咯血患者支氣管動(dòng)脈改變及其MSCT：回顧與展望

施玨倩，于紅，肖湘生

咯血是指喉部以下的呼吸系統(tǒng)出血并經(jīng)呼吸道排出的過程，是肺部疾病的常見癥狀。咯血可僅表現(xiàn)為痰中帶血，亦可表現(xiàn)為威脅生命的大咯血，一般24小時(shí)內(nèi)失血量達(dá)300～600ml稱為大咯血。少量咯血反復(fù)發(fā)生，每天失血量＞100ml，病程＞3天，為有意義的咯血[1]。肺的動(dòng)脈血供由肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈構(gòu)成，其中前者提供99%的血供，并承擔(dān)氣體交換功能，后者則發(fā)出滋養(yǎng)血管，為細(xì)支氣管、肺動(dòng)、靜脈提供營養(yǎng)支持，承擔(dān)1%血供。二者在支氣管和肺小葉水平發(fā)生動(dòng)脈吻合?？┭?zé)任動(dòng)脈主要起源于營養(yǎng)支氣管的循環(huán)系統(tǒng)，而支氣管動(dòng)脈是引起咯血的最主要的責(zé)任動(dòng)脈[2-3]，占所有咯血病例的90%以上。因此，對(duì)肺部疾病病程演變過程中咯血責(zé)任動(dòng)脈尤其是支氣管動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變過程的研究，可以幫助我們了解支氣管動(dòng)脈與肺部疾病及咯血的關(guān)系，制定完善的咯血預(yù)防及治療措施。

支氣管動(dòng)脈的解剖與變異

支氣管動(dòng)脈是肺支架組織的營養(yǎng)血管，從主動(dòng)脈或其分支發(fā)出，經(jīng)肺門入肺，其分支沿支氣管分布到肺內(nèi)，也可沿淋巴管、食管、氣管分布，并與肺動(dòng)脈末梢毛細(xì)血管吻合。一般分為左右兩支，可左右共干，也可分別發(fā)出。支氣管動(dòng)脈的起源變異很多。正常支氣管動(dòng)脈大多起源于T5－6水平降主動(dòng)脈，起源于主動(dòng)脈其他水平或其它的體循環(huán)動(dòng)脈（如肋間動(dòng)脈等），則視為異位起源。右支可起源于胸主動(dòng)脈，肋間動(dòng)脈，右鎖骨下動(dòng)脈或由左右共干發(fā)出。左支可起源于胸主動(dòng)脈，肋間動(dòng)脈或由左右共干發(fā)出[4-5]。大多數(shù)人至少有一根支氣管動(dòng)脈。而右側(cè)支氣管動(dòng)脈出現(xiàn)的概率高于左側(cè)，其管徑也較左側(cè)粗[6]。支氣管動(dòng)脈有兩方面的功能：首先，為氣管及縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)提供血供；其次，與肺動(dòng)脈形成吻合血管網(wǎng)，為支氣管提供營養(yǎng)和血供。

咯血的主要病因、病理生理機(jī)制及其相關(guān)動(dòng)脈的MSCT表現(xiàn)

1.咯血病因

引起咯血的病因很多，其發(fā)生機(jī)制也各不相同，引起咯血最常見的肺部疾病包括：肺癌、活動(dòng)性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性肺炎、肺膿腫、支氣管動(dòng)靜脈瘺、真菌性肺炎等?？傮w來說，咯血通常是因肺內(nèi)疾病使支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)或胸膜內(nèi)非支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)形成大量的異常新生脆弱血管，進(jìn)而發(fā)生出血[3，7]?？┭?zé)任動(dòng)脈包括支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、非支氣管體循環(huán)動(dòng)脈、或同時(shí)累及這三個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)中的多個(gè)。

2.支氣管動(dòng)脈的病理改變及其MSCT表現(xiàn)

正常支氣管動(dòng)脈血流較少，管徑較細(xì)。一般認(rèn)為支氣管動(dòng)脈管徑＞2mm即為異常。盡管有學(xué)者認(rèn)為支氣管管徑與出血風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著的相關(guān)性，但通過對(duì)橫斷面圖像上支氣管動(dòng)脈管徑的測(cè)量，仍認(rèn)為支氣管動(dòng)脈管徑對(duì)咯血患者支氣管動(dòng)脈栓塞的治療具有指導(dǎo)意義[8]。如支氣管動(dòng)脈管徑增粗，走形紆曲，異常吻合支形成或形成支氣管動(dòng)脈瘤，均屬于病變血管，在栓塞治療中需要栓閉。

