Mammotome旋切術在乳腺疾病診斷及治療中的研究進展

余紅敏 陳積賢 薛迪新 任約翰 渠寧 林肖

●綜 述

Mammotome旋切術在乳腺疾病診斷及治療中的研究進展

余紅敏 陳積賢 薛迪新 任約翰 渠寧 林肖

在乳腺疾病的診斷及治療中，往往需要影像學檢查和穿刺活檢術相結合。近來問世的真空輔助活檢系統，可以在超聲、X線攝影及MRI引導下完成乳腺病變的活檢和切除[1-3]，為乳腺疾病的診斷及治療提供了新的方法。本文就常用的Mammotome真空輔助旋切系統在乳腺疾病診斷及治療上的應用作一綜述。

1 Mammotome真空輔助旋切系統簡介及與其它真空

輔助活檢系統的比較

1.1 Mammotome系統簡介 常見的真空輔助活檢系統有Mammotome、自動組織切割和收集（automatic tissue excision and collection，ATEC）、Vacora、Encor四種類型。Mammotome系統是其中最常用的一種，它由旋切刀和真空抽吸泵兩大裝置組成，是在超聲或鉬鈀立體定位引導下，通過計算機控制的真空輔助裝置高速旋切乳房病變的一種治療性診斷設備。Mammotome旋切刀與空心粗針活檢針相似，由套管針構成，再輔以真空抽吸，使每次切取的標本量較大，并具有特殊的傳輸裝置，在不退出外套針的情況下，通過內套針的運動使切取標本不接觸穿刺創(chuàng)道而運出體外?？蛇M行病理組織學診斷，對較小的病灶更能完全切除，并可在術中吸出切除病變時引起的出血，目前廣泛用于乳腺腫塊（腫瘤）的微創(chuàng)活檢和治療。此操作簡單方便，只需作局部麻醉即可，且操作時間短，切口非常小，只需戴上無菌手套及保證充足的消毒范圍就足以保證無菌[4]。Mammotome系統配備有8G、11G和14G 3種不同型號的旋切刀[5-7],見圖1。每種型號都有各自的運用范圍，具體可根據腫瘤的大小、質地來選擇。Burbank等[5]比較11G和14G旋切刀運用性能及并發(fā)癥指出，切取標本量11G＞14G（90mg vs 40mg），但總體操作時間并未見明顯差別（15.6min vs 15.4min），并發(fā)癥發(fā)生率也無顯著差別（1.4%vs 1.1%）。Schaefer等[2]研究表明8G比11G較更容易引起操作中出血（41.9%vs 8.4%），更易形成血腫（35.5%vs 16.7%）；31例以8G系統操作患者中5例(16.1%)產生小瘢痕，1例（3.2%）產生中等大小瘢痕；84例以11G系統操作的患者中11例（13.1%）產生小瘢痕，1例（1.2%）產生中等大小瘢痕。涂巍等[8]認為11G旋切刀適合于病灶直徑≤1.5cm、質地較軟、位于腺體淺層的乳腺病變；8G旋切刀則適用于病灶直徑1.5～3.0cm者。與11G、14G比較，8G可以獲得較大容量的組織[7]，提供了較多病變組織以利于病理診斷，并可將病變根治性切除。已成功運用于從囊性到質硬乳腺病變的完整切除，并且在良性及高危乳腺病變上有滿意的美觀效果，尤其在雙側、多量及不可觸及病變的患者中更適用[5-7，9]。Hahn等[7]研究11G與8G刀頭在良性乳腺疾病診斷中的應用，并發(fā)現超聲引導下，8G刀頭具有鋒利的手術刀點，適用于較硬的乳腺組織，能將良性病變灶徹底切除。但使用成本略高，且有研究表明8G刀頭在使用中更易導致術中出血及術后血腫形成[2]。比較不同型號旋切刀的優(yōu)缺點，有利于指導臨床操作的進行。

圖1 不同型號刀頭切取組織大小

1.2 與其它真空輔助活檢系統的比較

1.2.1 ATEC系統 作為一種新型的乳腺活檢穿刺技術，ATEC是MRI引導的真空輔助活檢系統，較適用于乳房瘦小而干扁的女性患者。它具有一個可容納活檢樣本的收集槽，同時有灌洗裝置，可以用0.9%的氯化鈉溶液灌洗活檢腔，也具有較高的乳腺疾病活檢價值。有研究指出Mammotome系統比ATEC系統運用中患者出血更少（8.4%vs 29.7%）且形成血腫（16.7%vs 43.2%）更少，在瘢痕形成方面兩者并無顯著差別[2]。腫塊切除完整性方面，Mammotome高于ATEC。Mammotome8G/11G旋切刀完整切除率分別為85.7%（18/21）和88.9%（8/9），ATEC 9G/12G旋切刀為64.7%（11/17）和60%（9/15）[3]。由于MRI在多數基層醫(yī)院開展較少，且花費較高，故不適合在基層醫(yī)院普及推廣。

