不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響分析

曹寵華 顧金燕

不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響分析

曹寵華 顧金燕

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決產(chǎn)科難產(chǎn)的重要手術(shù)，合理施術(shù)可以減少產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血率，提高新生兒存活率，降低圍生兒發(fā)病率及死亡率。不同剖宮產(chǎn)術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及對(duì)孕產(chǎn)婦的影響已成為每位產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。為此，筆者選擇近6年來(lái)在我院再次行剖宮產(chǎn)分娩的336例孕婦及新生兒進(jìn)行觀(guān)察分析，探討3種不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)行二次剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦及新生兒的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006年1月至2011年12月在我院住院分娩的孕產(chǎn)婦總數(shù)4 806例，其中行剖宮產(chǎn)術(shù)2 450例，剖宮產(chǎn)率50.98%，再次行剖宮產(chǎn)術(shù)者336例（13.71%）。根據(jù)首次不同剖宮產(chǎn)術(shù)式，將336例孕婦分為A、B、C 3組。3組再次行剖宮產(chǎn)術(shù)孕產(chǎn)婦相關(guān)臨床參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。各組首次選擇子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的條件比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。再次剖宮產(chǎn)術(shù)指征均為“瘢痕子宮”。

1.2 方法 3組不同剖宮產(chǎn)手術(shù)方法：A組下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（均用可吸收線(xiàn)縫合）；B組新式剖宮產(chǎn)術(shù)均參照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》第3版常規(guī)操作方法；C組改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)取恥骨聯(lián)合上3橫指處橫切口，切開(kāi)皮膚及皮下脂肪，撕拉式入腹，打開(kāi)膀胱反折腹膜，稍下推，切開(kāi)子宮下段，并左右撕開(kāi)子宮肌層約10～12cm，胎兒胎盤(pán)娩出后，用1號(hào)可吸收腸線(xiàn)連續(xù)縫合子宮全層，再連續(xù)縫合膀胱反折腹膜及腹膜，連續(xù)縫合筋膜層，4號(hào)絲線(xiàn)間斷褥式縫合皮膚及皮下脂肪3針。

表1 3組再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦相關(guān)臨床參數(shù)比較

表2 3組產(chǎn)婦首次選擇子宮下段剖宮產(chǎn)指征

3組再次行剖宮產(chǎn)術(shù)均采用硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻，按原瘢痕切口，A組楔行切除皮膚原瘢痕至筋膜層，銳性分離腹直肌、腹膜；B、C組先切除皮膚原瘢痕，鈍銳性分離皮下脂肪、腹直肌、腹膜；3組子宮切口均采用原橫切口瘢痕上方，切開(kāi)2～3cm橫切口，左右撕開(kāi)子宮肌層約10cm左右，娩出胎兒、胎盤(pán)，清理宮腔后連續(xù)全層縫合子宮切口，再連續(xù)縫合膀胱反折腹膜、腹膜、筋膜；A組按常規(guī)縫合皮下脂肪及皮膚，B、C組皮膚、皮下組織全層縫合3～4針。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)3組再次行剖宮產(chǎn)術(shù)者，主要觀(guān)察：（1）再次行剖宮產(chǎn)術(shù)切皮到胎兒娩出時(shí)間；（2）再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)總時(shí)間；（3）術(shù)中出血量（采用容積法+稱(chēng)重法計(jì)算）；（4）術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間；（5）新生兒情況；（6）腹腔粘連情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦再次行剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后情況比較 見(jiàn)表3。

表3 3組產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)情況比較

由表3可見(jiàn)，術(shù)中切皮至胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間，A與B組、C與B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。胎頭娩出困難A與B組、C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組再次剖宮產(chǎn)術(shù)新生兒情況比較 3組再次剖宮產(chǎn)術(shù)新生兒總數(shù)336例，其中下腹縱切口剖宮產(chǎn)新生兒126例，新式剖宮產(chǎn)新生兒90例，改良新式剖宮產(chǎn)新生兒120例。新生兒情況比較見(jiàn)表4。

表4 3組再次剖宮產(chǎn)新生兒情況比較（例）

由表4可見(jiàn)，不同手術(shù)方式分娩的新生兒窒息、新生兒死亡情況及剖宮產(chǎn)兒綜合征比較均差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 3組再次行剖宮產(chǎn)術(shù)中所見(jiàn)粘連比較 3組形成盆腔粘連的組織有腹膜、腸管、膀胱、大網(wǎng)膜。將術(shù)中盆腔粘連情況分為3度[1]，即（1）Ⅰ度粘連：腹壁與腹膜粘連，腹膜與子宮粘連，部分網(wǎng)膜與子宮粘連，腹膜與部分網(wǎng)膜粘連；（2）Ⅱ度粘連：膀胱與子宮粘連或者腹膜與子宮體廣泛粘連；（3）Ⅲ度粘連：膀胱與子宮嚴(yán)重粘連，且腸管與子宮粘連。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，3組再次剖宮產(chǎn)術(shù)中所見(jiàn)粘連發(fā)生率A與B組、C與B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），A與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 3組產(chǎn)婦再次行剖宮產(chǎn)術(shù)中所見(jiàn)粘連比較