對(duì)于肺部良性病變引發(fā)咯血的機(jī)制，既往研究主要認(rèn)為疾病引發(fā)慢性炎癥過程中（如肺結(jié)核、真菌感染、囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎等），病變肺組織發(fā)生缺血性血管收縮、血管內(nèi)栓塞、血管炎等，使肺內(nèi)循環(huán)受損，支氣管動(dòng)脈繼發(fā)增殖、擴(kuò)張以達(dá)到代償肺內(nèi)循環(huán)的目的[9]。由于長期慢性炎癥的刺激，導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈管徑增粗，走形紆曲[10]，并向炎癥組織發(fā)出新生血管供血，從而形成新生血管及異常吻合支[7]。然而新生血管管壁薄，且質(zhì)地較脆，動(dòng)脈內(nèi)壓力增高時(shí)，使支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張，有時(shí)會(huì)并發(fā)假性動(dòng)脈瘤或／和動(dòng)靜脈瘺。當(dāng)血管壓力增高超過其負(fù)荷，以上病變血管即破裂，發(fā)生咯血。MSCT可清晰顯示血管紆曲增粗的走形，異常吻合支及支氣管動(dòng)脈瘤的形成。

肺部惡性腫瘤在引起咯血的病因中約占30%，接近30%的肺癌患者會(huì)發(fā)生咯血，10%會(huì)發(fā)生大咯血[11]。除腫瘤的慢性炎癥過程會(huì)引發(fā)支氣管動(dòng)脈的增粗、紆曲的形態(tài)學(xué)改變外，因腫瘤組織生長較快，刺激鄰近支氣管動(dòng)脈形成新生供血?jiǎng)用}（新生瘤內(nèi)動(dòng)脈分化不成熟，管壁較薄，易發(fā)生破裂），從而引起咯血，在形態(tài)學(xué)上也具有其特征性。李惠明等[12]針對(duì)原發(fā)性肺癌的支氣管動(dòng)脈研究發(fā)現(xiàn)，支氣管動(dòng)脈進(jìn)入腫瘤瘤體前稱為瘤前血管，通常表現(xiàn)為增粗、紆曲，但形態(tài)正常，其變化幅度較慢性炎癥小，在MSCTA上表現(xiàn)為具有高特異性的異常結(jié)構(gòu)血管，為鑒別肺部病變的良惡性提供了依據(jù)。而當(dāng)支氣管動(dòng)脈進(jìn)入腫瘤內(nèi)形成瘤血管，則表現(xiàn)為蚓狀、斑點(diǎn)狀、網(wǎng)狀及血湖狀染色。

支氣管動(dòng)脈瘤雖然較為少見，但在肺部良惡性疾病中均有發(fā)生。根據(jù)部位不同，分為縱隔內(nèi)支氣管動(dòng)脈瘤和肺內(nèi)支氣管動(dòng)脈瘤。與病灶無關(guān)的肺內(nèi)支氣管動(dòng)脈瘤通常沒有臨床癥狀。如支氣管動(dòng)脈瘤位于病灶內(nèi)（瘤內(nèi)、縱膈淋巴結(jié)內(nèi)、支擴(kuò)段支氣管動(dòng)脈內(nèi)等），其發(fā)生破裂的可能性很大。支氣管動(dòng)脈瘤破裂引起的大咯血通常有生命威脅。支氣管動(dòng)脈CTA可顯示支氣管動(dòng)脈瘤的位置及大小?？v隔內(nèi)支氣管動(dòng)脈瘤的平均大小為2.3cm×2.1cm[13]。

