顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂影像解剖及磁共振診斷

楊嘉 綜述 夏進(jìn)東 審校

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（temporomandibular joint disorder，TMJD）是指發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）和（或）咀嚼肌有著共同臨床癥狀的一組疾病[1]，臨床常見。其中顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂（internal derangement of TMJ，TMJID）發(fā)生率最高。TMJID定義為顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)面之間的位置異常[2]，主要臨床癥狀包含疼痛、關(guān)節(jié)彈響和功能障礙。TMJ疼痛的人群發(fā)生率為20%～30%，其中僅有3%～7%的患者就醫(yī)[3]。而關(guān)節(jié)彈響在18歲以下無癥狀人群中的比例高達(dá)35.8%，因此此癥狀亦非特異性的臨床表現(xiàn)[4]。由于許多TMJID癥狀與肌筋膜疼痛功能紊亂綜合癥引起的功能障礙（通常是與心理及壓力相關(guān)的）臨床表現(xiàn)有重疊[5]，所以臨床評估亦不可靠。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）能夠在小視野內(nèi)提供高信噪比圖像及軟組織分辨力，可以對顳下頜關(guān)節(jié)解剖進(jìn)行詳細(xì)的評估，已經(jīng)成為TMJID診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要組成部分。

MRI與傳統(tǒng)X線、造影和CT掃描相比較具有更高的軟組織分辨力，無需對比劑即可顯示關(guān)節(jié)盤的形態(tài)和位置。除了對顳頜關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)觀察外，MRI還有以下優(yōu)勢：①可顯示組織病理改變的情況，如關(guān)節(jié)盤的退行性改變、關(guān)節(jié)積液及炎性滲出等；②多平面掃描對關(guān)節(jié)的綜合觀察，可以顯示髁突、關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的三維空間關(guān)系，關(guān)節(jié)盤的前后外附著；③快速掃描關(guān)節(jié)的動態(tài)成像[6-7]，能夠?qū)︼D下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行生物力學(xué)方面的評估，可以對關(guān)節(jié)運(yùn)動受限進(jìn)行影像學(xué)分級。MRI能夠清晰反映顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)多方面內(nèi)容，并且對人體無放射性損害，因此這一技術(shù)被越來越多地應(yīng)用到TMJ疾病的診療中。但必須強(qiáng)調(diào)，盡管MRI觀察TMJ關(guān)節(jié)盤具有較高的敏感性，但MRI結(jié)果必須與臨床表現(xiàn)結(jié)合，因?yàn)樵?3%～34%的無癥狀患者中可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤前位移，而高達(dá)23%的有癥狀患者中關(guān)節(jié)盤位置并無異常[8-10]。

顳下頜關(guān)節(jié)影像解剖

顳下頜關(guān)節(jié)由下頜骨髁狀突、顳骨關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶組成，其解剖和運(yùn)動都是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。TMJ是一滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面被覆纖維軟骨而并非透明軟骨。由纖維組織構(gòu)成的關(guān)節(jié)盤位于髁突、關(guān)節(jié)窩與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間，呈卵圓形兩面凹陷，分為前帶、中間帶（薄帶）和后帶。其前后附著處含有豐富的脈管組織稱為前附著及盤后組織（雙板區(qū)），盤后組織由纖維血管結(jié)締組織構(gòu)成，位于關(guān)節(jié)盤的后方，將關(guān)節(jié)腔分割成上下互不相通的兩部分，下腔小而緊，關(guān)節(jié)盤與髁狀突緊密連接，只允許髁狀突做轉(zhuǎn)動運(yùn)動；上腔大而松，允許關(guān)節(jié)盤和髁狀突向前做滑動運(yùn)動。盤后組織與關(guān)節(jié)盤之間無明顯界限，直接附著于關(guān)節(jié)盤的部分稱為后附著，盤后組織的下板由致密纖維結(jié)締組織形成，上板由疏松的彈性組織構(gòu)成，這種構(gòu)造便于髁狀突維持關(guān)節(jié)盤的運(yùn)動。關(guān)節(jié)周圍為關(guān)節(jié)囊，向上附著于關(guān)節(jié)窩周圍、向下附著于下頜髁突下方，內(nèi)外側(cè)附著于關(guān)節(jié)盤。翼外肌上頭的肌腱附著于關(guān)節(jié)盤的前內(nèi)側(cè)，而翼外肌的下頭附著在下頜骨的髁狀突。

