腹腔鏡膽囊管結(jié)石及膽囊管殘株結(jié)石的處理體會

鄧天工，孔繁華，李衛(wèi)清，牛秀利，姚 婷，秦芳渠

(1.中航工業(yè)西安醫(yī)院，陜西 西安，710077;2.第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院;3.西安高新醫(yī)院)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)及腹腔鏡膽總管探查T管引流術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration with T tube drainage，LCTD)已成為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的主要治療手段，但患者多合并膽囊管結(jié)石，如術(shù)中處理不當可造成術(shù)后膽漏、膽囊管殘留結(jié)石、繼發(fā)性膽總管結(jié)石等;且LC術(shù)后早期膽囊管殘留結(jié)石的腹腔鏡處理相對較棘手?，F(xiàn)總結(jié)分析我科近三年的臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月至2011年6月資料完整的31例膽囊管結(jié)石患者，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。31例患者中男17例，女14例;23～74歲，平均(55.91±19.23)歲。入院后診斷為:急性結(jié)石性膽囊炎19例;慢性結(jié)石性膽囊炎8例;膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石2例，其中1例合并急性膽管炎。LC術(shù)后早期(4周內(nèi))膽囊管殘留結(jié)石2例。31例患者中27例行LC，2例行LCTD，2例膽囊管殘留結(jié)石患者中1例于LC術(shù)后第17天、另1例于LC術(shù)后4周行腹腔鏡膽囊管殘株切除術(shù)，而此2例患者均因慢性結(jié)石性膽囊炎行LC。31例患者中7例為泥沙樣結(jié)石，19例結(jié)石直徑0.2～0.5 cm，5例 ＞0.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，氣腹壓力維持在14 mm-Hg，行三孔法LC，LCTD及腹腔鏡膽囊管殘株切除者采用四孔法，不留置胃管、尿管。LC術(shù)中解剖膽囊管全長，如懷疑膽囊管結(jié)石，則于靠近肝總管處夾閉或結(jié)扎膽囊管，將結(jié)石擠入膽囊。如結(jié)石嵌頓，則先縱行切開膽囊管，再推擠結(jié)石或鉗夾取石。LCTD患者則從膽囊管外擠壓膽囊管，由膽總管內(nèi)擴張、探查膽囊管，取凈膽囊管內(nèi)結(jié)石后結(jié)扎切斷膽囊管，術(shù)中使用膽道鏡檢查膽道，防止結(jié)石殘留。腹腔鏡膽囊管殘株切除術(shù)進腹后先解剖肝外膽道，再解剖膽囊三角及膽囊床，尋找膽囊管的結(jié)扎夾，以結(jié)扎夾為引導(dǎo)仔細解剖出膽囊管殘株并切除。手術(shù)完成后根據(jù)情況決定是否放置腹腔引流管。1例LC患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管交匯處肝總管前壁有針孔樣破損，有膽汁溢出，用4-0可吸收線縫合關(guān)閉。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～3 d。

2 結(jié)果

31例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，27例行 LC，手術(shù)時間 25～65 min，平均(42±8.97)min;術(shù)中出血量5～45 ml，平均(15±12)ml;術(shù)后住院4～7 d，平均(5.9±0.8)d。2例行 LCTD，手術(shù)時間分別為130 min、145 min，出血量分別為20 ml、25 ml，術(shù)后住院12 d、13 d。2例行腹腔鏡膽囊管殘株切除術(shù)，手術(shù)時間分別為75 min、95 min，出血量分別為20 ml、30 ml，術(shù)后住院7 d。術(shù)后無膽漏、腹腔及切口感染，術(shù)后1～3 d拔除腹腔引流管，LCTD術(shù)后1個月拔除T管。LC及LCTD患者出院前常規(guī)行膽道造影，電話隨訪6個月，無嚴重不適。

