喉罩在小兒急重癥氣管支氣管異物取出術(shù)麻醉中的應(yīng)用探討

胡李明 程艷 吳超 張林 陳峰

喉罩在小兒急重癥氣管支氣管異物取出術(shù)麻醉中的應(yīng)用探討

胡李明 程艷 吳超 張林 陳峰

氣管、支氣管異物是小兒急重癥中的常見病，發(fā)生時常病情危急[1]，此類異物取出術(shù)為高風(fēng)險、高病死率的手術(shù)和麻醉[2]。我院每年平均收治此類患兒50余例，其中多數(shù)患兒病情危重。如何提高手術(shù)時的麻醉安全性，是亟待解決的問題。近年來國內(nèi)有許多關(guān)于小兒氣管異物取出術(shù)麻醉方法的報道，但是關(guān)于異物取出后的呼吸道管理以及如何讓患兒更安全、平穩(wěn)、迅速蘇醒的報道較少。筆者將喉罩用于小兒急重癥氣管、支氣管異物取出術(shù)，并與氣管插管通氣比較，觀察兩者對患兒呼吸道管理的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-07—2012-10間我院行氣管、支氣管異物取出術(shù)的急重癥患兒60例。異物種類：（1）植物類46例：花生米20例，葵花籽11例，西瓜子13例，豆類2例；（2）金屬類5例：螺絲釘4例，圖釘1例；（3）塑料制品5例：圓珠筆帽3例，鉛筆帽2例；（4）動物類4例：骨片3例，肉塊2例。異物留滯部位：氣管內(nèi)7例，右支氣管29例，左支氣管14例，雙側(cè)支氣管10例。所有患兒均有刺激性咳嗽，不同程度呼吸困難或喘鳴等呼吸道癥狀，伴有紫紺、吸氣性三凹癥、哮鳴音等體征，其中SpO2＜90%19例、90%～95%41例。入院前誤診為肺炎18例，氣管、支氣管炎5例，喉炎4例，誤診時間10d～3個月；急診33例。根據(jù)建立人工氣道措施不同分為喉罩置入維持通氣組（LMA組）和經(jīng)喉氣管插管維持通氣組（TT組），各30例。LMA組男19例，女11例，年齡1～8歲，平均（3.9±3.1）歲；體重8.7～22.3kg，平均（15.5±6.8）kg；ASAⅢ～Ⅳ級。TT組男15例，女15例，年齡1～8歲，平均（4.1±3.2）歲；體重9.3～22.5kg，平均（15.9±6.6）kg；ASAⅢ～Ⅳ級。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患兒性別、年齡、體重、ASA分級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患兒均禁食6～8h，禁飲3～4h，術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg，入手術(shù)室后立即開放靜脈通道。使用邁瑞PM9000監(jiān)測儀無創(chuàng)監(jiān)測SBP、MAP、DBP、HR、SpO2，觀察Ⅱ?qū)?lián)心電圖。靜脈注射地塞米松0.2～0.4μg/kg，預(yù)防喉頭水腫。靜脈推注咪達(dá)唑侖0.02mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、阿曲庫銨0.2mg/kg麻醉誘導(dǎo)。充分面罩加壓給氧，2～3min后插入支氣管鏡，并在支氣管鏡標(biāo)準(zhǔn)端口連接呼吸機(jī)控制呼吸。術(shù)中機(jī)控正壓通氣，潮氣量（VT）10～15ml/kg、呼吸頻率（RR）25～30次/min，I∶E=1∶2，氣道峰壓（Paw）15～20cmH2O，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）保持在正常范圍內(nèi)。若術(shù)中患兒出現(xiàn)SpO2明顯下降，立即讓手術(shù)醫(yī)師將支氣管鏡退至主氣管并封住視窗，改人工手控正壓通氣，直至SpO2恢復(fù)正常，再行手術(shù)。術(shù)中微泵持續(xù)輸注丙泊酚100～200μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.05～2.00μg/（kg·min）麻醉維持。所有患兒均在（45±15）min完成異物取出或局部肺泡灌洗術(shù)。

1.3 術(shù)后呼吸道管理 異物取出后拔除支氣管鏡，LMA、TT組分別置入喉罩和氣管導(dǎo)管（天津美迪斯醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）。根據(jù)患兒體重選擇喉罩或氣管導(dǎo)管大小，置入成功后，LAM組通過喉罩充氣管注入5～10ml空氣，使通氣罩適度充盈，連接呼吸回路并評估通氣是否良好、有效以及有無漏氣，確認(rèn)喉罩位置正確后放置牙墊并固定[3-4]。TT組選擇小號帶套囊的導(dǎo)管，氣囊打氣以剛好不漏氣為宜，插管深度以氣管導(dǎo)管僅超過聲門1～2cm[5]。調(diào)整VT、RR，維持PETCO235～40mmHg，Paw15～20cmH2O，待出現(xiàn)自主呼吸后輔助呼吸。當(dāng)VT 8ml/kg、呼吸空氣時SpO2≥98%且患兒不能耐受喉罩或氣管導(dǎo)管時，拔除喉罩或氣管導(dǎo)管，繼續(xù)監(jiān)測HR、RR、BP、SpO2，直至患兒完全蘇醒，生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 分別記錄兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前（T1）、喉罩或氣管導(dǎo)管置入前（T2）、置入后1min（T3）及拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后1min（T4）的SBP、DBP、HR、RR、VT、SpO2、PETCO2的變化，觀察兩組患兒氣管相關(guān)并發(fā)癥的情況。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時點的比較采用方差分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 所有患兒均成功取出異物，并治愈出院，無一例死亡。有4例患兒病情危重，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥，經(jīng)過呼吸道管理和治療后，送重癥監(jiān)護(hù)病房觀察，均在手術(shù)第2天無異常情況后回病房。

