三維子宮輸卵管超聲造影聯(lián)合宮腔鏡診斷不孕癥的臨床進展

寧 松，李 杰，時丹丹，劉 昕，孫 霄

(山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012)

近年，不孕癥的發(fā)病率居高不下，高達7% ～15%［1］。不孕癥是嚴重影響家庭穩(wěn)定的重要因素，明確病因?qū)ΠY治療，才能解決問題。此病的首要原因是宮腔內(nèi)病變及輸卵管病變，早期發(fā)現(xiàn)病因利于此病的及時治療。諸多病因中宮腔病變患者占女性不孕癥的30% ～40%，輸卵管因素占30% ～40%［2］。三維子宮輸卵管超聲造影(three-dimensional hysterosal-pingo-contrast sonography，3D-HyCoSy)是新的超聲診斷技術(shù)，是在二維超聲造影成像的基礎(chǔ)上進行三維重建及動態(tài)成像，通過向?qū)m腔內(nèi)注入聲諾維等造影劑，使原本閉合的宮腔、輸卵管擴張，從而發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變及輸卵管病變［3］。宮腔鏡技術(shù)是近代婦科領(lǐng)域涌現(xiàn)的新科學，是電子、光學等高科技與醫(yī)學結(jié)合的產(chǎn)物。宮腔鏡檢查可直視子宮腔及輸卵管內(nèi)口的生理、病理變化，以直觀、準確的特點成為診治不孕癥的首選方法，被譽為診斷不孕癥的金標準［4］。但3D-Hy-CoSy與宮腔鏡對診斷不孕癥各有特點，前者是無創(chuàng)檢查，后者是有創(chuàng)檢查，兩者是互補的診斷方法。將3D-HyCoSy與宮腔鏡聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高不孕癥診斷的準確率。

1 概述

1984年Richman等［5］首次將超聲造影劑葡萄糖注入子宮輸卵管內(nèi)，觀察有無氣泡通過，以判斷輸卵管的通暢性，為以后進一步的研究奠定了基礎(chǔ)。隨著造影劑水平的提高及超聲成像技術(shù)的進步，3D-HyCoSy應(yīng)勢而生，它融合了三維成像技術(shù)與二維子宮輸卵管超聲造影技術(shù)，3D-HyCoSy技術(shù)包括三維宮腔造影、三維輸卵管造影兩部分，可自動獲得子宮及輸卵管的立體模型圖像，使超聲圖像更接近真實的組織結(jié)構(gòu)，聯(lián)合宮腔鏡檢查，可進一步提高對不孕癥的診斷。

2 3D-HyCoSy宮腔造影在不孕癥診斷中的應(yīng)用

宮腔病變包括先天性子宮畸形(子宮縱隔、殘角子宮、雙角子宮等)、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔部分或完全性粘連、子宮內(nèi)膜過厚及過薄等，這些都是引起不孕癥的主要原因。

2.1 先天性子宮畸形 二維灰階超聲可診斷出部分先天性子宮畸形，但確診仍需宮腔鏡或腹腔鏡檢查，但其屬于侵入性操作。而3D-HyCoSy可獲得逼真的三維立體成像效果，顯示子宮輪廓、宮腔形態(tài)、內(nèi)膜走行、宮角的對稱性及宮頸的單雙，指導臨床制定合理的治療方案、評價術(shù)后療效，有效提高了治療后患者的受孕率。蔡愛露等［6］應(yīng)用3D-HyCoSy對35例疑似子宮畸形患者進行檢查，結(jié)果表明3D-HyCoSy在診斷區(qū)分不同類型子宮畸形方面與宮腔鏡及腹腔鏡檢查結(jié)果具有高度一致性，診斷準確率達100%。3D-HyCoSy屬非侵入性操作，可對子宮畸形的類型做出準確判斷，有效指導臨床治療。

2.2 子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜息肉是由炎性子宮內(nèi)膜血管及纖維性間質(zhì)增生形成的瘤樣病變，數(shù)量及大小不一。二維灰階超聲顯示附著于宮腔壁上的均勻高回聲突起，呈水滴形，部分有蒂，數(shù)毫米到數(shù)厘米大小，邊緣光滑，彩色多普勒探及部分呈星點狀或條狀的高阻血流信號。注入造影劑后，可上下擺動。不破壞宮腔正常形態(tài)，不破壞基底處內(nèi)膜線，表面無內(nèi)膜樣強回聲覆蓋。3D-HyCoSy不能區(qū)分子宮內(nèi)膜息肉是否早期癌變，需進行病理檢查才能確診，但結(jié)合病史，仍可區(qū)分出有明顯臨床癥狀的子宮內(nèi)膜癌。3D-HyCoSy可清楚顯示子宮內(nèi)膜息肉的位置、數(shù)量及蒂的情況，甚至達到了宮腔鏡的效果［7］。

