握球法在預防PICC置管后靜脈血栓形成的效果研究

江寅芳 祝明華 費紅麗 許君芳 楊運海

握球法在預防PICC置管后靜脈血栓形成的效果研究

江寅芳 祝明華 費紅麗 許君芳 楊運海

外周導入中心靜脈置管（PICC）是目前臨床腫瘤患者化療給藥的常用途徑。然而靜脈血栓形成已成為目前置管后并發(fā)癥中發(fā)病率較高且后果嚴重的并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)上肢靜脈血栓導致肺栓塞的發(fā)生率高達31.7%～38.5%[1-3]，嚴重危及患者的生命。然而目前尚無關(guān)于藥物阻止PICC上肢靜脈血栓形成的方法及有效性的報道[4]。因此，有效的護理干預成為目前預防置管后上肢靜脈血栓形成的研究重點之一。本研究通過多中心隨機病例對照研究，發(fā)現(xiàn)置管后積極握球鍛煉能有效減少靜脈血栓的發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究選擇2012-01—11住院治療并接受PICC置管的腫瘤患者489例。其中杭州市第一人民醫(yī)院137例，杭州市腫瘤醫(yī)院265例，杭州師范大學附屬醫(yī)院87例。入選患者均符合：（1）PICC置管的適應(yīng)證；（2）初次行PICC置管；（3）患肺癌或胃、腸癌；（4）知情同意參加本研究。根據(jù)患者納入本實驗時為單或雙月分為實驗組（276例）和對照組（213例）。實驗組男173例，女103例，年齡42～82（58±12）歲。肺癌161（58.3%）例，胃癌46（16.7%）例，腸癌69（25.0%）例。對照組男132例，女81例，年齡37～78（55±10.6）歲。肺癌109（51.2%）例，胃癌42（19.7%）例，腸癌62（29.1%）例。排除下列情況：（1）有PICC置管禁忌證；（2）神志不清；（3）處于惡性腫瘤終末期，無力進行自主活動；（4）依從性差。兩組患者性別、年齡及所患基礎(chǔ)疾病組成的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 PICC導管均采用美國BD公司生產(chǎn)的5F導管，彈力球為導管的經(jīng)銷商統(tǒng)一提供。由經(jīng)過專門培訓的PICC輸液小組成員實施PICC置管，按照全國統(tǒng)一的規(guī)范操作流程經(jīng)肘貴要靜脈對患者行PICC置管。置管后對兩組患者均根據(jù)BD公司發(fā)放的宣傳冊對其實行置管后知識宣教，實驗組在常規(guī)宣教內(nèi)容上增加指導患者連續(xù)用力握球動作的內(nèi)容，從PICC置管次日開始，操作采用患側(cè)手，早、中、晚多次進行。要求1次握球時間達2s，每次連續(xù)握球次數(shù)≥30次，累計握球≥1 000次/d，連做2周。每天由指定的責任護士對患者進行評估和指導，督促患者積極進行鍛煉。確定靜脈血栓的方法為：彩超顯示血栓形成。對有上肢腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化等癥狀者隨時行B超檢查以明確診斷，無癥狀者2周后常規(guī)行B超檢查。統(tǒng)計置管后2周內(nèi)靜脈血栓的發(fā)生例數(shù)為評價指標。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，組間計數(shù)資料的比較均采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組置管后2周內(nèi)靜脈血栓的發(fā)生情況見表1。

表1 研究組和對照組置管后2周內(nèi)靜脈血栓的發(fā)生情況

由表1可見，實驗組置管2周內(nèi)靜脈血栓發(fā)生較對照組減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

血栓是指導管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成[5]。綜合國內(nèi)外文獻報道，引起惡性腫瘤患者PICC導管相關(guān)血栓形成的始動因素是置管對血管內(nèi)壁的損傷：導管本身是一個異物，加上導管材質(zhì)較硬或者穿刺過程都可能會直接引起血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)引起血栓；再則PICC導管較長，又長期漂浮在血管中，影響正常的血流，尤其是在上肢血管較細的部位引起靜脈血流滯緩,容易形成層流和渦流而產(chǎn)生微血栓。其次是由于腫瘤患者體質(zhì)的特殊性，King等[6]認為PICC相關(guān)血栓的形成有可能與腫瘤患者高凝狀態(tài)有關(guān)：腫瘤細胞能直接激活凝血系統(tǒng)而導致凝血酶的形成，同時還能間接通過刺激單核細胞的合成和多種促凝物質(zhì)的活化，激活凝血系統(tǒng)發(fā)生凝血，同時，腫瘤細胞還可損傷血管內(nèi)皮細胞以致加劇高凝狀態(tài)；此外，血流淤滯也是目前導致腫瘤患者血栓形成的一個非常重要的因素。本研究通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，長時間臥床的患者要比經(jīng)?；顒拥幕颊甙l(fā)生靜脈血栓的比例明顯增高。腫瘤患者由于疾病原因或者化療后體質(zhì)虛弱，長時間臥床休息，或者置管后對導管的顧忌導致患者活動減少，引起血流緩慢，血液黏稠度高而發(fā)生血栓。靜脈血液緩慢時可致組織缺氧，導致細胞代謝障礙，使局部產(chǎn)生凝血酶聚集而形成血栓。