1.2.2 Vacora系統 是與Mammotome相似的另一種超聲引導下真空輔助活檢系統，但Vacora只含有10G這一種型號的探針刀頭。與Mammotome系統相比，更適用于貼近皮膚和胸壁的病灶較快速的活檢。但病變極貼近胸壁時，仍無法將病灶完全切除；當病變組織非常致密時不能吸取組織[10]。兩者比較，Mammotome比Vacora更易發(fā)生急性（22.5%vs 9.3%）和慢性（32.3%vs 19.8%）并發(fā)癥，然而Vacora系統更易導致患者疼痛的發(fā)生，且年齡越輕越易出現疼痛，近50%明顯疼痛的患者都＜30歲[11]。研究比較兩者在功效和敏感性上無顯著差異，但是每次操作Mammotome較Vacora花費更多[12]。兩者在臨床上運用均較多，有待更深入的比較探討。

1.2.3 Encor系統 與Mammotome極其相似，其優(yōu)缺點與Mammotome旋切系統相似，Wang等[13]研究比較3種真空輔助活檢系統在良性乳腺腫塊中的運用指出：Encor系統操作持續(xù)時間更短，但更易產生血腫；切除完整性方面，對于＜1.5cm的腫塊3者切除率無明顯差別，而對于≥1.5cm的腫塊Encor與Mammotome兩者間無明顯差別，但顯著高于Vacora。

以上幾種真空輔助活檢系統都已成功的運用于乳腺良性腫瘤的切除活檢中，可依據醫(yī)院實際情況及它們各自的優(yōu)缺點進行選擇。

2 Mammotome旋切系統與傳統活檢技術的比較

傳統乳腺病變的活檢術主要包括開放手術及細針穿刺活檢。開放手術活檢：是一種較常用的活檢技術，具有標本采集量大，診斷準確性高等優(yōu)點，但創(chuàng)傷大，較易形成瘢痕，影響美觀。細針抽吸活檢（fine needle aspiration cytodiagnosis，FNAC）：采用一次性無菌注射器，利用癌細胞粘著力低、易脫落和易被吸出等特點，從乳腺腫塊內抽吸出微量的細胞。費用相對低廉、操作簡單，且很少會造成轉移、局部擴散及針道癌種植[14]。但FNAC只能獲取細胞學信息，無法了解病變組織學特征，對病變的診斷存在一定的局限性[15]。而且對腫塊的質量要求較高，假陰性和假陽性經常出現，需要有經驗的穿刺醫(yī)生來完成[16]。一般情況下細針穿刺未得到確切的病理診斷時，可采用真空輔助活檢系統[17]。相比真空輔助活檢系統，FNAC花費少，故在經濟情況較差的患者中運用較多。

Mammotome作為最常用的一種微創(chuàng)真空輔助活檢系統，方法簡便、安全，可微創(chuàng)獲得較大組織樣本，能夠提供可靠的病理組織學診斷，準確率與開放性手術活檢相似，并可使多發(fā)性良性乳腺病變患者免去開放性手術活檢的痛苦[18]。其含有兩個管腔，一個管腔中含有旋轉中空的旋切刀將切下的組織吸入活檢窗口，在切除的同時進行抽吸，保證了樣本的質量，同一個區(qū)域中大量的病變組織可被切除。與開放手術活檢率相同，但更加微創(chuàng)，不影響美觀。George等[19]指出：超聲下表現為低回聲的病變很難區(qū)分是導管內癌還是纖維腺瘤，細針穿刺有時不能找到足夠的細胞，故需要獲取更多的組織來獲得病理學診斷，有研究表明Mammotome有用于病理組織活檢的價值[17]。Mammotome旋切術是乳腺疾病取得明確病理診斷的首要選擇[20]。有學者使用Mammotome系統活檢并進行病理及免疫組化診斷，證實乳腺假血管瘤樣增生的組織結構為裂縫樣的假血管瘤性間質增生并伴有梭形細胞[21]。Kumaroswamy等[22]在評估Mammotome與FNAC對乳腺癌微小鈣化灶檢出率的大樣本研究中發(fā)現：FNAC結果不滿意或可疑者，更適合使用Mammotome活檢。但由于部分患者存在扁平上皮和非典型小管內增生，對于傳統穿刺結果為不典型病變者手術切除活檢仍是其主要的診斷方式[22-23]。Mammotome具有安全、耐受性好、低侵入性特點，不需住院治療，無需縫合，術后遺留瘢痕小，而且不會使乳房變形，患者可以很快恢復正常工作。與其他活檢術相比它仍然是病理診斷的最佳選擇，Mammotome可用于無體征腫瘤的活檢、中晚期腫瘤輔助治療前活檢、乳腺癌術前的病理診斷代替術中冰凍活檢、乳腺腫塊切除等。大多數研究表明它可以完全取代低效的FNAC和高侵入性的開放性活檢，作為診斷結節(jié)性乳腺疾病的方法[24]。在超聲引導下 的Mammotome微創(chuàng)旋切術在手術時間、出血量、切口愈合時間及術后外觀上均優(yōu)于傳統開放手術[25]。