關(guān)節(jié)盤、髁狀突及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的相互關(guān)系是描述關(guān)節(jié)盤移位的基礎(chǔ)。正常關(guān)節(jié)中，關(guān)節(jié)盤的后帶位于髁狀突上方，開口位時(shí)髁狀突在關(guān)節(jié)盤下方旋轉(zhuǎn)及向前滑動，與此同時(shí)關(guān)節(jié)盤－髁狀突復(fù)合體向前滑動至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的下方。正常時(shí)，關(guān)節(jié)盤的中間帶位于髁狀突的前斜面與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間，沿著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面。前帶位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方，后帶位于髁狀突頭12點(diǎn)或11點(diǎn)的位置。

顳下頜關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)

為了獲得最好的成像效果，圖像應(yīng)垂直或平行于下頜髁狀突的水平長軸。與髁狀突長軸垂直的直或斜矢狀面MRI能夠較為滿意地描述正常關(guān)節(jié)盤及移位，冠狀面MRI圖像能較好地評估關(guān)節(jié)盤向內(nèi)外側(cè)移位[11]。在矢狀面MR圖像上，正常關(guān)節(jié)盤為雙凹結(jié)構(gòu)，于T1WI、T2WI上呈均勻低信號，少數(shù)情況下，在T2WI上可見中間帶呈高亮信號。透明質(zhì)酸主要分布在后帶下面及中間帶的后部，通過滲透作用吸收、保持水分從而抵抗壓力，透明質(zhì)酸決定水的含量從而影響關(guān)節(jié)盤的 MRI信號特點(diǎn)。雙板區(qū)或盤后組織為富含血管神經(jīng)的結(jié)締組織，信號強(qiáng)度比質(zhì)子密度和T1WI序列上肌肉的信號強(qiáng)度高[12]。

顳下頜關(guān)節(jié)主要是轉(zhuǎn)動和滑動的左右聯(lián)動關(guān)節(jié)。在閉口位，關(guān)節(jié)盤位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面與髁狀突的前斜面之間。關(guān)節(jié)盤通常為S形狀。后帶和雙板區(qū)分界線位于髁突頂點(diǎn)前后10°之內(nèi)，正常率為95%[13]。但是，此定義會導(dǎo)致33%無癥狀志愿者存在關(guān)節(jié)盤移位的假陽性結(jié)果[10]。Rammelsberg等[14]建議在垂直方向30°以外應(yīng)考慮關(guān)節(jié)盤移位。在張口位，關(guān)節(jié)盤滑入髁突和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間，呈現(xiàn)為“領(lǐng)結(jié)形”形狀。雙板區(qū)疏松組織允許關(guān)節(jié)盤進(jìn)行大范圍內(nèi)的移動。冠狀面圖像上，正常關(guān)節(jié)盤內(nèi)側(cè)和外側(cè)與髁突對齊，并不會向居中或側(cè)向膨脹。

顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的臨床特點(diǎn)

TMJID的發(fā)病高峰在20～40歲，男女發(fā)病率比為1∶3[15]。主要臨床表現(xiàn)為在咬合、叩擊、張閉頜時(shí)疼痛。TMJID被認(rèn)為是獲得性的、關(guān)節(jié)漸進(jìn)退化的過程[16]。Wilkes[17]將TMJID的發(fā)展分為Ⅰ～Ⅴ期，從早期僅有關(guān)節(jié)彈響而無疼痛到末期以疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙為主。早期形態(tài)正常的關(guān)節(jié)盤僅有輕微的前移位；而在晚期，關(guān)節(jié)盤向移位無法回復(fù)，關(guān)節(jié)盤合并變薄、穿孔及炎癥改變。

外科手術(shù)常應(yīng)用于治療難治性疼痛的患者，包括關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)盤復(fù)位、關(guān)節(jié)盤折疊再復(fù)位術(shù)，對于關(guān)節(jié)盤形態(tài)不規(guī)則或無法充分活動關(guān)節(jié)盤的患者，可以實(shí)施關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)。對于手術(shù)方式的選擇以及關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)后是否行關(guān)節(jié)盤置換存在爭議，Wilkes－Bronstein分期系統(tǒng)是許多口腔頜面部外科醫(yī)生治療的參考依據(jù)。Wilkes分級為Ⅰ～Ⅲ級的早期患者，大部分行關(guān)節(jié)盤折疊術(shù)，而分級在Ⅲ級以上的晚期患者更傾向于行關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)。退行性關(guān)節(jié)病（Wilkes分級在Ⅳ和Ⅴ級）則有必要行關(guān)節(jié)盤置換術(shù)。術(shù)前MRI有助于依據(jù)Wilkes標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分級，更好地理解關(guān)節(jié)盤位置和形態(tài)（疾病嚴(yán)重程度），從而選擇合適的手術(shù)方式。

顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂磁共振成像表現(xiàn)

TMJID關(guān)節(jié)盤位移可以是單向性或多向性的。大多數(shù)情況下為單向前移位，也可以發(fā)生前內(nèi)側(cè)移位，少數(shù)情況下出現(xiàn)前外側(cè)移位，單向水平和關(guān)節(jié)盤后移位罕見[4，16]。Rao等[18]簡化了Wilkes分期標(biāo)準(zhǔn)，提出了TMJID的MRI分期：①張口位可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位；②張口位不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位；③慢性關(guān)節(jié)盤前移位合并關(guān)節(jié)盤穿孔或關(guān)節(jié)盤后附著斷裂以及關(guān)節(jié)退變。

總結(jié)TMJID的MR成像特征，可歸納為6個(gè)方面，包括關(guān)節(jié)盤位置、關(guān)節(jié)盤形態(tài)、髁突運(yùn)動、骨髓信號、關(guān)節(jié)滲出和骨關(guān)節(jié)炎。

關(guān)節(jié)盤向前移位是顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂最常見的表現(xiàn)，其次為前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)移位，單純水平移位和后移位少見。一般情況下，若閉口位關(guān)節(jié)盤位置正常時(shí)，則張口位亦無異常。若關(guān)節(jié)盤在閉口位發(fā)生移位，則應(yīng)評估張口位的情況，從而判斷前移位是否為可復(fù)性。評估關(guān)節(jié)盤前位移的最好序列是斜矢狀質(zhì)子密度像或T2加權(quán)序列。隨著關(guān)節(jié)盤位移的加重，關(guān)節(jié)盤形態(tài)發(fā)生變化，出現(xiàn)盤后區(qū)增厚、圓形、折疊型、伸長型等[19-20]。在前移位的患者中關(guān)節(jié)盤信號基本正常，而在內(nèi)外側(cè)移位類型中，觀察到關(guān)節(jié)盤變形并呈低信號[21]。在TMJ疼痛患者中，關(guān)節(jié)盤變形占88.6%，與疼痛及TMJID的發(fā)生相關(guān)[19，22]。

在顳下頜關(guān)節(jié)張口位成像時(shí)，確定下頜是否充分張開是很重要的。若張口充分，髁突前移至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方，根據(jù)Benito標(biāo)準(zhǔn)，最大張口位髁突未達(dá)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂為運(yùn)動受限。限制性或非正常的髁突移位可能為其他病理性原因，如關(guān)節(jié)盤粘連。MRI雖不能直接顯示粘連情況，但可以觀察到關(guān)節(jié)盤固定位置[18，23]。在少數(shù)正常情況下，髁突和關(guān)節(jié)盤在完全張開的情況下可以向前移動至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方。

正常關(guān)節(jié)腔可以有少量關(guān)節(jié)液，表現(xiàn)為T2WI上呈高信號，滲出液可出現(xiàn)于TMJID、關(guān)節(jié)損傷等情況。有研究指出關(guān)節(jié)積液的出現(xiàn)可能表明患有關(guān)節(jié)滑膜炎，但是實(shí)驗(yàn)結(jié)果未顯示相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]。焦國良等[25]測量滲出液與內(nèi)紊亂的關(guān)系，存在滲出液的TMJ中63.6%為TMJID，無滲出液的關(guān)節(jié)中，27.3%為TMJID，表明滲出液可能反應(yīng)了關(guān)節(jié)盤位置異常而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)的存在。

顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的并發(fā)癥

TMJID并發(fā)改變包括骨關(guān)節(jié)炎、骨髓異常和缺血性壞死。TMJID后期將導(dǎo)致TMJ骨關(guān)節(jié)炎，與其它滑膜關(guān)節(jié)一樣，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)侵蝕、骨質(zhì)象牙化和骨贅等非特異性表現(xiàn)。雖然TMJ骨關(guān)節(jié)炎患者普遍表現(xiàn)為較長時(shí)間的TMJID，但并不一定導(dǎo)致或加重患者的疼痛，因?yàn)椴糠諸MJ骨關(guān)節(jié)炎老年患者可以是完全無癥狀的[26-27]。TMJID可伴有髁突骨髓信號異常，若髁突信號增加說明骨髓充血等炎性改變，而信號減弱說明骨髓出現(xiàn)無菌性壞死或纖維化，根據(jù)MRI表現(xiàn)分為水腫型、硬化型及混合型，多數(shù)表現(xiàn)為水腫高信號。研究顯示髓腔信號異常與TMJID有顯著相關(guān)性[28]。

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