腹腔鏡診治急腹癥在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用

涂 黃，吳平飛

(修水縣第一人民醫(yī)院，江西 九江，332400)

腹腔鏡手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，越來越被醫(yī)務(wù)人員重視，手術(shù)微創(chuàng)化的醫(yī)療理念與技術(shù)實踐在越來越高的傳統(tǒng)外科手術(shù)領(lǐng)域得以成功實踐［1-2］。2006年1月至2013年2月我院作為基層醫(yī)院為116例急腹癥患者行腹腔鏡手術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組116例患者男47例，女69例;平均(45.5±12.3)歲;其中急性膽囊炎48例，急性闌尾炎32例，胃十二指腸穿孔19例，閉合性腹部損傷12例，宮外孕1例，黃體破裂1例，急性盆腔炎2例，大網(wǎng)膜蒂扭轉(zhuǎn)壞死1例。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，臍下做切口，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡，初步探查全腹腔，根據(jù)腹腔具體病變建立相應(yīng)的腹腔鏡操作孔;中轉(zhuǎn)開腹患者，根據(jù)病變部位采取相應(yīng)的腹部切口施術(shù)。急性膽囊炎如膽囊三角水腫粘連嚴(yán)重，難以辨認(rèn)，盡可能先由膽囊壺腹部分離?？上扔梅蛛x鉗或吸引器頭采用“分”、“推”、“撥”相結(jié)合的鈍性分離法，再用電鉤對非管狀結(jié)構(gòu)的細小索狀物電凝切斷，前后三角交替分離，可順利解剖出膽囊管、膽囊動脈;如膽囊三角難以解剖分離，可逆行切除膽囊;伴有膽囊壺腹部或膽囊管結(jié)石嵌頓的患者，可用分離鉗將結(jié)石推入膽囊腔內(nèi)，如結(jié)石嵌頓不易推動，可直接縱行切開結(jié)石嵌頓處膽囊管，用分離鉗取出結(jié)石，如結(jié)石嵌頓于膽囊管與膽總管交界處，估計處理膽囊管時會損傷膽總管，則應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。闌尾系膜可用絲線、鈦夾或超聲刀處理，闌尾殘端可采用絲線結(jié)扎、鈦夾、可吸收夾夾閉及荷包縫合包埋等，殘端粘膜電凝燒灼。對于闌尾根部壞疽、穿孔的患者，用絲線直接縫合盲腸壁，切除的闌尾放入標(biāo)本袋取出。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)中常規(guī)用0號可吸收線間斷縫合穿孔處腸壁全層3針，封閉穿孔，但縫合時手術(shù)人員配合要求較高，進針部位、方向準(zhǔn)確，結(jié)扎時力度適中，避免過緊，以免撕裂穿孔處水腫組織。結(jié)扎時第一個結(jié)采用外科結(jié)結(jié)扎，防止滑脫，力求一次縫合成功，并用附近網(wǎng)膜覆蓋穿孔處。

2 結(jié)果

116例中102例成功完成腹腔鏡探查術(shù)，成功率87.9%，其中急性膽囊炎46例，術(shù)中出血量10～80 ml，手術(shù)時間25～110 min，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間1～3 d，術(shù)后住院4～6 d。急性闌尾炎29例，術(shù)中出血量10～45 ml，手術(shù)時間30～105 min，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間1～4 d，術(shù)后住院4～7 d。胃十二指腸穿孔17例，術(shù)中出血量10～55 ml，手術(shù)時間65～120 min，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間2～4 d，術(shù)后住院7～9 d。閉合性腹部損傷5例，手術(shù)時間50～95 min，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間2～4 d，術(shù)后住院6～15 d。宮外孕1例，黃體破裂1例，急性盆腔炎2例，手術(shù)時間55～115 min，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間2～4 d，術(shù)后住院4～7 d。大網(wǎng)膜蒂扭轉(zhuǎn)壞死1例，術(shù)中出血約25 ml，手術(shù)時間55 min，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間2 d，術(shù)后住院5 d。14例中轉(zhuǎn)開腹，其中急性膽囊炎2例，因膽囊三角水腫粘連嚴(yán)重，術(shù)后住院9～11 d;急性闌尾炎3例，因闌尾周圍廣泛粘連水腫，術(shù)后住院8～9 d;胃十二指腸穿孔2例，因十二指腸球部潰瘍穿孔較大，胃潰瘍穿孔不排除惡變情況，術(shù)后住院8～10 d;閉合性腹部損傷7例，因腹腔臟器多處嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)后住院10～25 d。均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及死亡病例。

3 討論

由于基層醫(yī)院各種輔助檢查相對較弱，部分急腹癥患者難以及時明確診斷，需急診剖腹探查，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累，微創(chuàng)技術(shù)已用于急腹癥的手術(shù)探查，不僅可明確診斷，而且多可于鏡下施術(shù)，如腹腔鏡治療困難，也能確診手術(shù)部位、評估手術(shù)難度、指導(dǎo)手術(shù)，以便及時剖腹。

