RSNA2012腹部影像學(xué)

李震，李建軍，王梓，湯浩，倪程，李維，胡杉，胡瑤，王艷春，李亮，劉小玉，李瓊，孟曉巖，馮朝燕，胡道予

RSNA今年在腹部診斷技術(shù)方法上有了新的突破性進(jìn)展，CT和MR灌注成像技術(shù)、能譜CT和雙源CT成像、新型對比劑的使用以及重建算法方面均有了較大的進(jìn)步，影像診斷技術(shù)從定性診斷向定量的精細(xì)化診斷方向發(fā)展，取得了振奮人心的進(jìn)步。

肝臟

長期以來肝臟病變是腹部診斷中的熱點和難點問題，其中肝硬化最為常見且與多種疾病密切相關(guān)，彈性張量成像（MRE）仍然是研究肝纖維化的重要方法。有學(xué)者對健康志愿者及病毒性肝炎肝纖維化患者進(jìn)行MRE掃描，發(fā)現(xiàn)彈力指數(shù)改變24%、黏度指數(shù)改變28%是肝硬化病情發(fā)生顯著變化的閾值，提示慢性肝疾病有進(jìn)展或退化。有研究通過定量測量慢性肝炎攜帶者肝脾彈性成像，比較橫波彈性成像、超聲彈性成像與肝活檢結(jié)果相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)橫波彈性成像較超聲彈性成像與肝組織纖維分級相關(guān)性更高，橫波彈性成像可對肝纖維化進(jìn)行分級并部分替代活檢。有報道比較肝臟MR彈性成像與釓對比增強成像對肝纖維化評估的價值，發(fā)現(xiàn)MRE較釓對比增強MR掃描評估肝臟纖維化更佳，但用Gd－EOB－DTPA作為對比劑評價肝纖維化的程度則取得了良好的結(jié)果。SWI序列可能也是一種測定肝纖維化的方法，盡管肝臟鐵負(fù)荷也可能影響標(biāo)準(zhǔn)化肝臟肌肉信號強度比，但是SWI還是能夠反映肝纖維化的程度。

肝結(jié)節(jié)性病變的診斷是大家長期關(guān)心的問題，彌散加權(quán)成像（DWI）在肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷價值得到了較多研究者的認(rèn)可。Assignies等研究顯示在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移的檢出中DWI的敏感性要優(yōu)于T2WI和動態(tài)增強掃描，三種序列聯(lián)合使用敏感度則高達(dá)80.3%。Wagner等對小鼠結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移模型的研究發(fā)現(xiàn)，DWI在發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的敏感性方面要優(yōu)于T2WI，尤其對于小的轉(zhuǎn)移灶（直徑0.3～1.2mm），DWI序列應(yīng)該作為首選的診斷方法。多期相CT肝臟增強檢查診斷肝臟結(jié)節(jié)仍然是目前持續(xù)關(guān)注的方法。Park等利用多期相肝臟CT增強檢查研究動脈增強分?jǐn)?shù)（AEF）鑒別小轉(zhuǎn)移瘤與良性病灶，表明AEF有助于發(fā)現(xiàn)直徑＜3cm的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶。Winkler等評價多期CT增強掃描診斷黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移，肝動脈期僅發(fā)現(xiàn)10%的肝轉(zhuǎn)移灶，而門靜脈期則幾乎100%的病灶都被檢出，故認(rèn)為對于黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移患者，僅采用門靜脈期掃描即可滿足診斷要求，又可減少輻射劑量。

