泡沫硬化劑血管內(nèi)注射治療唇部靜脈畸形16例

沈小剛 陳達(dá) 吳溯帆

泡沫硬化劑血管內(nèi)注射治療唇部靜脈畸形16例

沈小剛 陳達(dá) 吳溯帆

靜脈畸形是常見的先天性血管疾病之一，約占全身血管畸形發(fā)病率的40%～50%[1]。唇是靜脈畸形的好發(fā)部位，對(duì)其治療有很高的外觀要求。筆者使用泡沫硬化劑聚桂醇治療16例唇部靜脈畸形患者，獲得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組16例患者中于2010年6月至2012年4月就診于義烏市中心醫(yī)院4例，就診于浙江省人民醫(yī)院12例。其中男6例，女10例，年齡13～61歲，平均27歲。病灶大小2cm×2cm～5cm×4cm，上唇5例，下唇11例，6例累及頦部，4例累及面頰部。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)為唇部皮膚或者黏膜的無痛性腫塊，皮膚黏膜正?；蚱は鲁噬钏{(lán)色，邊界不清，質(zhì)地柔軟，無明顯血管搏動(dòng)或震顫。低頭體位試驗(yàn)陽性，穿刺回抽試驗(yàn)為暗紅色靜脈血。所有患者均行MRI檢查，在T2加權(quán)相病灶為均一的高信號(hào)，T1相中表現(xiàn)為低信號(hào)。術(shù)前檢查血常規(guī)、生化及X線胸片均正常。

1.3 方法

1.3.1 材料準(zhǔn)備和泡沫硬化劑制備 將7號(hào)頭皮針剪短連接管，僅保留5～8cm與針頭連接備用，具體數(shù)目由唇部靜脈畸形大小而定。將三通管連接2個(gè)5ml注射器形成泡沫發(fā)生裝置。硬化劑選擇：1%聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn))。1個(gè)5ml注射器抽取聚桂醇注射液1ml，另一個(gè)注射器抽取4ml空氣，在泡沫發(fā)生裝置中推吸16次，可見5ml注射器內(nèi)大量的泡沫出現(xiàn)。

1.3.2 血管內(nèi)注射硬化技術(shù) 根據(jù)病灶大小和MRI資料確定大致穿刺點(diǎn)和穿刺深度，穿刺點(diǎn)可以選擇多個(gè)。將頭皮針直接經(jīng)皮穿刺進(jìn)入病變血管后，可見靜脈血流出。將有泡沫硬化劑的注射器連接頭皮針，緩慢注射入病灶。推注過程中如果感覺阻力較大，則停止推注。注射結(jié)束后，針筒連接頭皮針等待5～6min后再拔除頭皮針。拔出針頭后用0.9%氯化鈉溶液紗布濕敷治療部位5min至針眼停止出血。術(shù)后囑患者注意口腔衛(wèi)生，勿擠壓治療部位。治療后第2周隨訪，體檢回抽試驗(yàn)如見靜脈血，需行再次治療，直到病灶消失。全部患者復(fù)診時(shí)評(píng)定其療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：硬化治療后唇部靜脈畸形大部分消失，病變區(qū)皮膚黏膜接近正常，經(jīng)隨訪6個(gè)月以上無復(fù)發(fā)；改善：病灶縮小50%以上，形態(tài)和功能有改善；無效：唇部靜脈畸形大小基本沒有變化，形態(tài)和功能沒有改善。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 每例患者接受2～4次治療，平均3次，2次治療間隔時(shí)間1～2周。聚桂醇注射液每次用量為2～8ml，平均5ml。其中12例患者治愈，4例改善，有效率100%。

16例患者注射后即刻均出現(xiàn)軟組織腫脹、病灶變硬、局部輕微疼痛。腫脹情況在第2天加重，平均消退時(shí)間約為1周時(shí)間。有2例患者在下唇頦部皮膚處出現(xiàn)色沉，2個(gè)月左右消退。無瘢痕、皮膚壞死，神經(jīng)損傷，過敏反應(yīng)，遠(yuǎn)處異位栓塞及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 典型病例 女17歲，下唇靜脈畸形，部分累及黏膜。經(jīng)過聚桂醇硬化治療4次，間隔1～2周一次，平均每次用量為6ml。治療后下唇黏膜處病灶大部分消退，皮膚黏膜無破潰，無瘢痕遺留。（圖1）

圖1 左：口腔黏膜淺表靜脈畸形病灶；右：4次聚桂醇治療后6個(gè)月隨訪，淺表靜脈畸形病灶基本消失，黏膜無破潰和瘢痕形成

3 討論

體表靜脈畸形在國際脈管性病變研究學(xué)會(huì)（TheInternational Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA）的分類系統(tǒng)中屬于低血流量血管畸形[2]。其病理學(xué)機(jī)制是病變靜脈壁缺少彈力纖維層，而導(dǎo)致靜脈異常擴(kuò)張。靜脈畸形中常由充滿血液的血竇和薄壁靜脈構(gòu)成，部分患者竇腔較少，部分竇腔彌散。體表靜脈畸形擴(kuò)張以后常常導(dǎo)致外觀的畸形，而且有時(shí)局部血管內(nèi)可形成血栓并反復(fù)機(jī)化形成靜脈石導(dǎo)致肌肉的酸痛。