3.其他咯血責(zé)任動(dòng)脈的病理變化及影像學(xué)改變

除支氣管動(dòng)脈外，非支氣管體循環(huán)動(dòng)脈及肺動(dòng)脈也是引起咯血的責(zé)任動(dòng)脈[14]。由于早期血管成像忽視對(duì)非支氣管體循環(huán)動(dòng)脈的研究和分析，常引起栓塞后反復(fù)咯血。引起咯血的非支氣管體循環(huán)動(dòng)脈主要包括肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈及膈下動(dòng)脈[3，14]。非支氣管體循環(huán)動(dòng)脈一般緊貼胸膜走行。當(dāng)肺部發(fā)生刺激性炎癥時(shí)，這些血管反應(yīng)性增粗，走形紆曲，有時(shí)可發(fā)出異常分支為病變肺組織供血，并常伴有胸膜增厚。故有學(xué)者提出，當(dāng)胸膜增厚＞3mm，并在增強(qiáng)圖像上看到緊貼胸膜、于胸膜外走行的紆曲增粗血管時(shí)，應(yīng)考慮咯血與非支氣管體循環(huán)動(dòng)脈有關(guān)[7]。由肺動(dòng)脈出血引起的咯血非常少見，在咯血患者中不到10%。在MSCT出現(xiàn)以前，通常經(jīng)過支氣管動(dòng)脈栓塞及非支氣管體循環(huán)動(dòng)脈栓塞治療后咯血仍無法控制時(shí)，才考慮肺動(dòng)脈為咯血責(zé)任血管可能。

支氣管動(dòng)脈的MSCT研究展望

由于引起咯血的支氣管動(dòng)脈來源于體循環(huán)動(dòng)脈，血壓相對(duì)較高，所以一般引起咯血量大，可能危害患者生命。目前支氣管動(dòng)脈的MSCT研究熱點(diǎn)在于治療和控制咯血，MSCT常作為栓塞前的常規(guī)檢查以明確支氣管動(dòng)脈的起源及解剖特點(diǎn)，對(duì)臨床評(píng)估及手術(shù)具有非常重要的指導(dǎo)意義。也有學(xué)者開始利用MRI對(duì)支氣管動(dòng)脈進(jìn)行研究[15-16]。對(duì)于咯血控制較好的患者，支氣管動(dòng)脈CTA及MSCT在隨訪中已足夠評(píng)價(jià)病情；而對(duì)于咯血反復(fù)發(fā)作的患者，兩種檢查同樣可幫助了解病情變化，為下一步診療計(jì)劃提供相關(guān)信息[17]。

相對(duì)于利用支氣管動(dòng)脈MSCTA對(duì)咯血進(jìn)行治療和控制，針對(duì)疾病病程中支氣管動(dòng)脈的病理及相應(yīng)的形態(tài)學(xué)變化的研究還較少，有待進(jìn)一步的研究和探討。由于支氣管動(dòng)脈作為咯血的主要責(zé)任動(dòng)脈，可以利用支氣管動(dòng)脈CTA研究其形態(tài)學(xué)改變與肺部疾病病程及咯血之間的關(guān)系，如針對(duì)不同分期的肺癌或不同程度的慢性炎癥患者，進(jìn)行支氣管動(dòng)脈MSCTA檢查，了解支氣管動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)特征，評(píng)估患者發(fā)生大咯血的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)制定相關(guān)治療措施，達(dá)到預(yù)防、治療并控制咯血發(fā)生的目的。

另一方面，由于支氣管動(dòng)脈MSCTA具有相對(duì)無創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于DSA更適合應(yīng)用于有咯血風(fēng)險(xiǎn)患者的篩查與隨訪，如果能利用其建立有效的咯血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，對(duì)于控制咯血和改善患者生活質(zhì)量都有重大意義。

支氣管動(dòng)脈CTA的圖像質(zhì)量與支氣管動(dòng)脈大小、走形、掃描技術(shù)等密切相關(guān)，呼吸運(yùn)動(dòng)偽影也會(huì)影響圖像質(zhì)量。在掃描技術(shù)方面，根據(jù)機(jī)型的不同，藥物劑量、注射流率、掃描參數(shù)等均需不斷摸索，才能得出最佳掃描方案。另外，支氣管動(dòng)脈CTA不能動(dòng)態(tài)觀察，因此不能明確出血點(diǎn)位置。對(duì)于某些肺部疾病，僅僅了解支氣管動(dòng)脈的情況還不夠，病變肺組織及支氣管內(nèi)情況亦不可忽視，所以對(duì)咯血患者的病情評(píng)估，需結(jié)合其他檢查，如纖支鏡，DSA等。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的成像技術(shù)日漸成熟，如近期較熱門的迭代重建技術(shù)、MRA等，如果將這些新技術(shù)與傳統(tǒng)的CTA聯(lián)合起來，可能會(huì)更深入了解對(duì)肺部疾病中支氣管動(dòng)脈的影像學(xué)改變，建立更完善的咯血預(yù)防及治療體系。

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