3.1 急性膽囊炎 急性膽囊炎曾被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，隨著術(shù)者手術(shù)技巧的不斷提高，目前此概念已發(fā)生變化，很多急性膽囊炎患者也能成功完成腹腔鏡手術(shù)。急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時機以發(fā)病72 h內(nèi)為宜，越早越好;急性發(fā)作大于72 h的患者，手術(shù)風(fēng)險、難度均增加，如保守治療無效，有發(fā)生膽囊壞疽、穿孔、中毒性休克等可能，此時可先行腹腔鏡探查，術(shù)中操作困難時再中轉(zhuǎn)開腹。急性膽囊炎患者膽囊壁充血水腫、粘連較重，膽囊三角解剖不清［1，3］，正確解剖顯露膽囊三角是防止肝外膽管損傷的關(guān)鍵。本組2例患者因膽囊三角水腫粘連嚴(yán)重，解剖不清，果斷中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管，以減少術(shù)后發(fā)熱、防止腹腔感染、預(yù)防術(shù)后膽漏等并發(fā)癥。

3.2 急性闌尾炎 急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有廣闊的手術(shù)視野，便于術(shù)中探查及腹腔沖洗，術(shù)后腹部瘢痕小，術(shù)后腸粘連幾率減少，腸功能恢復(fù)快;但目前對于急性闌尾炎行開腹手術(shù)抑或腹腔鏡手術(shù)仍存有不同的觀點與認(rèn)識。我們通過臨床實踐認(rèn)為，急性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)，尤其闌尾炎診斷可疑［3］、過度肥胖、闌尾異位的患者，可先行腹腔鏡探查，進一步明確闌尾病變情況及腹腔有無其他病變，避免開腹探查造成的過多創(chuàng)傷。本組中闌尾炎、宮外孕、黃體破裂、急性盆腔炎、大網(wǎng)膜蒂扭轉(zhuǎn)患者共37例，其中5例術(shù)前診斷不明確，闌尾炎可疑，行腹腔鏡探查，術(shù)中明確診斷后進行相應(yīng)處理。對于闌尾粘連嚴(yán)重、腹腔鏡操作困難的患者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹;本組中3例患者因闌尾水腫粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹。

3.3 胃十二指腸潰瘍穿孔 其腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與開腹手術(shù)基本相同。本組19例均具有明顯腹痛及腹部壓痛、反跳痛等彌漫性腹膜炎體征，15例術(shù)前X線提示有膈下游離氣體，4例無膈下游離氣體。腹腔鏡探查見腹腔內(nèi)有胃內(nèi)容物及膿性分泌物，進一步探查證實18例為十二指腸球部潰瘍穿孔、1例為胃體潰瘍穿孔，其中17例球部潰瘍穿孔患者成功完成腹腔鏡手術(shù)，1例因球部潰瘍穿孔過大中轉(zhuǎn)開腹行大網(wǎng)膜填塞穿孔處修補，1例因胃體穿孔不排除惡性，中轉(zhuǎn)開腹行胃體穿孔修補并空腸造瘺術(shù)。腹腔鏡手術(shù)視野廣，可直視下進行腹腔沖洗，清洗徹底，無死角，沖洗后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管。

3.4 閉合性腹部損傷 腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷的主要目的是明確診斷，避免不必要的開腹探查，對某些臟器損傷可通過腹腔鏡進行評估與直接處理［4-6］。但血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，不宜行腹腔鏡探查。本組12例閉合性腹部損傷患者，其中8例為脾臟損傷，5例因脾損傷嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹切除脾臟，3例脾損傷較輕，腹腔出血較少，脾臟傷口出血停止，于傷口處放置止血紗布保守成功。3例為肝臟破裂，2例因肝損傷較重，中轉(zhuǎn)開腹修補;1例肝左葉裂傷較輕，出血停止，腹腔鏡下修補成功。1例為腹膜后血腫，腹腔臟器無明顯損傷，腹腔鏡下行腹腔沖洗，放置腹腔引流管。我們認(rèn)為，腹腔鏡技術(shù)用于閉合性腹部損傷尚處于進一步探索階段，在手術(shù)指征、具體術(shù)式、具體技術(shù)手段等方面尚無統(tǒng)一規(guī)范，但懷疑腹腔臟器損傷但循環(huán)穩(wěn)定的患者可視為腹腔鏡手術(shù)指征，腹腔鏡技術(shù)處理閉合性腹部損傷除具有腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點外，較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢:(1)腹腔臟器損傷較輕，出血已停止，剖腹探查無必要，腹腔鏡探查為最適宜的手術(shù)方法。(2)腹腔鏡可放大觀察，避免盲目剖腹探查對臟器觸摸、牽拉造成的進一步損傷;在閉合性腹部損傷中，部分患者仍可在腹腔鏡下施術(shù)，患者住院時間短、康復(fù)快，優(yōu)于常規(guī)開腹手術(shù)，但腹腔鏡探查也存在一定的局限性，對于臟器損傷嚴(yán)重、不易暴露的腹膜后臟器損傷需行開腹手術(shù)。

總之，基層醫(yī)院急腹癥病例相對較多，由于技術(shù)條件相對較弱，部分急腹癥患者難以及時做出正確診斷，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，將腹腔鏡探查術(shù)用于診治急腹癥既可明確診斷，又能同時進行手術(shù)治療，使患者避免了不必要的剖腹探查，診斷與治療效果良好，值得進一步推廣應(yīng)用。

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