鑒于靜脈血栓可能造成肺栓塞，進而危及生命，對靜脈血栓進行預防性治療是非常重要和必要的。對于血液高凝狀態(tài)而導致的血栓形成，理論上采用抗凝治療可以降低血栓的發(fā)生率，然而在一些隨機研究均未能顯示低劑量華法林和低分子肝素能減低血栓的發(fā)生率[7]，相反還可能增加出血的風險。第7屆美國抗血栓及溶栓治療胸科醫(yī)生大會不推薦對腫瘤患者以及埋有導管的患者預防性使用抗凝劑[8]。因此采取有效的護理干預成為預防靜脈血栓的研究重點。針對血栓形成的原因，除了目前文獻報道采用優(yōu)質(zhì)的、合適管徑的導管、熟練規(guī)范的穿刺和維護技巧可以在一定程度上減少靜脈血栓的形成，從理論上說，增加肢體的活動鍛煉，加快血液的流速，避免血液淤滯應(yīng)該能減少靜脈血栓的發(fā)生率。本研究即根據(jù)此原理，在置管后2周內(nèi)通過積極握球鍛煉促進前臂肌群的收縮，促進靜脈回流來減少置管側(cè)靜脈血栓的形成。

為排除其它影響血栓形成因素對研究的干擾，本研究選擇特定的研究對象，相對固定的操作者、采用統(tǒng)一品牌和管徑的導管，對初次置管患者選擇同一肢體和血管進行穿刺。本研究強調(diào)患者握球鍛煉時應(yīng)盡量按照要求的頻度和強度，以達到有效的鍛煉效果；同時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體等其它可能致血液流動緩慢的行為來影響結(jié)果的準確性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在靜脈血栓的發(fā)生率有統(tǒng)計學意義，說明積極握球鍛煉可以有效預防PICC置管后血栓形成。

本研究僅在置管后2周內(nèi)對患者進行指導和觀察，雖然具有一定的局限性，但事實上置管后2周內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率最高。根據(jù)Walshe等[9]報道：有癥狀PICC相關(guān)血栓導致拔管的70%發(fā)生在置管后第1周，30%發(fā)生在置管后第2周。King等[6]研究報道PICC相關(guān)血栓發(fā)生平均時間為15d。當然，本研究建議：置管2周后也同樣應(yīng)鼓勵患者勤加鍛煉，鼓勵患者置管側(cè)肢體適度活動，促進靜脈回流，避免血液淤滯，盡可能減少置管后期靜脈血栓的發(fā)生。

在本研究中，肺癌和胃、腸癌患者PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生率實驗組為8.3%，對照組為15.0%，與國內(nèi)一些文獻的報道相比仍較高。分析原因可能與血栓判斷標準不一致以及疾病的類型不同有關(guān)。在吳紅娟[10]的研究中血栓發(fā)生率僅有1.5%，但她們僅對有臨床癥狀的患者做B超確診，導致一些無癥狀血栓可能出現(xiàn)漏診。實際上無癥狀血栓的發(fā)生率很高。Luciani[11]發(fā)現(xiàn)中心靜脈導管相關(guān)靜脈血栓超過一半是無癥狀的。而本研究為提高診斷的精確度全部采用B超確診，所以靜脈血栓的陽性比例明顯增高。在腫瘤類型上，國內(nèi)其它文獻報道均針對所有類型腫瘤的總體血栓發(fā)生率進行回顧性分析，而本研究為在臨床中更容易積累陽性病例數(shù)，而選擇的3種腫瘤類型本身靜脈血栓的發(fā)生率就比其它惡性腫瘤高。有研究報道，惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的危險性比普通人群高7倍,其中血液腫瘤的危險性最高，其次就是肺癌和胃、腸道腫瘤[12]。但本研究中PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生率比國外報道的數(shù)據(jù)卻略低，分析原因可能與本研究已剔除神志不清、終末期無力活動、依從性差等發(fā)生靜脈血栓的高危人群有關(guān)。

PICC為腫瘤患者提供了一條無痛性的靜脈輸液通道，已被廣泛的腫瘤患者接受，但由于各種因素導致部分患者深靜脈血栓形成，不僅給治療和護理帶來不便，嚴重者可能危及患者生命。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，積極握球可以有效地減少肺癌和胃、腸癌患者PICC置管后靜脈血栓的形成。本研究雖局限于肺癌和胃、腸癌患者，但從理論上說，積極和正確的握球鍛煉法同樣適用于其他的中心靜脈置管后的患者，我們將在進一步的研究中進行驗證。握球鍛煉法操作簡單，比單純的握拳法更能使患者配合，今后可以在PICC置管后的護理中廣泛推廣。

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2012-12-25）

（本文編輯：楊麗）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院（江寅芳）；杭州師范大學附屬醫(yī)院（祝明華）；杭州市腫瘤醫(yī)院（費紅麗、許君芳）；浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院（楊運海）