補救性機械碎栓治療急性基底動脈閉塞2例并文獻復習

殷聰國 蔣琳 唐波 張灝 牛國忠

●診治分析

補救性機械碎栓治療急性基底動脈閉塞2例并文獻復習

殷聰國 蔣琳 唐波 張灝 牛國忠

急性基底動脈閉塞是后循環(huán)梗死的常見病因。因后循環(huán)的側支循環(huán)較前循環(huán)相對稀少，代償血供嚴重不足，故常出現(xiàn)基底動脈尖綜合征及閉鎖綜合征等，其臨床預后極差。據(jù)文獻報道，靜脈溶栓再通率僅為34%，動脈溶栓血管再通率平均為70%[1]。近期，我科對2例急性基底動脈閉塞患者行碎栓治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

例1 患者，男，76歲。有“高血壓及糖尿病史”20余年；5年前患腦梗死，無明顯后遺癥。因突發(fā)意識欠清、行走不穩(wěn)2.5h入住我院。體檢：血壓153/67mmHg，心率65次/min，律齊?；杷癄?，雙瞳等大，直徑0.3cm，光反射靈敏，雙眼左同向凝視，水平眼震，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上下肢肌力2級，雙側腱反射對稱，雙側Babinski征陽性，痛覺及指鼻試驗等檢查無法配合。美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）14分，急診頭顱CT提示顱內未見出血及占位等病變，考慮為“腦梗死（后循環(huán)）”。遂予以重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）0.9mg/kg靜脈溶栓，1h后，患者意識為嗜睡狀，左上下肢肌力明顯好轉，NIHSS評分7分；24h后，患者言語含糊，四肢肌力5級，左側Babinski征陽性，頭顱MRI提示：雙側枕葉右側腦室旁，左側小腦半球多發(fā)急性梗死灶；26h后，患者突發(fā)意識模糊，左上下肢肌力2級，NIHSS評分23分，復習24h時頭顱MRI見基底動脈可疑血栓形成。經(jīng)與家屬充分溝通后，作腦血管數(shù)字減影血管造影（DSA）（圖1A、B），見右側頸內動脈球部狹窄伴潰瘍，狹窄約70%，基底動脈于小腦上動脈開口后閉塞，遂將6F指引導管置入右椎動脈V2段遠端，路徑圖指引下將0.14″PT導絲小心通過病變位置，置入左側大腦后動脈，選用2.5mm×15mm球囊，對閉塞段病變先后以6、8、10atm（1atm=1.01×105Pa）進行擴張，同時抽癟球囊，于病變部位來回抽動以碎栓，再造影（圖1C）見病變殘余狹窄約50%，雙側大腦后動脈、小腦上動脈及遠端基底動脈顯影完好（TIMI 3級），即刻NIHSS評分9分，終止手術。術后即刻及24h復查頭顱CT未見出血，予以阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg雙聯(lián)抗血小板。術后24hNIHSS評分9分，術后1個月患者四肢肌力5級，無球麻痹，左側鼻唇溝稍淺，NIHSS評分1分。

圖1 DSA示：A基底動脈閉塞；B球囊機械碎栓；C機械碎栓后，殘余狹窄約50%

例2 患者，男，71歲。有“高血壓史”18年，“糖尿病史”10余年。因右側肢體活動不利，伴有言語含糊3h入院，期間曾出現(xiàn)短暫神志不清。體檢：血壓141/74mm Hg，心率58次/min，律齊。意識清，吐詞含糊，水平眼震，左視不到邊，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側咽反射遲鈍，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，左側肢體肌力5級，肌張力正常，雙側Babinski征陽性，NIHSS評分8分。急診頭顱CT未見出血改變?？紤]為：腦梗死（后循環(huán)）。遂行rt-PA動脈溶栓，導管室準備期間，患者病情進展，右側肢體全癱，意識不清，躁動明顯，予以地西泮及丙泊酚鎮(zhèn)靜，作DSA造影，見基底動脈中段重度狹窄。6F指引導管置入左椎動脈V2段遠端，路徑圖指引下將0.10″ESSENCE導絲小心通過病變，置入右側大腦后動脈，交換置入3F溶栓導管，對病變近端、中部及遠端進行溶栓，共使用rt-PA 22mg，局部血栓再通，而雙側大腦后動脈顯影不佳，考慮血栓順血流堵塞遠端血管，故將溶栓導管送入基底動脈尖，再次灌注rt-PA 10mg，大腦后動脈再通，停用丙泊酚后患者意識轉清，煩躁消失，輕度構音障礙，右上下肢肌力達4級，NIHSS評分3分，頭顱CT復查無出血后留鞘返回病房。術后110min，患者出現(xiàn)深昏迷，角弓反張，考慮基底動脈閉塞，再次進行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)基底動脈于小腦前下動脈后完全閉塞，決定予以機械碎栓。將0.14″PT導絲通過病變達基底動脈遠端，由近至遠應用球囊（4mm×15mm）對閉塞血管進行分步擴張，同時抽癟球囊于基底動脈內作來回抽動，基底動脈漸顯影，雙側大腦后動脈P1段顯影不佳，考慮局部亦有血栓形成，先后應用PT導絲及小球囊（2mm× 10mm）進行機械碎栓，大腦后動脈漸再通（TIMI 2級），患者為昏睡狀，左側肢體可自動上抬，右上下肢肌力2級，終止手術。即刻頭顱CT檢查未見出血，返回病房，予以替羅非班微泵靜注抗血小板，術后24h患者嗜睡狀，吐詞不清，對答切題，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，構音障礙，咽反射遲鈍，右上下肢肌力3級，左側肢體肌力4級，左指鼻及跟膝脛試驗陽性，雙側Babinski征陽性，NIHSS評分7分，予以鼻飼灌注阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg雙聯(lián)抗血小板，術后1個月，患者獨立行走，進食稍有嗆咳，吐詞稍含糊，四肢肌力5級，雙側指鼻試驗陰性，NIHSS評分3分。例2 DSA造影結果詳見圖2。

