腹腔鏡保膽取石術61例報告

李建軍

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州，450003)

膽囊結石是外科常見病、多發(fā)病，我國膽囊結石發(fā)病率達8% ～10%［1］，且有逐年升高的趨勢。目前腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊結石的金標準，但隨著LC手術例數的增加，術后出現較多并發(fā)癥［2］，使術者對膽囊功能進行了更深入的研究。膽囊不僅具有濃縮、儲存膽汁的功能，更具有調節(jié)內分泌、免疫等多種功能，其對維持膽道流體靜壓具有重要作用，從而使保膽手術得到越來越多地應用。2010年7月至2011年8月我院為61例膽囊結石患者施行腹腔鏡聯合硬質膽囊鏡保膽取石術，療效滿意?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組61例患者中男24例，女37例;14～86歲，平均(48.7±10.7)歲，發(fā)病時間3個月 ～6年;43例有持續(xù)性上腹不適或疼痛等慢性膽囊炎表現，其中22例有急性膽囊炎發(fā)作史;18例無癥狀。入院時肝功能異常13例，其中肝功能Child-Push分級A級11例、B級2例。術前彩超結果提示膽囊壁增厚23例，13例厚度為2～3 mm，8例為3～4 mm，2例＞4 mm。單發(fā)結石36例，多發(fā)25例;結石最大直徑2.1 cm，數量最多為130余枚。

對于腹腔鏡保膽取石術的手術指征國內已有統(tǒng)一標準［3］:(1)經B超或其他影像學檢查確診為膽囊結石;(2)行Te99ECT或口服膽囊造影，提示膽囊顯影，功能良好;(3)雖然Te99ECT或口服膽囊造影不顯影，但術中能取凈結石，證實膽囊管通暢。本組病例選擇標準:(1)經彩超、CT等檢查確診為膽囊結石，同時心肺功能正常，能耐受手術;(2)膽囊功能測定，口服造影劑或彩超顯示膽囊收縮率大于30%以上;(3)膽總管無擴張，膽囊管通暢;(4)膽囊壁厚小于4 mm;(5)非膽囊炎急性發(fā)作期;(6)結石最大直徑＜3 cm;(7)患者有保膽要求，具有術后復發(fā)再手術的心理承受能力。排除標準:嚴重心肝肺功能障礙，凝血機制障礙，結核病活動期，上腹部手術史，合并急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結石等，結石直徑＞3 cm，孕期及哺乳期婦女。

1.2 手術方法 2例肝功能B級患者，經抗感染、護肝達到A級后施術。全麻，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。臍部做1.0 cm 切口，穿刺氣腹針，壓力維持在10～12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡。探查腹腔，觀察膽囊大小、張力、位置及周圍炎癥情況，決定能否行保膽取石術。于膽囊底體表投影處右肋緣下1.0 cm處做1.5～2 cm切口，依次切開皮下各層組織及腹膜入腹，在腹腔鏡定位下，用無齒環(huán)鉗經肋緣下切口提起膽囊底，釋放氣腹，將膽囊底提出體外。于膽囊底部無血管處用剪刀剪開約1 cm小口，取少許膽囊底組織送病理，用小鉗分別提起膽囊切口，置入硬質膽囊鏡，用生理鹽水沖洗膽囊，用取石網、取石鉗等取出結石，反復用生理鹽水沖洗膽囊腔，無結石殘留后將鏡子向深處推入，至膽囊頸口，見膽囊管通暢，并見黃色膽汁流入，嚴密止血后再次用生理鹽水沖洗，確定無殘留結石、出血點及粘膜下結石。撤出硬質膽囊鏡，用3-0薇喬線連續(xù)鎖邊縫合膽囊底切口，回納膽囊，重新建立氣腹，觀察膽囊無出血、膽漏、腹腔異常后分層縫合腹壁切口。

2 結果

61例手術均獲成功，手術時間30～95 min，平均(52.3±14.8)min;術后第2天下地活動并進流質飲食，術后腸蠕動恢復時間10.2～21.6 h，平均(16.4 ±2.4)h;術 后 住 院 3 ～7 d，平 均(4.2±1.1)d。術后1例出血，開腹行膽囊切除術。未發(fā)生膽漏、腸漏、切口感染、膽管損傷等其他并發(fā)癥。出院前復查彩超，均無殘余結石。術后調整飲食習慣及結構，按時進食，進低脂飲食等，膽固醇結石患者出院后按預防量口服降結石藥物半年，術后3個月、半年、一年復查上腹部彩超及肝功能，未發(fā)現結石復發(fā)。13例術前肝功能異?；颊?，術后半年肝功能恢復正常;膽囊壁增厚患者術后膽囊壁逐漸變薄，術后1年復查，僅3例患者膽囊壁厚度為2～3 mm，余者膽囊壁均正常。膽囊收縮功能良好。

