腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床分析

李伯和

(漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 漯河，462002)

老年急性膽囊炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢，病死率高達10% ～20%［1］。2009年1月至2012年4月我院為40例60歲以上急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組40例急性膽囊炎患者中男22例，女18例;60～80歲，平均(71.8±9.58)歲;37例病程 ＜72 h，3例＞72 h;患者均表現(xiàn)為惡心、嘔吐，伴右上腹壓痛，其中32例以右上腹痛、局部腹膜刺激征為主要表現(xiàn)，8例腹痛定位不清，9例體溫＞38℃，輕度黃疸3例;7例患者(17.5%)WBC＜10×109/L，33例患者(82.5%)WBC＞10×109/L。B超檢查提示，35例膽囊明顯腫大，膽囊壁增厚、毛糙，膽囊內(nèi)有漂浮絮狀物;34例急性結(jié)石性膽囊炎，6例非結(jié)石性膽囊炎。術(shù)前合并高血壓16例(40.0%)、慢性阻塞性肺病7例(17.5%)、糖尿病6例(15.0%)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例(12.5%)、肝功能異常5例(12.5%)。術(shù)中所見及病理分類:34例為急性單純性膽囊炎，6例為化膿性膽囊炎?；颊呔鶡o膽道結(jié)石，排除胰腺炎、鄰近器官(膽管、肝管、胃、十二指腸等)損傷。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低左側(cè)臥位，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，行常規(guī)四孔法LC。探查膽囊周圍及Calot三角粘連程度，分離大網(wǎng)膜及粘連組織，充分顯露膽囊及Calot三角。如膽囊張力高，則于膽囊底下方穿刺減壓，一般順行切除膽囊。Calot三角粘連致密的患者，緊貼膽囊壁分離，采取逆行或順、逆結(jié)合法切除膽囊。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，術(shù)畢肝下放置乳膠引流管，24～72 h無引流液引出或引流液明顯減少時拔除。患者蘇醒后即可下床活動，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d。

2 結(jié)果

36例(90%)成功施行LC，4例(10%)中轉(zhuǎn)開腹，其中1例膽囊管開口接近肝門，分離膽囊困難;3例膽囊三角粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)難以分辨。手術(shù)時間50～150 min，平均(75±10.56)min;術(shù)后6～12 h進流質(zhì)飲食，10～24 h下床活動;住院4 ～15 d，平均(5.7±1.81)d，無膽囊動脈出血再手術(shù)、肝外膽管損傷、胃腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。40例患者均痊愈出院，隨訪6～12個月，無遠期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

急性膽囊炎是常見的外科疾病，隨著技術(shù)的日漸成熟，各類急性膽囊炎已不再是LC的禁忌證。但老年患者合并癥多，病情進展快，手術(shù)耐受性差，行LC存有較大難度［2］。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，技術(shù)水平的成熟與改進，手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴大。研究認(rèn)為［3］，急性膽囊炎的最佳治療方案是膽囊切除術(shù)加抗生素治療。由于老年人生理功能減退，反應(yīng)遲鈍，免疫功能低下，病情進展快，炎癥消退慢，保守治療難以改變進程。而且老年患者機體抵抗力減退，急性膽囊炎易并發(fā)膽囊壞疽、穿孔，僅使用抗生素療效不佳，同時行膽囊切除術(shù)效果最理想。文獻報道［4］，老年急性膽囊炎患者應(yīng)于急性發(fā)作3 d內(nèi)或抗炎治療3個月后施術(shù);雖然臨床癥狀緩解，但仍存在膽囊充血、水腫、增厚、粘連、囊內(nèi)膿腫，被周圍組織器官包裹等，因此，李綱［4］主張在充分術(shù)前準(zhǔn)備的前提下爭取早期行LC，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