圖2 DSA示：A基底動脈中段狹窄；B動脈溶栓過程中；C動脈溶栓后；D基底動脈閉塞；E、F機械碎栓過程中；G、H機械碎栓后正側位影像

2 討論

腦血管病已成為我國目前第一大死因，而急性腦梗死占臨床腦血管病的80%以上。急性基底動脈閉塞是后循環(huán)梗死的常見病因，如得不到治療，其病死率為70%～85%。臨床研究證實，靜脈溶栓再通率僅為34%，單純動脈溶栓血管再通率平均為70%，雖優(yōu)于靜脈溶栓，仍有30%失敗率。因此為進一步提高再通率，許多學者采用取栓裝置或輔助機械碎栓等技術[2-3]，使更多的患者獲益。Nakano等[4]對大腦中動脈閉塞直接采用經(jīng)皮腔內血管成形術（PTA），其再通率為91.2%。Sorimachi等[5]對頸內動脈末端和大腦中動脈近端的血栓實施動脈內尿激酶（UK）溶栓和機械搗碎，大腦中動脈全部開通，頸內動脈再通率也達90%。上述研究表明，無論是單純的PTA及動脈溶栓輔以機械碎栓等方法均明顯提高閉塞動脈的再通率。本組2例，分別為靜脈溶栓及動脈溶栓后急性基底動脈閉塞患者，實行補救性機械碎栓基底動脈血流再通，遠端血流分別達到TIMI 3級及TIMI 2級，為挽救局部腦細胞提供了基礎。

無論是動脈溶栓、靜脈溶栓，還是機械碎栓，其目標是一致的，都是為盡早開通血流，使閉塞動脈獲得再通，因此都必須遵循“時間窗”原則。為檢驗發(fā)病3～4.5h溶栓的療效和安全性，Hacke等[6]進行了ECASS-Ⅲ試驗，該試驗證明在起病后3～4.5h，rt-PA溶栓能使患者獲得較顯著的療效，增加30%的預后良好的機會，與3h內溶栓治療相比，出血率相當，不良事件和病死率亦相當?；谥T多依據(jù)，《2010中國腦血管病防治指南》推薦靜脈溶栓時間窗為4.5h，動脈溶栓延長到6h，而后循環(huán)梗死則可適當延長。MRI指導下的擴大時間窗溶栓治療試驗1999年一系列小型的試驗和觀察提示急性腦梗死患者在3h后仍然有相當比例患者存在MRI所見的彌散加權成像（DWI）和灌注成像（PWI）不匹配，這些患者仍然能夠通過溶栓治療使血管再通而獲益[7]。國內外亦有眾多學者進行拓寬時間窗的嘗試[8]，因此針對具體病例時間窗上，在總體原則的基礎上適當考慮“個體化”亦成為可能。本組例1患者，靜脈溶栓后26h再閉塞，遠超出時間窗，考慮動脈碎栓乃是因為患者有靜脈溶栓再通基礎，患者亦獲得滿意的臨床療效。

動脈碎栓類似于動脈溶栓最常見的相關并發(fā)癥為腦出血及再閉塞，在美國國立神經(jīng)病學卒中研究所（NINDS）和急性腦血栓栓塞Prolyse溶栓試驗Ⅱ研究中，癥狀性腦出血（symptomatic intracranial hemorrhages，SICH）的發(fā)生率分別為6.4%和10.2%，均高于靜脈溶栓。SICH發(fā)生率的增高可能與卒中的嚴重程度、治療時間窗的延長有關[9]。而動脈碎栓過程中導絲及球囊等操作無疑增加了其風險，還有操作常造成血管內膜的損傷，組織因子釋放，可加速血栓形成；若導絲誤入穿支，更可直接導致穿支事件。這就要求術者更仔細操作。基于安全考慮，本組2例，做到適可而止，同時未直接行支架植入。術后分別選用氯吡格雷、阿司匹林及替羅非班有效地防止再閉塞。

通過對本組2例的觀察，以及文獻復習，我們認為，選擇合適病例，術中仔細操作，急性基底動脈閉塞的補救性碎栓治療是有效且安全的。當然，由于病例較少，此類治療手段尚不具普遍性，尚需進一步實踐與總結。

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[3]Ansgar Berlis,Helmi Lutsep,Stan Barnwell.Mechanical Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke With Endovascular Photoacoustic Recanalization[J].Stroke.2004,35:1112-1116.

[4]Nakano S,Iseda T,Yoneyama T,et al.Direct percutaneous transluminal angioplasty for acute middle cerebral artery trunk occlusion:an alternative option to intra-arterial thrombolysis[J].Stroke, 2002,33:2872-2876．

[5]Sorimachi T,Fujii Y,Tsuehiya N,et al．Recanalization by mechanical embolus disruption during intra-arterial thrombolysis in the carotid territory[J]．AJNR,2004,25:1391-1402．

[6]Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al.For the ECASS investigators．thromboIysis with Alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2008,359:1317-1329．

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2012-09-27）

（本文編輯：沈昱平）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科

牛國忠，E-mail：yincg716@yahoo.com.cn