對于肝腫瘤的治療療效評估和隨訪也有報道。Seidel等利用MRI半定量分析肝癌栓塞治療前后，發(fā)現(xiàn)在栓塞術(shù)后腫瘤病灶可出現(xiàn)對比劑攝取現(xiàn)象，如果沒有出現(xiàn)此現(xiàn)象，可能提示治療不徹底或術(shù)后復(fù)發(fā)。常規(guī)MRI結(jié)合灌注掃描也是一個可行的療效評估技術(shù)，能提供血管生成的定量參數(shù)。同時有報道呼吸運動校準(zhǔn)的半定量的DCE－MRI在脈絡(luò)脈黑色素瘤（UM）肝轉(zhuǎn)移經(jīng)索拉非尼治療的患者中，表現(xiàn)出快速的、明顯的灌注降低，這一方法可用于治療反應(yīng)的預(yù)測。CT灌注成像也可對肝癌患者索拉非尼治療后的反應(yīng)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)MTT延長是有效的表現(xiàn)，可以作為生化治療反映的指標(biāo)，預(yù)測患者索拉非尼治療后的反應(yīng)。

膽道

對膽道疾病的研究有一些有意思的發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為，MRI對于膽道系統(tǒng)的診斷優(yōu)于CT，但Joo等對膽囊癌患者的T分期進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)對于CT不能準(zhǔn)確T分期的膽囊癌，加做MRI并沒有意義。Elias等在膽道炎性肌纖維母細(xì)胞瘤與膽管上皮癌的研究中發(fā)現(xiàn)，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤在影像上常為多發(fā)病灶且邊界清楚（35%），而膽管上皮癌則為單發(fā)、邊界不清（84%）；僅膽管上皮癌可表現(xiàn)為膽管受壓（63%）、腫瘤侵及大的膽管（74%）、門靜脈（68%）及肝靜脈（52%）區(qū)域、局灶性肝包膜回縮（26%）和肝外淋巴結(jié)腫大（68%）；病灶的密度（信號）特點和增強后表現(xiàn)則沒有明顯差別。因此，他認(rèn)為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤與膽管上皮癌的影像鑒別主要依靠形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。

對比劑釓塞酸二鈉磁共振膽道成像（GDE－MR）引起了普遍的關(guān)注。Yacoub認(rèn)為如果對比劑排泄至膽囊的時間大于60分鐘或在整個檢查過程中膽囊一直無對比劑充盈，則高度提示膽囊炎可能。Choi等研究釓塞酸MR膽道造影和常規(guī)T2WI膽道造影診斷膽道結(jié)石的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示釓塞酸增強MR膽道造影法在診斷膽道結(jié)石方面與常規(guī)MR膽道造影相當(dāng)。Kim則認(rèn)為在釓塞酸增強MRI檢查中，聯(lián)合應(yīng)用DWI技術(shù)有助于檢測肝門部膽管癌的侵襲范圍，但其對于評價血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面價值不大。

對于膽結(jié)石的成分分析，Wee等利用雙源能譜CT（DECT）研究膽囊結(jié)石成分。定量分析結(jié)果顯示，在80和140kV時，膽固醇結(jié)石的CT值分別為－6.36HU和28.85HU，而碳酸鈣結(jié)石則呈高密度。雙源CT有助于鑒別膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石和碳酸鈣結(jié)石。

胰腺

對于胰腺癌今年主要是精細(xì)化的研究，對于腫瘤的可切除性，也就是腫瘤對血管的侵犯問題研究更加深入。Supreeta重新審視MDCT上胰腺癌對靜脈系統(tǒng)侵犯的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)接觸的長度對于血管切除沒有影響，胰腺癌可切除性的界定可能需要細(xì)化CT診斷標(biāo)準(zhǔn)。Olga認(rèn)為需要對胰腺血管的CTA進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的分級，根據(jù)胰腺癌切除計劃的12項關(guān)鍵表現(xiàn)來評估，其中包括位置、可能的TNM分期、腸系膜上動靜脈侵犯與否、血栓形成與否、肝右動脈侵犯與否、動脈側(cè)支形成、動脈粥樣硬化以及腫瘤與腸系膜上靜脈之間的距離。結(jié)構(gòu)化的胰腺CTA能夠給胰腺癌術(shù)前規(guī)劃提供更多的細(xì)節(jié)，從而使外科醫(yī)師對于腫瘤的可切除性更有信心。