3 討論

3.1 膽囊管結(jié)石的原因及術(shù)前診斷 膽囊管延續(xù)于膽囊頸部，走行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，通常以銳角與肝總管匯合成膽總管(47%)，長0.62～4.23 cm，橫徑0.1～0.4 cm，平均0.28 cm。膽囊管起始部有5～12個半月形粘膜皺襞，利于膽汁進入與排出，并阻止膽囊內(nèi)結(jié)石排出［1］。膽囊管接近肝總管的一側(cè)，膽囊管粘膜較光滑［2］。但膽囊管長度、直徑、走行及匯入部位變異較多。膽囊管結(jié)石多系膽囊內(nèi)結(jié)石排入或LC術(shù)中操作不當將膽囊內(nèi)結(jié)石擠入膽囊管所致，同時結(jié)石還可經(jīng)膽囊管再進入膽總管形成繼發(fā)膽總管結(jié)石。因此，膽囊管結(jié)石可與膽囊結(jié)石并存，也可與膽總管結(jié)石并存。LC術(shù)中如果未發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石導(dǎo)致殘留于膽囊管殘端，甚至將膽囊管結(jié)石擠入膽總管內(nèi)，術(shù)后可形成膽囊管殘留結(jié)石或繼發(fā)膽總管結(jié)石。國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計［3-5］，1.7% ～9.4%的膽囊結(jié)石合并膽囊管結(jié)石。Mahmud等［6］為520例膽囊結(jié)石患者行LC，64例合并膽囊管結(jié)石，占12.3%。國內(nèi)文獻報道［7］，LC術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石發(fā)生率占1.24%。對于LC術(shù)后繼發(fā)膽總管結(jié)石，管小青等［8］統(tǒng)計了3 431例 LC，術(shù)后6例明確結(jié)石滑入膽總管內(nèi)，發(fā)生率0.175%;但作者認為，實際上LC術(shù)中結(jié)石滑入膽總管的發(fā)生率遠不止上述數(shù)值。從理論上推測，LC術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石的發(fā)生率應(yīng)遠高于開腹膽囊手術(shù)。因此，膽囊管結(jié)石、LC術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石及LC術(shù)后繼發(fā)膽總管結(jié)石是值得重視的常見問題。

膽囊管結(jié)石術(shù)前診斷較困難，本組2例提示膽囊管殘留結(jié)石，余29例術(shù)前未提示膽囊管結(jié)石。Laing等［9］的研究表明，術(shù)前B超對于膽囊管結(jié)石的診斷準確性僅29%。而內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)與B超相比并無明顯優(yōu)勢。有學(xué)者指出［10］，膽囊管結(jié)石的B超特點是有急性膽囊炎癥聲像圖表現(xiàn)，于肝門部可探及與門靜脈主干大致平行的擴張管腔結(jié)構(gòu)，其內(nèi)見強回聲光團，后伴聲影，不與肝門膽管相連，而與腫大膽囊頸部相延續(xù)。膽囊切除術(shù)后因無膽囊與膽囊結(jié)石的干擾，B超對膽囊管殘留結(jié)石較易做出診斷，ERCP與MRCP同樣如此，可明確膽囊管殘株的長度、結(jié)石數(shù)量與位置，為再次手術(shù)提供影像學(xué)依據(jù)。