3 討論

因膽囊切除后的相關并發(fā)癥，如長期消化不良，反流性胃炎、食管炎，膽道感染、損傷，膽總管結石發(fā)生率［4］、結腸癌發(fā)病率［5-6］明顯增高，使保膽取石術逐漸得到重視。早期對于膽囊管或膽囊頸部嵌頓結石、膽囊萎縮、合并膽管結石、泥沙樣結石、多發(fā)或充滿型結石、術前證實膽囊內分隔、不能排除膽囊癌的患者不宜行保膽取石術。但隨著手術技術的發(fā)展及手術經驗的積累，手術適應證逐漸擴大，如多發(fā)結石已不是手術禁忌證。本研究中，1例患者取出130余枚大小不等的質硬結石，術后隨訪1年，未發(fā)現結石復發(fā)。充盈性結石，應結合術前膽囊收縮試驗結果，如果膽囊餐后收縮率小于30%，應以切除膽囊為主。膽囊結石類型對于病例選擇無明顯影響，本組術后病理提示，膽色素結石、膽固醇結石及混合型結石均有。高齡也已不再是手術禁忌，但術前應詳細評估高齡患者的手術耐受情況，我們曾成功為1例86歲患者施行保膽取石術。

雙鏡聯合保膽取石術中應注意:(1)術中發(fā)現膽囊扭曲或膽囊管細長，應行膽囊切除術;(2)注意保護膽囊壁，減少對膽囊粘膜的損傷，以免影響術后膽囊功能;(3)最好用剪刀剪開膽囊底部，以避免電刀或超聲刀的副損傷，減少切口愈合不良導致的膽漏;(4)纖維膽道鏡取石過程中最好使用取石網套取，以避免結石破碎后漏掉碎屑及膽囊壁損傷;(5)對于急性炎癥期患者，不宜行保膽取石術;如果患者強烈要求保膽，且發(fā)作時間小于48 h，可嘗試行保膽手術;大于48 h的患者，因膽囊周圍粘連、膽囊壁明顯腫脹、膽囊張力高等原因，如果強行保膽，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。本組術后1例出血，即因患者急性發(fā)作3 d后要求行保膽手術，膽囊與周圍粘連，提拉膽囊時撕扯與大網膜的粘連，術畢再次觀察腹腔時未能發(fā)現，術后發(fā)生出血導致再次手術;(6)結石取凈后必須探查至膽囊管開口處，見膽汁反流良好后方可縫合;(7)膽囊底切口應使用3-0薇喬線連續(xù)鎖邊縫合，防止發(fā)生膽漏;如果切口較長，連續(xù)鎖邊縫合后可間斷8字縫合加固，修剪分離的大網膜，以防止?jié)B漏;如果切口邊緣有動脈性出血，應使用可吸收線貫穿縫扎止血;(8)縫合完畢后回納膽囊，再次建立氣腹，鏡下觀察術區(qū)有無出血、膽漏;(9)術后早期進食或應用解痙藥，降低膽囊內、膽道內壓力，以減少術后膽漏的發(fā)生。(10)術后3 d開始口服熊去氧膽酸片，連續(xù)服用半年，以減輕或消除膽囊壁炎癥，增強膽囊收縮功能，防止結石復發(fā)［7］。

目前，對于保膽取石術的顧慮主要有:(1)術后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率是否較高;(2)結石復發(fā)率是否較高;(3)膽囊結石引發(fā)的慢性炎癥是否不可逆轉，術后患者癥狀是否難以消除。對于出血、膽漏等并發(fā)癥，保膽取石術初期發(fā)生率較高，隨著手術經驗的積累，目前發(fā)生率較低。張寶善［8］報道保膽取石術后結石復發(fā)率為2% ～7%，如果口服去氧膽酸片 結石復發(fā)率會更低 我們隨訪發(fā)現 膽囊慢性炎癥的患者保膽取石術后肝功能好轉，膽囊壁逐漸變薄，表明如果術前膽囊有功能，保膽取石術后膽囊炎癥可逐漸消失。

雙鏡聯合行保膽取石術保留了膽囊及膽囊功能 減少了切除膽囊引發(fā)的相應并發(fā)癥 但由于病例數較少、隨訪時間較短，未經大規(guī)模遠期隨訪與驗證，尚存在結石復發(fā)等不能完全解決的問題，中期及遠期療效難以評估，尚需更進一步的研究。

［1］王旭，王翔翔，唐彤，等.內鏡保膽取石術臨床現狀［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(9):773-776.

［2］張寶善.內鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石［J］.中國內鏡雜志，2002，8(7):1-4.

［3］中國醫(yī)師協會內鏡醫(yī)師分會.中國醫(yī)師協會內鏡醫(yī)師分會行業(yè)公布內鏡下微創(chuàng)保膽手術取石(息肉)技術規(guī)范［S］.中國現代醫(yī)學雜志，2009，15(8):后插2-后插3.

［4］Madácsy L，Fejes R，Kurucsai G，et al.Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of Oddi dysfunction:effect of papillotomy［J］.World J Gastroenterol，2006，12(42):6850-6856.

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［8］張寶善.關于膽囊結石治療的爭論——與Langenbuch理論商榷［J］.中國醫(yī)刊，2007，42(5):2-5.