi)有2條近似于13和16K道爾頓的電泳帶，表明這些蛋白是代表促成核的胰石蛋白（PSP），PSP是人類胰石的主要組成成份。而在阻塞和未阻塞支架中及十二指腸反流液的電泳均顯示有7K道爾頓電泳帶，顯示膽汁中有APF的這一事實(shí)。故而本實(shí)驗(yàn)采用ELISA方法分析患者APF，結(jié)果提示對(duì)照組APF水平比大柴胡湯減少（P＜0.05），在阻塞支架中，APF水平越低越容易造成膽紅素鈣和碳酸鈣鹽的沉積。APF對(duì)管壁上蛋白生物膜的形成有一定作用，能有助于膽管中的蛋白生物膜縮小到盡可能小的限度，以保持膽道通暢。當(dāng)支架內(nèi)沉積蛋白生物膜后，阻塞即被啟動(dòng)，APF水平的減少在這個(gè)過程中扮演了一個(gè)重要的角色。

痛、熱、嘔是膽道疾病的三大主癥，少數(shù)患者伴有黃疸，多數(shù)還伴有口苦、心煩、腹?jié)M、便秘?！鹅`樞·脹論》云：“膽脹者，脅下痛，口中苦，善太息”。少陽樞機(jī)不利、陽熱內(nèi)郁，與膽汁或（和）砂石相互搏結(jié)形成膽腑熱實(shí)是本病的主要病理基礎(chǔ)，陽明腑實(shí)是本病的可兼之癥；和解少陽、清熱瀉實(shí)是本病的主要治法。《傷寒論》中大柴胡湯的主證實(shí)少陽膽腑熱實(shí)證，少陽病不解兼陽明腑實(shí)亦是其可兼之證，因而大柴胡湯是治療膽道梗阻、膽石癥的合宜之方。大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，大柴胡湯具有利膽、抗菌、消炎、解熱作用，藥理研究表明，柴胡含柴胡皂甙、揮發(fā)油、β-菠菜甾醇等物質(zhì)，可促進(jìn)膽酸和磷脂分泌增加，提高膽汁對(duì)膽固醇的溶解能力。大黃可增加腸蠕動(dòng)，通利大便，其妙處在于給邪以出路，使無留寇之患；大黃所含的大黃酸、大黃素,能增加膽汁中膽紅素及膽汁酸含量，同時(shí)使oddi括約肌擴(kuò)張，膽囊收縮[12]，并且可疏通毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁的淤積和增加膽管舒縮功能[13]，且抗菌譜較廣，即使單味大黃也能夠治療膽囊炎。裴德愷[14]研究揭示大黃具有降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物血漿內(nèi)毒素含量的作用，還發(fā)現(xiàn)大黃具有增加血液纖維載體蛋白作用，從而提示了大黃對(duì)化膿性膽管炎時(shí)內(nèi)毒素血病的治療作用，可能包括了扶正祛邪的綜合藥效。

如何抑制膽泥的沉積、細(xì)菌黏附以及生物膜的形成，可以通過以下方式：（1）改善膽汁成份[5-6]；（2）提高膽汁流動(dòng)速度[7]；（3）抑制細(xì)菌黏附及生物膜的形成[8-9]；（4）改善支架的原料成份及形式[10-11]。本實(shí)驗(yàn)通過大柴胡湯用于預(yù)防膽管塑料內(nèi)支架再阻塞獲得良好的臨床效果。我們認(rèn)為抑制細(xì)菌因素，維持APF和促成核蛋白間總的平衡，有助于減緩膽道支架蛋白生物膜（如膽紅素鈣）的形成而保持膽道通暢。

[1] Leung J W,Ling T K,Kung J L,et al．the role of bacteria in the blockage of biliary stents[J]．Gastrointest Endosc,1988,34:19-22．

[2] 項(xiàng)建斌,蔡端,張延齡,等．膽汁成核效應(yīng)蛋白的分離純化與成核活性比較[J]．中華肝膽外科雜志,2004,10(7):453-457．

[3] 劉為民,彭彥輝．膽汁中蛋白成分對(duì)膽固醇結(jié)石形成的影響[J]．中國普通外科雜志,2006,15(3):224-226．

[4] Groen A K,Stout P J,Drapers A G,et al．Cholesterol nucleationinfluencing activity in T-tube bile[J]．Hepatology,1988,8(2):347-352．

[5] Maillot N,Aucher P,Robert S,et al．Polyethylene Stent Blockage: A Porcine Model[J]．Gastrointest Endosc,2000,51(1):12-18．

[6] Zhang H,Tsang T K,Jack C A,et al．Role of bile mucin in bacterialadherencetobiliarystents[J]．JLabClinMed,2002,139(1):28-34．

[7] Zhang H,Tsang T K,Pollack J,et al．Evaluation of role of bile flow patterns in process of in vitro stent occlusion[J]．Dig Dis Sci,2002, 47(12):2691-2695．

[8] Vitetta L,Best S P,Sali A．Single and multiple cholesterol gallstones and the influence of bacteria[J]．Med Hypotheses,2000, 55(6):502-506．

[9] Rerknimitr R,Fogel E L,Kalayci C,et al．Microbiology of bile in patients with cholangitis or cholestasis with and without plastic biliary endoprosthesis[J]．Gastrointest Endosc,2002,56(6):885-889．

[10] Tringali A,Mutignani M,Perri V,et al．A prospective,randomized multicenter trial comparing DoubleLayer and polyethylene stents for malignant distal[J]．Endoscopy,2003,35(12):992-997．

[11] Cetta F,Rappuoli R,Montalto G,et al．New biliary endoprosthesis less liable to block in biliary infections:description and in vitro studies[J]．Eur J Surg,1999,165(8):782-785．

[12] 梁德年．大黃中各種生物活性物質(zhì)的生化藥理作用機(jī)理及其應(yīng)用[J]．中醫(yī)藥信息,1986,3(5):43．

[13] 陳德昌,景柄文,陳基岱,等．大黃對(duì)內(nèi)毒素所致腸源性感染治療作用的實(shí)驗(yàn)研究[J]．中國中醫(yī)急癥,1994,3(2):84．

[14] 裴德愷．大柴胡湯利膽研究[J]．上海中醫(yī)藥雜志,1998,(1):44．

Dachaihu decoction in preventing of obstruction of biliary plastic stent

Dachaihu decoction Plastic biliary stents Antiperinuclear factor(APF) Calcium bilirubin Cholesterin

2012-05-20）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2010ZB115）；杭州市科技局基金課題立項(xiàng)項(xiàng)目（20110733Q10）

310002 杭州市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科

呂文，E-mail：luwen1028@gmail.com