3.2 術(shù)中膽囊管結(jié)石的判斷與處理 首先術(shù)者應(yīng)具備膽囊管可能存在結(jié)石的強烈意識，并有一套完整、科學(xué)的操作程序。我們體會:(1)由膽囊管肝總管交匯處開始解剖膽囊管，至膽囊頸管部;顯露膽囊管全長，檢查膽囊管直徑，表面平滑度及有無局限性隆起。(2)術(shù)中常規(guī)自膽囊管肝管交匯處肝總管右側(cè)緣開始，用分離鉗向膽囊頸管結(jié)合部擠壓膽囊管，檢查膽囊管是否通暢及有無阻力。(3)剪斷膽囊管時仔細檢查膽囊管斷端殘留的膽汁。如膽汁混濁，有細顆粒狀泥沙樣沉積物，則提示膽囊管有結(jié)石。通過上述方法如確定無結(jié)石，膽囊管殘端保留0.2～0.3 cm即可;如確定或懷疑膽囊管內(nèi)有結(jié)石，則按膽囊管結(jié)石處理。首先應(yīng)防止膽囊管內(nèi)結(jié)石因操作不當被擠入膽總管內(nèi)，可于結(jié)石遠端或靠近肝總管處膽囊管放置結(jié)扎夾或用4號絲線結(jié)扎膽囊管。我們多選擇絲線結(jié)扎，因其安全性較高，并容易拆解。結(jié)扎部位盡量靠近肝總管右側(cè)壁，再向膽囊方向用彎分離鉗將結(jié)石擠入膽囊。如結(jié)石嵌頓不易推動，可于膽囊一側(cè)縱行切開膽囊管，部分暴露結(jié)石后再推擠或用分離鉗夾取，必要時連同膽囊頸部一起縱行切開。結(jié)石取凈后反復(fù)用生理鹽水沖洗膽囊管，于膽囊管結(jié)扎線近側(cè)放置一枚結(jié)扎夾后切斷膽囊管。如膽囊管結(jié)石嵌頓于膽囊管肝總管匯合部，甚至部分已突入肝總管腔內(nèi)，此時無法先放置結(jié)扎線，可直接用分離鉗自肝總管處推擠結(jié)石，使結(jié)石退回膽囊管，手法應(yīng)輕柔，不能擠碎結(jié)石。必要時可先縱行切開結(jié)石表面的膽囊管再推擠結(jié)石，將結(jié)石自膽囊管切口擠出。有時膽囊管結(jié)石取出后，由于膽囊管切開部位已非常接近肝總管而無法放置結(jié)扎夾，此時可用4號絲線于膽囊管切口遠端(肝總管一側(cè))邊緣處結(jié)扎，滿意封閉膽囊管殘端;或直接切斷膽囊管，用4-0可吸收線間斷縫合關(guān)閉膽囊管殘端。對于行LCTD的患者，其膽囊管結(jié)石處理相對簡單，因膽總管切開后，不再擔(dān)心膽囊管結(jié)石進入膽總管內(nèi)，即可于膽囊管外反復(fù)推擠膽囊管，也可經(jīng)膽總管腔內(nèi)用分離鉗擴張?zhí)讲槟懩夜軆?nèi)腔，并夾取、沖洗膽囊管結(jié)石，結(jié)石取凈后結(jié)扎切斷膽囊管。

3.3 早期膽囊管殘留結(jié)石的處理 LC術(shù)后早期發(fā)生的膽囊管殘留結(jié)石系術(shù)中結(jié)石殘留所致。本組2例LC術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石患者，術(shù)后即感膽囊區(qū)隱痛不適，甚至絞痛，臨床表現(xiàn)與術(shù)前相差無幾。經(jīng)B超、MRCP明確診斷。我們認為，應(yīng)盡早行腹腔鏡膽囊管殘株切除為宜。一是診斷明確，二是患者癥狀有時較重，三是殘余結(jié)石可能隨時排入膽總管處理更困難。雖然短期內(nèi)再次手術(shù)因術(shù)區(qū)粘連嚴重可能造成分離困難并容易滲血，但并非不可克服。腹腔鏡膽囊管殘株切除術(shù)中先自膽總管開始解剖，顯露肝外膽道全長，并辨清肝門區(qū)結(jié)構(gòu)，尤其顯露肝總管、膽總管右側(cè)邊緣，以防止膽道損傷。隨后解剖原膽囊三角區(qū)域，尋找原手術(shù)時膽囊動脈與膽囊管的結(jié)扎夾，以此夾為標識可較容易地解剖出膽囊管殘株全長，并于結(jié)石遠端放置結(jié)扎線，順利切除膽囊管殘株。2例膽囊管殘株內(nèi)均有直徑0.2～0.4 cm的結(jié)石，其中1例殘株內(nèi)有少許膿性分泌物。關(guān)鍵是解剖細致，操作輕柔，止血嚴密;尤其注意牽拉解剖膽囊管殘株時，防止結(jié)石進入膽總管。