新的技術(shù)在胰腺中的運用也有相關(guān)報道。Brendan發(fā)現(xiàn)雙能CT掃描診斷胰腺腫瘤的準(zhǔn)確性更高，同時可以減少放射劑量，增加診斷的敏感性。Olga運用能譜CT掃描胰腺，發(fā)現(xiàn)60Kev單能量圖像的信噪比要高于普通CT混合能量圖像，能譜CT只用單獨一期掃描就可以使血管、肝臟、胰腺的圖像質(zhì)量和腫瘤的強化程度達(dá)到類似甚至高于標(biāo)準(zhǔn)增強掃描方案，同時還可以減少49%的放射劑量。對于難以判斷性質(zhì)的胰腺腫瘤，Hooman提出了采用注射內(nèi)分泌激素的辦法增加胰腺的強化程度并且增加對比，發(fā)現(xiàn)靜脈注射激素的方法可以提高胰腺的強化程度及檢出胰腺腫瘤的能力。

腎臟

對腎結(jié)石成分的分析是今年的熱點問題之一。能譜CT、雙源CT等均取得了很好的結(jié)果。Xiao等比較寶石能譜成像（GSI）和傳統(tǒng)的多色X射線成像（CPXI），顯示GSI區(qū)分尿酸鹽和非尿酸鹽結(jié)石的效果更好。通過比較能譜CT和雙源CT評估泌尿系結(jié)石的成分發(fā)現(xiàn)兩技術(shù)都能準(zhǔn)確地分辨尿酸鹽和非尿酸鹽腎結(jié)石。Wang等比較兩種設(shè)備對尿酸鹽和非尿酸鹽腎結(jié)石的鑒別能力也獲得了類似的結(jié)果，但是西門子可以提供一個對尿路結(jié)石更自動化的分析，操作分析的人性化程度更高。Liu則認(rèn)為，單純的雙能CT（DECT）鑒別草酸鈣和磷灰石結(jié)石是不夠的，單純使用DECT診斷草酸鈣和磷灰石結(jié)石符合率分別為76.1%和72.7%，而結(jié)合臨床資料的診斷符合率可達(dá)到95.7%和100.0%。

過去認(rèn)為，低劑量CT掃描篩查腎結(jié)石是較好的方法，但Jennifer報道認(rèn)為此方法對腎結(jié)石患者的其它合并癥檢出率不高，可能會遺漏高達(dá)30%的其它合并癥，這一點需要引起重視。同時，Margaret等提出最大密度投影（MIP）在顯示腎結(jié)石的陽性率和密度測量方面均明顯優(yōu)于單純的冠狀面和橫軸面圖像，可以作為泌尿系結(jié)石CT掃描的主要技術(shù)。

腎上腺腫瘤

對于腎上腺腫塊的診斷今年成為了一個新的熱點問題。腎上腺良惡性腫塊的鑒別一直是臨床上較為困難的問題。Julie等對1～4cm大小腎上腺占位的CT增強圖像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不規(guī)則邊界、中心區(qū)域較慢的延遲增強消退是惡性腫瘤的重要表現(xiàn)。Davide等對75例不同類型的腎上腺占位患者進(jìn)行DWI掃描，發(fā)現(xiàn)DWI和ADC值對區(qū)分腎上腺占位的良惡性方面無幫助；對腎上腺占位的定性診斷，化學(xué)位移成像仍然是最有幫助的。Hina的研究表明，增強3DT1WI及SSFSE T2WI區(qū)別良惡性腎上腺病變具有較高的特異性，能夠較好的將乏脂的腎上腺腺瘤與腺癌區(qū)分開來。

對于腎上腺小腺瘤的診斷，Hyun和Giovanni的研究均表明CT增強15min延遲掃描比5min的延遲掃描對腎上腺占位的分類更準(zhǔn)確，多參數(shù)的MR化學(xué)位移成像也提供了相似的信息。Benjamin通過對比研究CT動脈期和靜脈期腎上腺腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤的強化方式，認(rèn)為當(dāng)患者無惡性腫瘤病史，且在動脈期峰值出現(xiàn)，動脈期強化水平大于115HU時應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。腺瘤典型的強化峰值在靜脈期，而且動脈期強化不會超過85HU。