2.3 子宮黏膜下肌瘤 子宮黏膜下肌瘤表現(xiàn)為大小形態(tài)不一的低回聲或中等回聲，當肌瘤變性時回聲雜亂，部分有蒂，部分呈寬基底，有蒂者可凸向?qū)m頸內(nèi)口。肌瘤自宮壁突向?qū)m腔，使宮腔失去正常形態(tài)，造影劑充盈缺損呈月牙形，不隨造影劑沖擊而擺動。表面有內(nèi)膜樣強回聲線覆蓋，基底處內(nèi)膜線中斷，小的黏膜下肌瘤與寬蒂的內(nèi)膜息肉憑此相互鑒別。CDFI顯示多數(shù)瘤體內(nèi)部見星點狀或條狀的血流信號。3DHyCoSy可對黏膜下肌瘤進行準確定位與成像，并能計算肌瘤突入宮腔的比例，可指導婦科手術(shù)治療的選擇［8］。

2.4 宮腔粘連 二維灰階超聲基本無法診斷宮腔粘連，但3D-HyCoSy可診斷出大部分宮腔粘連;可分為部分性宮腔粘連與完全性宮腔粘連。(1)部分性宮腔粘連聲像圖表現(xiàn):術(shù)者推注造影劑感覺有輕微阻力，造影劑注入后宮腔不能充分膨脹，宮腔形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)有薄或厚的中強回聲粘連帶連接于宮壁。(2)完全性宮腔粘連聲像圖表現(xiàn):術(shù)者推注造影劑感覺有較大阻力，造影劑無法進入宮腔，宮腔不擴張。文獻報道［9］，3D-HyCoSy通過注入造影劑施加一定的壓力可治療輕度的宮腔粘連，有效提高受孕率。

2.5 子宮內(nèi)膜過厚或過薄 子宮內(nèi)膜過厚，內(nèi)膜增厚呈均勻或不均勻的高回聲，有時可見多個小囊樣無回聲區(qū)，內(nèi)膜表面尚光滑，肌層完整，宮腔形態(tài)自然。注入造影劑時，內(nèi)膜表面呈波浪狀，似風拂麥浪，加大注液量后宮腔擴張，有時可見皺褶的內(nèi)膜變得平坦。與局限性內(nèi)膜息肉樣增生、內(nèi)膜息肉的鑒別要點是:注入造影劑量變化后內(nèi)膜形態(tài)有明顯變化。但不易區(qū)分子宮內(nèi)膜癌，最終需病理確診。子宮內(nèi)膜過薄，不論任何時期行超聲檢查，子宮內(nèi)膜不超過0.8 cm，子宮內(nèi)膜過薄的超聲診斷準確率很高。

3 3D-HyCoSy輸卵管造影在不孕癥診斷中的應(yīng)用

輸卵管問題是導致女性不孕的主要原因之一。輸卵管通暢或通而不暢或不通有不同的治療方案。目前有輸卵管通液術(shù)、X線輸卵管碘油造影，但前者屬于盲通，后者有射線的輻射及碘油過敏的病例，因此均不理想。近年，國內(nèi)外應(yīng)用3D-HyCoSy評價輸卵管通暢性，目前有以下統(tǒng)一標準。

3.1 輸卵管通暢的診斷標準 注入造影劑無明顯阻力，可見造影劑強回聲自宮角迅速向輸卵管移動，三維圖像多見雙側(cè)輸卵管呈自然彎曲狀的立體圖像，以及傘端噴出的造影劑［10］。

3.2 輸卵管通而不暢的診斷標準 注入造影劑時有阻力，宮腔內(nèi)造影劑流動緩慢。三維圖像見細而彎曲成角的輸卵管，無傘端的噴射狀圖像［11］。

3.3 輸卵管梗阻的診斷標準 注入造影劑時阻力較大，需加壓注射，停止加壓后可見造影劑部分或全部反流，三維圖像可見一側(cè)或兩側(cè)輸卵管的某段圖像，以此判斷梗阻部位，如未見輸卵管圖像，則表明梗阻在宮角處［10-11］。

4 3D-HyCoSy存在的問題及操作時的注意事項

4.1 3D-HyCoSy的不足 首先二維圖像的成像質(zhì)量直接決定了三維圖像的效果。其次，造影劑的優(yōu)劣亦關(guān)系到診斷效果。因此選用先進的機器及優(yōu)良的造影劑非常重要。此外，腔內(nèi)超聲可掃查的區(qū)域范圍較窄，不適于子宮較大及子宮多發(fā)肌瘤且擠壓宮腔者;附件區(qū)腫物較大或成分多樣、盆腔內(nèi)腸道條件不好時，亦會造成偽像，導致誤診。3D-HyCoSy不能很好地顯示輸卵管內(nèi)部黏膜的結(jié)構(gòu)，無法判斷有無炎性病變、小的充盈缺損、與盆腔有無粘連等。最后，宮腔內(nèi)的異物可影響宮腔形態(tài)從而導致假陽性。檢查過程中盡量避免因輸卵管疼痛痙攣造成的假性阻塞。