以往唇部的靜脈畸形主要治療方法包括：連續(xù)的ND:YAG激光直接燒灼，手術(shù)切除，硬化劑硬化治療以及上述多種方法的聯(lián)合應(yīng)用等[3]。由于靜脈畸形常常累及肌肉等深層軟組織，病灶沒有明確包膜形成；手術(shù)中一旦出血后病灶既變扁塌而無法辨別，所以單純手術(shù)治療已經(jīng)逐漸淘汰。血管內(nèi)硬化治療是近來比較常用的體表靜脈畸形治療方法：直接經(jīng)皮穿刺入病變血管內(nèi)，然后注入硬化劑，通過引起局部血管內(nèi)皮損害和炎癥反應(yīng)及纖維化達(dá)到破壞病變血管的目的。目前應(yīng)用較多的硬化劑是無水乙醇，魚肝油酸鈉，平陽霉素等。無水乙醇是一種治療靜脈畸形的十分有效的硬化劑。其作用機(jī)制主要是破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血紅蛋白變性，形成永久性血栓形成、纖維化，從而達(dá)到栓塞回流靜脈的治療目的。但無水乙醇在治療上需要極其豐富的經(jīng)驗(yàn)，稍有不慎就可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如周圍正常組織皮膚的壞死，神經(jīng)損傷，所以較少運(yùn)用到淺表的靜脈畸形治療中。5%魚肝油酸鈉硬化作用沒有無水乙醇強(qiáng)烈，但該藥注射后不良反應(yīng)重,腫痛明顯，藥物外滲會(huì)引起組織壞死形成嚴(yán)重瘢痕，影響美觀和功能，而且有較大的復(fù)發(fā)傾向。平陽霉素可能會(huì)引起周圍正常組織的萎縮，而且多次使用容易誘發(fā)致命的過敏反應(yīng)。

聚桂醇常被用在體表靜脈曲張和消化道出血的治療，對(duì)于唇部的靜脈畸形治療，報(bào)道尚少。其作為一種硬化劑藥理作用是損傷血管內(nèi)皮，即刻形成血栓、阻塞血管。由于化學(xué)作用，使靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，l周后組織壞死形成潰瘍，10d后肉芽組織形成，3～4周形成致密的纖維組織，閉塞靜脈腔。泡沫硬化劑是具有表面活性的液體和氣體混合物，當(dāng)它被注入血管后，將相當(dāng)于本身容量（氣體和液體）的血液從血管內(nèi)排擠出去，硬化劑滯留于血管內(nèi)而不被沖走和稀釋，延長(zhǎng)與血管內(nèi)皮組織接觸時(shí)間，接觸面積增大，用藥劑量降低。同時(shí)迅速誘發(fā)血管痙攣，進(jìn)一步增強(qiáng)硬化效力。Wollmann[4]報(bào)道了有關(guān)泡沫穩(wěn)定性和血液置換作用因果關(guān)系的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，認(rèn)為在臨時(shí)配制泡沫硬化劑時(shí)，液氣穩(wěn)定性最好和對(duì)血液置換最佳的液氣比例為1∶4。

筆者認(rèn)為聚桂醇泡沫硬化劑在治療唇部靜脈畸形時(shí)和其他硬化劑比較主要體現(xiàn)在如下優(yōu)勢(shì)：（1）聚桂醇發(fā)生皮膚黏膜壞死和神經(jīng)損傷極少。唇部的靜脈畸形常累及淺表黏膜，使用強(qiáng)烈硬化劑如酒精，容易引起黏膜的破潰；另外頦孔離下唇位置較近，使用酒精也可能損傷頦神經(jīng)；（2）由于唇組織較松軟，其硬化治療后腫脹時(shí)間一般較長(zhǎng)，對(duì)患者生活和飲食影響較大；硬化劑形成的纖維團(tuán)塊消退較慢，而影響外觀。聚桂醇腫脹反應(yīng)較輕，本組患者一般8d就基本消腫，也沒有明顯的纖維硬結(jié)形成。

在本組中仍有4例患者沒有治愈。筆者認(rèn)為這與這些患者病灶比較彌散和體積較大有關(guān)，而需要更多次的治療。另外由于聚桂醇的硬化作用比較溫和，對(duì)于較大和流速較快的病灶不容易即刻栓塞，而導(dǎo)致了其無法在局部足量聚集。通過助手環(huán)壓病灶周圍可能是一個(gè)提高療效的方法。另外聚桂醇同樣和其他硬化劑一樣在使用劑量、推注速度、適應(yīng)證等方面面臨著問題，值得我們今后進(jìn)一步深入研究。

[1]Buckmiller L M,Richter G T,Suen J Y.diagnosis and management of hemangiomas and vascular malformations of the head and neck[J].Oral Dis,2010,16(5):405-418.

[2] Marler J J,Mulliken J B.Current management of hemangiomas and vascular malformations[J].Clin Plastic Surg,2005,32(1):99-116.

[3] 朱聲榮,李明,吳梅珍,等.高頻彩超定位下激光治療口腔頜面部血管瘤的臨床研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005,21:294-295.

[4] Wollmann J C.The history of sclerosant foam:persons,techniques, patents and medical improvements.In:John Bergan,Van Chen. Foam Sclerotherapy:a Textbook[M].London,UK:Royal Society of Medicine Pree Ltd,2008:3-11.

2012-11-13）

（本文編輯：田云鵬）

322000 義烏市中心醫(yī)院燒傷整形外科（沈小剛）；浙江省人民醫(yī)院整形外科（陳達(dá)、吳溯帆）