胃腸道

關(guān)于胃腸道疾病的研究范圍廣泛，和往年一樣，炎癥性腸病的研究報道是熱點問題。炎癥性腸病病變區(qū)腸段蠕動減弱是一個重要征象。Aaron采取重復(fù)電影平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列（Cine－bSSFP）序列掃描能很好地觀察到這一現(xiàn)象。Jordi分析與纖維化及克羅恩?。–rohn＇s disease）炎性活動期特征性MRI表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)CD的纖維化節(jié)段表現(xiàn)為延遲強化、過早、過遲強化及狹窄存在，而同步強化、梳齒樣改變、腸壁周圍模糊、腸壁潰瘍是CD炎性節(jié)段的標(biāo)志。Mahmoud也發(fā)現(xiàn)MRI能作為檢測早期纖維化及纖維化狹窄、決定CD分期的手段。能譜CT也是診斷CD的有效手段。Xue等對68例CD患者行能譜CT掃描，測定腸段碘濃度，并繪出能譜曲線，發(fā)現(xiàn)炎性和正常腸段的碘濃度和能譜值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所有參數(shù)均為炎性腸段較正常腸段高。腹盆部能譜CT低劑量掃描的放射劑量低至1mSv，且對活動期CD有高的診斷準(zhǔn)確性。

對小腸功能的研究也引起了學(xué)者們的興趣。MRI作為無創(chuàng)性的方法得到了較多的認(rèn)可。Sebastian使用MRI長時間觀察小腸位置的移動情況，小腸變化幅度在1cm以內(nèi)，上下的移動范圍最大（膈肌運動），前后的移動范圍最小。因此，使用冠狀面對小腸運動進(jìn)行分析是最合適的。

Luca等運用MRI對口－盲腸傳輸時間（OCTT）進(jìn)行測量，結(jié)果表明MRI可以作為一種值得信賴的、無創(chuàng)、無輻射的檢查技術(shù)用于測量OCTT時間，并且可以用于觀察腸道內(nèi)氣體的動力學(xué)特征。盆底動態(tài)MRI研究表明，排泄期較Valsalva運動期能對盆腔不穩(wěn)定性顯示的更明顯。還有研究表明開放性低場強磁共振對盆底疾病的MRI排便造影動靜態(tài)評估有很好的效果。MRI評估盆底疾病時直立位比仰臥位的準(zhǔn)確性要好。與傳統(tǒng)排便造影相比，MRI有良好的發(fā)展前景。

另外，關(guān)于腸道系統(tǒng)，還有研究采用MRI和CT評估浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥患者直腸－乙狀結(jié)腸的受累情況。囊性纖維化成人非增強CT中正常闌尾表現(xiàn)。MRI對特羅凱治療胃腸道間質(zhì)瘤早期反應(yīng)的評估（多參數(shù)研究）。CTA在對急診消化道出血患者診斷中的作用以及運用MRI對闌尾癌患者實施外科細(xì)胞減少術(shù)及腹膜內(nèi)化療患者治療前情況及療效進(jìn)行檢測等。關(guān)于腸道系統(tǒng)的MRI及能譜CT成像技術(shù)是目前研究的熱點問題。

生殖系統(tǒng)

前列腺一直是男性生殖系統(tǒng)研究中的重要問題。有研究報道T2Mapping具有量化前列腺異常的潛能，快速T2－mapping T2圖可以用于鑒別正常前列腺、腫瘤及良性增生。還有研究利用具有放射性及熒光特性混合示蹤劑ICG－99mTc－nanocolloid，用來鑒定前列腺癌術(shù)前及術(shù)后前哨淋巴結(jié)，可減少侵襲性的外科手術(shù)，并對術(shù)后離體組織進(jìn)行評估。