3.4 重視膽囊管結(jié)石 膽囊管結(jié)石的處理直接關(guān)系到術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石及繼發(fā)膽總管結(jié)石。有學(xué)者為膽囊切除術(shù)后綜合征患者行ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)其確切病因占第一位、第三位的分別為膽總管結(jié)石(48.28%)及膽囊管殘留過長與膽囊管殘留結(jié)石(12.93%)［11］。目前膽囊手術(shù)(95%)、膽總管結(jié)石探查取石引流術(shù)(75%)多行微創(chuàng)外科手術(shù)［12］。但膽囊管結(jié)石多未引起術(shù)者的重視，LC術(shù)中鉗夾、牽拉、擺動膽囊時并未注意到對膽囊結(jié)石的影響，以及術(shù)中如何避免夾碎、擠壓結(jié)石，如何避免將膽囊結(jié)石擠入膽囊管內(nèi)、怎樣刻意發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)結(jié)石。因此術(shù)后易發(fā)生膽囊管殘留結(jié)石，甚至繼發(fā)膽總管結(jié)石。部分術(shù)者行LC時，并不能顯露膽囊管全長及膽囊管肝總管交匯區(qū)，僅顯露膽囊管的頸管結(jié)合部及膽囊管近側(cè)部分即切斷膽囊管，有時僅行膽囊大部切除，膽囊管完全不顯露。其理由是顯露膽囊管全長及交匯區(qū)有損傷肝總管及膽總管的可能，認為沒有必要。我們認為此觀點有待商榷;LC術(shù)中常規(guī)顯露膽囊管全長從技術(shù)上而言并無困難。顯露膽囊管全長及膽囊管交匯區(qū)的一部分肝總管、膽總管是避免膽道損傷的最好方法，同時也可更好地判定膽囊管有無結(jié)石并相應(yīng)處理、精確判斷殘留膽囊管長度，這樣才能從根本上杜絕膽囊管殘留過長、膽囊管結(jié)石殘留及膽囊管殘株結(jié)石。當然，這也需要術(shù)者具備更高的操作技巧及精確的解剖學(xué)知識。

隨著科技的進步，腹腔鏡膽道外科的發(fā)展空間會越來越深入，其安全、經(jīng)濟、微創(chuàng)、高效的特點會更加突出，腔鏡外科醫(yī)生應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗，降低膽道手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

［1］裘法祖，王建本，張祐曾.腹部外科臨床解剖學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:183-185.

［2］韓永堅，劉牧之.臨床解剖學(xué)叢書·腹盆分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:290-292.

［3］王繼亮，王國斌，盧曉明，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石的臨床處理［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(4):102-103.

［4］何海清，伍華飛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)及保膽取石術(shù)處理膽囊管結(jié)石的體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(10):779-780.

［5］孫海明，王蔚藍，呂永峰，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石的處理體會［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24(2):152-153.

［6］Mahmud S，Hamza Y，Nassar HM.The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2001，15(5):460-462.

［7］麥海，張琪，楊文輝，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊管殘株結(jié)石臨床分析［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2007，30(33):47-49.

［8］管小青，陳焰，顧書成，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)結(jié)石滑入膽總管致急性腹痛6例分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12(4):329-330.

［9］Laing FC，Jeffrey RB Jr.Choledocholithiasis and cystic duct obstruction:difficult ultrasonographic diagnosis［J］.Radiology，1983，146(2):475-479.

［10］馬湛，田園.膽囊結(jié)石的超聲鑒別診斷［J］.河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，14(2):147-148.

［11］畢永林，朱彤，潘曉峰，等.膽囊切除術(shù)后綜合征116例ERCP分析［J］.中華肝膽外科雜志，2007，13(1):32-34.

［12］黃志強，黃曉強，宋青.黃志強膽道外科學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:32-33.