急性膽囊炎是老年急癥外科的常見病，具有以下特點:(1)癥狀不典型。老年患者機體各臟器生理功能進行性減退，對感染后引起的發(fā)熱、粒細胞變化反應(yīng)遲鈍，對疼痛刺激不敏感，臨床表現(xiàn)常不典型。(2)并發(fā)癥。易并發(fā)膽囊壞疽、穿孔。(3)伴發(fā)疾病多。老年患者由于機體功能逐漸減退，多合并一種或兩種消化系統(tǒng)以外的疾病，急性膽囊炎時臨床表現(xiàn)不典型，病情發(fā)展迅速，入院時部分患者有局限性腹膜炎表現(xiàn)，而且合并癥對治療效果及預(yù)后可產(chǎn)生較大影響。本組患者就診時28例有合并癥，5例合并2種以上疾病。術(shù)前充分、積極準(zhǔn)備，評估手術(shù)難易程度，術(shù)前、術(shù)中高度重視合并癥的治療控制與監(jiān)測。合并較嚴(yán)重疾病的患者(如心、肺、肝、腎功能明顯不良，較重的高血壓或糖尿病)，術(shù)前應(yīng)進行必要的內(nèi)科檢查與治療，正確評估患者對麻醉、手術(shù)的耐受性，必須達到手術(shù)要求后施術(shù)。行腹腔鏡手術(shù)抑或開腹手術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況充分評估，并根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平選擇，不能片面強調(diào)微創(chuàng)。有學(xué)者建議［3］，老年急性膽囊炎患者應(yīng)根據(jù)全身情況力求安全、可靠，簡單易行，局部解剖清楚的患者行LC是可行的。張國偉［5］認(rèn)為，雖然老年人手術(shù)風(fēng)險較高，但手術(shù)指征明確、無明顯手術(shù)禁忌證時，應(yīng)盡可能于發(fā)病72 h內(nèi)施術(shù)，既可降低手術(shù)難度，又可縮短住院時間。如急性發(fā)作超過72 h，隨著纖維滲出物增加，膠原機化，炎癥水腫吸收使粘連致密，解剖層次不清，分離困難。術(shù)前應(yīng)通過超聲檢查了解膽囊位置與解剖變異，根據(jù)膽囊實際位置設(shè)計手術(shù)方案與Trocar位置。

膽囊三角(Calot三角)又稱“危險三角”，如膽囊周圍炎癥不明顯，三角被膜兩葉間脂肪組織的起始部位多為膽囊頸部，在明確膽囊管內(nèi)無結(jié)石的情況下，盡量靠近膽囊頸部切除膽囊管，避免由于膽囊管與肝總管的匯合部位及匯合形式存在變異而分離過多，誤傷膽總管、肝總管。老年患者Calot三角多有變異膽管、血管存在，又因與周圍組織粘連，手術(shù)時需仔細分離三角內(nèi)管道組織。如術(shù)中操作困難應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，保證患者安全才是手術(shù)的第一原則，不應(yīng)片面追求LC成功率［6］。中轉(zhuǎn)開腹絕不意味著手術(shù)失敗，恰恰表明了術(shù)者在任何時候都將患者安全放在首位。本組4例中轉(zhuǎn)開腹，3例因Calot三角粘連嚴(yán)重，形成“冰凍三角”，膽囊管與肝總管粘連緊密，手術(shù)分離非常困難，為避免誤傷肝膽管而中轉(zhuǎn)開腹。

總之，老年急性膽囊炎患者的手術(shù)治療應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)具體情況決定。如果膽囊壁厚度＜4 mm、炎癥反應(yīng)相對輕的患者，療效較好;對于術(shù)前發(fā)現(xiàn)不適合行LC的老年急性膽囊炎患者應(yīng)視情況行開腹手術(shù)，術(shù)中如操作困難應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹［7］。

［1］劉杰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年急性膽囊炎手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(20):192-193.

［2］劉勝，吳勤祥，秦雙.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年人急性膽囊炎77例［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，25(3):297-298.

［3］王志文.老年急性膽囊炎外科治療臨床分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，12(36):73.

［4］李綱.老年急性膽囊炎患者早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療體會［J］.實用醫(yī)技雜志，2011，18(7):723-724.

［5］張國偉.老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)難點及對策［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(7):519-521.

［6］王雨，戴睿武，閻勇，等.老年急性膽囊炎開腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的選擇策略(附149例報道)［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(7):563-565.

［7］苗偉.老年急性膽囊炎開腹膽囊切除與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(14):10-12.