4.2 3D-HyCoSy的不良反應(yīng) 3D-HyCoSy不良反應(yīng)發(fā)生率＜1%［12］，常見的為疼痛、陰道出血、盆腔炎、人工流產(chǎn)綜合征。

4.3 操作注意問題 首先注意無菌操作。其次嚴格把握禁忌證，各種婦科炎癥期、可疑內(nèi)膜癌的患者不能操作，以免引起炎癥或癌癥的人工播散。月經(jīng)期不能操作。嚴重全身性疾病不能耐受造影的患者不可施行本操作。其次操作者的熟練程度及經(jīng)驗極其重要，對造影劑推注劑量及壓力的控制應(yīng)適當，盡量減少人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。此外，對于雙子宮、完全性縱隔子宮的患者，操作時必須兼顧兩個造影劑入口，注意不要導致漏診、誤診。

5 宮腔鏡檢查在女性不孕癥中的應(yīng)用

宮腔鏡是用于宮腔及宮頸管疾病檢查與治療的內(nèi)鏡技術(shù)。通過直接觀察或連接于攝像系統(tǒng)、監(jiān)視屏幕放大顯示宮腔、宮頸管，確診或輔助診斷宮腔及宮頸管病變稱宮腔鏡檢查(hysteroscopy)。

宮腔鏡可診斷的不孕癥病變包括先天性子宮形態(tài)異常(子宮縱隔、殘角子宮、雙角子宮等)、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔完全或部分性粘連、子宮內(nèi)膜過厚及過薄等。宮腔鏡具有診治的雙重功能。宮腔鏡在檢查過程中可對某些占位病變進行手術(shù)治療，如子宮縱隔、宮頸管或子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、部分或完全性宮腔粘連，療效理想［13］。宮腔鏡可直視病變部位，及時發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)微小息肉(這些息肉超聲往往診斷不出)，有針對性地切除病變組織，克服診斷性刮宮的盲目性，特異性診斷子宮內(nèi)膜增厚，而影像學檢查對此不具特異性。宮腔鏡直視下插管疏通輸卵管也被廣泛應(yīng)用，這樣可更直接地診斷或治療輸卵管病變，但操作者需具有一定的經(jīng)驗，同時需麻醉。宮腔鏡也有其局限性，只能窺視輸卵管開口。如無超聲輔助檢查，造影劑可進入輸卵管血液循環(huán)，此時術(shù)者感覺推注無阻力，極易誤認為輸卵管是通暢的，造成誤診［14］。單純宮腔鏡不能了解輸卵管通暢情況，只有宮腔鏡與超聲或其他檢查方法結(jié)合通過注射造影劑，方可了解輸卵管通暢情況。宮腔鏡檢查尚不能獨立診斷先天性子宮發(fā)育異常，需與超聲或其他檢查方法聯(lián)合檢查才能進一步明確診斷。宮腔鏡檢查的并發(fā)癥包括子宮出血、宮腔感染、心腦綜合征、子宮穿孔、宮頸裂傷、低鈉水中毒等。因此術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作，選取有經(jīng)驗的醫(yī)師，操作輕柔，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。超聲或腹腔鏡與宮腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用使宮腔鏡的安全性、準確性增加。

6 應(yīng)用與展望

3D-HyCoSy可更加精確地評價宮腔內(nèi)形態(tài)，對于局限性子宮內(nèi)膜病變的數(shù)量及位置顯示非常清晰。如3D-HyCoSy提示宮腔正常則可避免宮腔鏡檢查，畢竟宮腔鏡檢查屬有創(chuàng)檢查，有的患者難以接受。

綜上所述，3D-HyCoSy較常規(guī)經(jīng)陰道超聲在子宮及宮腔病變探查方面可獲得更多、更準確的有效診斷信息，3D-Hy-CoSy檢查可清晰顯示子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下病變、宮腔內(nèi)情況，并可同時觀察到子宮肌層及雙附件情況，尤其輸卵管情況，對于不孕癥患者具有較高的臨床價值，相對宮腔鏡檢查，3DHyCoSy檢查操作簡便、費用低、患者耐受性好、并發(fā)癥少，可作為不孕患者的首選檢查，值得在臨床推廣與應(yīng)用［15］。隨著科學技術(shù)的發(fā)展及器械的不斷改進，3D-HyCoSy將在為臨床提供診斷信息的基礎(chǔ)上發(fā)揮治療作用，聯(lián)合宮腔鏡，解除眾多不孕癥患者的痛苦。

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