孕婦腹盆部疼痛是臨床上常見的問題。Sherelle等回顧性調(diào)查248例孕婦以急性腹痛行MRI的資料，發(fā)現(xiàn)MRI是一種很好的方法來協(xié)助評估孕婦腹痛，能為患者提供有效指導(dǎo)。Gabriele等發(fā)現(xiàn)較彩色多普勒超聲而言，MRI在診斷妊娠末期出血的敏感性及出血位置的準(zhǔn)確性更高，MRI對于妊娠出血的診斷具有重要意義。See等回顧性分析灌注成像聯(lián)合DWI相對于傳統(tǒng)MRI在評估臨界性卵巢惡性腫瘤和Ⅰ級卵巢癌的實性成分，發(fā)現(xiàn)灌注聯(lián)合DWI相對于傳統(tǒng)MRI能夠提高診斷臨界性卵巢惡性腫瘤和Ⅰ級卵巢癌的準(zhǔn)確性，這些研究都為今后的工作提供了新思路。

子宮輸卵管造影是不孕癥的重要檢查方法，但是有著較多的不足。有研究提出了一種不孕女性患者的“一站式”MR成像技術(shù)。這一技術(shù)將通過子宮腔內(nèi)注入對比劑（約10～15mL）后行常規(guī)T1WI、T2WI、T1－抑脂掃描來觀察宮腔內(nèi)及宮腔外的強化情況，一次檢查能同時得到子宮腔內(nèi)外、輸卵管外及輸卵管的通暢情況。這一方法可能能為不孕癥的診斷提供新的有效手段。

影像學(xué)新技術(shù)

新技術(shù)新方法是影像學(xué)的活力之源，每年都有層出不窮的新技術(shù)出現(xiàn)，目前主要的新技術(shù)熱點是以下幾個方面。

對非對比劑MRA技術(shù)有不少報道。Rotem等利用磁共振自旋標(biāo)記技術(shù)開展腎移植后腎功能的研究，發(fā)現(xiàn)此技術(shù)可以用來測量腎小球濾過濾。Caterina等利用FIESTA序列開展對腎動脈狹窄的評估，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)3DFIESTA對腎動脈壁的顯示更好，與增強MRA具有明顯相關(guān)性，對腎功能嚴(yán)重受損的患者具有重要意義。Sung等利用非對比劑MRA和3DCE－MRA技術(shù)評價腎動脈，研究結(jié)果顯示在觀察腎動脈分支方面，圖像質(zhì)量及腎動脈主干的直徑測量等兩種技術(shù)無明顯差異，這對于MRA替代增強掃描具有重要意義。

CT腹部低劑量技術(shù)目前受到大家的重視。Masafumi等使用混合迭代重建法進(jìn)行低劑量腹部CT掃描，使得劑量減少了58%，圖像噪聲降低了22%，對比噪聲比較標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)無明顯差異。Rendon等利用迭代重建技術(shù)，用標(biāo)準(zhǔn)輻射劑量和超低輻射劑量分別掃描，發(fā)現(xiàn)迭代重建肝臟CT掃描可減少70%輻射劑量。Atsushi等比較基于模型的迭代重建技術(shù)與濾波反投影技術(shù)低劑量上腹部CT圖像，即使減少87.5%的輻射劑量，迭代重建仍可保持較好的信號噪聲比（SNR）及可以接受的圖像噪聲。Gaurav等患者分別進(jìn)行迭代重建技術(shù)和濾波反投影技術(shù)）掃描顯示，利用正弦圖確認(rèn)的迭代重建技術(shù)的腹部CT圖像可有效減少輻射劑量。Takeshi等比較120、100和80kVp的腹部CT，發(fā)現(xiàn)與120kVp相比，80和100kVp可分別減少36%和21%的輻射劑量，卻能得到幾乎相同的對比噪聲比（CNR）。

腹部影像學(xué)的發(fā)展日新月異，幾乎每一個方面都有新的發(fā)展。重的來說，能譜和雙源CT、功能MRI技術(shù)在腹部的研究，尤其是在胃腸道系統(tǒng)的運用在近期可能是臨床和科研的重要方向。