3 討論

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)式越來(lái)越趨于多樣化，而如何選擇一種對(duì)母嬰既安全，又損傷小，且能為下次手術(shù)創(chuàng)造有利條件的剖宮產(chǎn)術(shù)式，是我們每位產(chǎn)科醫(yī)生值得思考的問(wèn)題。目前常用的剖宮產(chǎn)術(shù)式，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)不進(jìn)入腹腔，不易出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染、粘連等術(shù)后并發(fā)癥是其最大的優(yōu)點(diǎn)，但技巧性強(qiáng)，手術(shù)容易損傷膀胱、輸尿管等，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，方法不易掌握，故不作為剖宮產(chǎn)的常用或首選術(shù)式[2]。近年來(lái)新式剖宮產(chǎn)術(shù)取腹部橫切口，撕拉式進(jìn)腹，子宮全層縫合，不縫合腹膜，故有手術(shù)時(shí)間短、岀血少，術(shù)后疼痛輕，切口瘢痕纖細(xì)等優(yōu)點(diǎn)，但新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)盆腔粘連嚴(yán)重，尤其在膀胱、子宮前壁與腹直肌、大網(wǎng)膜易發(fā)生嚴(yán)重粘連[3]，再次手術(shù)解剖層次不清，以致進(jìn)腹難度增加，時(shí)間延長(zhǎng)，岀血增多，手術(shù)并發(fā)癥增加，特別對(duì)急診，如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆子宮破裂等情況，不能在很短時(shí)間內(nèi)取出胎兒，給手術(shù)造成一定困難[4]。改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)在新式剖宮產(chǎn)的基礎(chǔ)上，用可吸收線(xiàn)縫合膀胱反折腹膜及腹膜，逐層關(guān)腹，恢復(fù)了解剖層次，減輕了粘連，但若再次行剖宮產(chǎn)麻醉效果不佳，鎮(zhèn)痛及肌松效果不理想，腹直肌間隙分離困難，子宮下段暴露受限，易致胎頭娩出困難。下腹縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)優(yōu)點(diǎn)是操作比較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，空間大，易延長(zhǎng)，術(shù)中暴露好，胎頭娩出容易，但術(shù)后切口影響美觀(guān)，且腹壁疝的可能性也大。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次行剖宮產(chǎn)，因?yàn)樵中g(shù)瘢痕的存在，特別是盆腹腔粘連的形成，術(shù)中操作難度增加，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)增大。本文3組不同術(shù)式剖宮產(chǎn)術(shù)資料顯示，下腹縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)及改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中進(jìn)腹到胎兒娩出時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間與新式剖宮產(chǎn)術(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。新式剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連76.67%，明顯高于下腹縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)的26.98%及改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)的32.50%。盆腹腔粘連是腹部手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，新式剖宮產(chǎn)術(shù)由于沒(méi)有縫合臟壁腹膜，裸露的組織粗糙，易致腹壁與大網(wǎng)膜、子宮前壁形成粘連。本文3組不同剖宮產(chǎn)術(shù)胎頭娩出困難比較，下腹縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)胎頭娩出困難率僅4.76%，明顯低于新式剖宮產(chǎn)術(shù)的12.22%及改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)的13.33%。因?yàn)樵俅涡衅蕦m產(chǎn)術(shù)大多數(shù)沒(méi)有產(chǎn)兆就選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，如果胎頭高浮或胎頭過(guò)大，而腹部橫切口位置過(guò)低，容易造成“皮梗阻”，是胎頭娩出困難的原因之一[5]，再若麻醉效果欠佳，肌松差，更易導(dǎo)致胎頭娩出困難。下腹縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)，由于切口易延長(zhǎng)，術(shù)中易暴露，所以胎頭娩出困難發(fā)生率較其他2組明顯減少。3組剖宮產(chǎn)新生兒情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)如運(yùn)用得當(dāng)，將會(huì)降低新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。新生兒死亡率和剖宮產(chǎn)手術(shù)本身無(wú)關(guān)，但許多學(xué)者認(rèn)為有剖宮產(chǎn)新生兒綜合征的存在。經(jīng)本資料分析表明，下腹縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)及改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)均具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中岀血少、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但下腹縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)胎頭娩出更容易。只要術(shù)中縫合仔細(xì)，明確解剖，就能防止腹壁疝的發(fā)生。所以既為確保母嬰安全，又為下次手術(shù)創(chuàng)造有利條件，我們認(rèn)為首次剖宮產(chǎn)術(shù)還是應(yīng)以下腹縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)為首選。

[1]周立娟,路淑媛,左婭．剖宮產(chǎn)腹腔粘連的臨床研究[J]．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(6):39-40．

[2]范玲,黃醒華．剖宮產(chǎn)相關(guān)問(wèn)題[J]．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008, 24(10):729-732．

[3]柏青,李寅．不同分娩方式與產(chǎn)后盆底肌力變化的相關(guān)性研究[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(6):147,150．

[4]付澤霞．72例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)手術(shù)體會(huì)[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(1): 107-108．

[5]藍(lán)雪琴．再次新式剖宮產(chǎn)術(shù)87例分析[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15 (5):395．

2012-06-21）

（本文編輯：田云鵬）

314200 平湖市中醫(yī)院婦產(chǎn)科