2.2 兩組患兒各時點相關(guān)指標(biāo)的比較 見表1。

表1 兩組患兒各時點相關(guān)指標(biāo)的比較

由表1可見，兩組患兒在T1、T2時SBP、DBP、HR的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），在T3、T4時，LMA組的SBP、DBP、HR顯著低于TT組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒各時點的VT、RR、SpO2、PETCO2的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患兒并發(fā)癥的比較 LMA組蘇醒躁動4例（13.3%），劇烈嗆咳2例（6.7%）；TT組蘇醒躁動26例（86.7%），劇烈嗆咳30例（100%），兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。LMA組漏氣1例（3.3%），TT組無漏氣，兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

由于小兒呼吸、循環(huán)代償能力弱，咽、喉部迷走神經(jīng)末梢豐富，術(shù)前又有不同程度的缺氧，導(dǎo)致氣道阻力上升，肺部順應(yīng)性下降，再加上支氣管鏡檢時的強(qiáng)烈刺激，極易引發(fā)患兒嗆咳、屏氣、呼吸暫停、喉痙攣，甚至心跳停止。保持呼吸道通暢，減輕心血管的應(yīng)激反應(yīng)，避免氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生成為小兒急重癥氣管、支氣管異物手術(shù)麻醉的重點。氣管插管是既往公認(rèn)的呼吸道管理手術(shù)最安全、可靠的麻醉方法，但因小兒呼吸道的解剖生理特點以及支氣管鏡在手術(shù)過程中對聲門和氣管支氣管的反復(fù)刺激，常使氣道黏膜充血水腫和聲門水腫[6]，同時術(shù)中心血管系統(tǒng)反應(yīng)也較強(qiáng)烈，拔管時患兒常出現(xiàn)躁動、呃逆、屏氣，甚至引起喉痙攣，對患兒生命安全構(gòu)成威脅。LMA置入相對簡單，對咽喉部損傷小，有利于保持呼吸道通暢，對呼吸循環(huán)影響小，并可行間歇正壓通氣，蘇醒迅速，在國外已廣泛應(yīng)用于臨床。隨著LMA產(chǎn)品的不斷更新，其在全身麻醉中逐漸成為更安全和更有效的呼吸道管理工具[7]。

與氣管導(dǎo)管相比，LMA能減少對喉頭、氣道、聲帶的機(jī)械性刺激，避免因氣管拔除造成的喉頭水腫、聲帶、喉返神經(jīng)麻痹等喉部功能障礙，喉嚨酸痛和聲音嘶啞發(fā)生率較低，氣管刺激小，分泌物少，不易引起氣管堵塞，可在適度的麻醉深度下維持自主呼吸。與面罩相比，喉罩使進(jìn)入胃內(nèi)的氣體減少[8]。喉罩為麻醉提供了安全有效的通氣方式，提高麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定性，避免氣管插管時由喉鏡直接機(jī)械性損傷和外因刺激反應(yīng)而引起的交感-腎上腺系統(tǒng)的反射引起一過性的血壓升高及心率增快，而且喉罩置入引起嗆咳的發(fā)生率低，耐受喉罩比耐受氣管插管所需的麻醉藥量少[9]。LMA組患兒在蘇醒期躁動和喉痙攣的發(fā)生率明顯少于TT組（P＜0.01）。雖然有1例患兒的喉罩置入后發(fā)生漏氣，但經(jīng)過調(diào)整和重新固定后有了明顯改善。反流誤吸是喉罩通氣中的潛在危險，有報道稱當(dāng)應(yīng)用正壓通氣且氣道壓力＞20cmH2O時最易發(fā)生胃膨脹，特別是小兒[10]，本文中無一例發(fā)生反流誤吸。

綜上所述，喉罩作為一種新型的通氣裝置，具有使用方法簡單、創(chuàng)傷小、耐受性好、可正壓通氣、誘導(dǎo)與蘇醒迅速、對患兒身體和自主神經(jīng)反應(yīng)影響小等優(yōu)點，在小兒氣管、支氣管異物取出術(shù)后的呼吸道管理中比氣管插管更簡便、有效。

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2012-11-09）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313300 安吉縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科

胡李明，E-mail：hflyfox@qq.com