3 Mammotome系統在乳腺疾病中的運用

3.1 在良性乳腺疾病中的運用 Mammotome乳腺微創(chuàng)系統現已經廣泛用于乳腺疾病的診斷及治療，目前臨床上主要用于較小的乳腺良性腫瘤（乳腺纖維腺瘤）的活檢切除。潘瑞喆等[26]研究指出超聲引導下Mammotome活檢系統切除乳腺纖維瘤具有定位準確、創(chuàng)傷小、操作簡單、安全、療效好的特點，值得推廣。但對腫塊的大小有一定要求，臨床應用中發(fā)現切除較大的病變較易引起術中較大量出血而致手術終止，以及術后病灶處血腫形

成對預后有一定影響。一般認為Mammotome旋切術不適用于多發(fā)乳腺纖維腺瘤，因為較難控制其出血及血腫的形成，所以多采取開放手術切除。Stephen等[27]利用超聲引導下8號真空輔助乳房活檢技術徹底根除16例乳腺病變患者的雙側纖維腺瘤，這為Mammotome旋切術在乳腺纖維腺瘤中的運用開辟了新的道路。如今該微創(chuàng)技術更用于男性乳腺發(fā)育癥的切除中，有學者應用Mammotome微創(chuàng)旋切術治療了18例直徑＜5cm，保守治療無效的男性乳腺發(fā)育癥，血腫發(fā)生及出血并發(fā)癥均小于傳統手術，結果顯示美容效果好，組織損傷小，術后并發(fā)癥少[28-29]。He等[30]的研究中也指出用Mammotome旋切術治療男性乳腺發(fā)育癥是一種可實施性的手術方式，是一種新穎、微創(chuàng)、最小限度控制發(fā)病率的技術[31]。臨床上男性乳房發(fā)育癥腺體一般較大，且質地同正常的乳腺組織，邊界不如纖維腺瘤清楚，運用微創(chuàng)術切除可能不徹底，較難控制復發(fā)，值得更深入的研究。Mammotome旋切術在乳腺囊實性腫瘤的切除上也有積極的作用，可以提供完整的病理診斷并能完整的切除病變，無并發(fā)血腫形成及乳頭溢液出現[8]。但是尚無確切研究證明此項技術在囊性病變中是否實用，特別是囊壁是否能完整的切除。乳腺囊性病變，特別是乳腺囊腫應用Mammotome旋切術容易形成囊壁的殘留引起復發(fā)。對大多數的患者而言，Mammotome真空輔助切除術是替代手術的一種滿意方法，但是考慮到相對高的復發(fā)率，需要特別注意病變的完整切除[32]。隨著真空輔助活檢的運用，良性乳腺病變的檢出率越來越高[33]?？傊曇龑翸ammotome微創(chuàng)系統診治乳腺良性病變，具有超聲實時監(jiān)控、定位準確、創(chuàng)傷小、美容效果好、并發(fā)癥少及安全可靠等優(yōu)點，是一種值得推廣的手術方法。

3.2 在惡性疾病中的運用 乳腺癌是發(fā)達國家女性惡性腫瘤中最常見的一種類型，常規(guī)使用X線鉬靶攝像觀察。活檢技術更可用于X線檢測出的不可觸及病變，以明確診斷。目前Mammotome旋切術也運用于乳腺癌的術前診斷中，與傳統的FNAC相比，Mammotome微創(chuàng)旋切系統抽取的標本量多，且完整連續(xù)，方便病理科醫(yī)師進行組織學報告，并易行免疫組化檢查，可提高診斷的敏感性和特異性，與常規(guī)手術所獲標本相比無較大差異。Mammotome微創(chuàng)切除標本還可以進行ER、PR、Ki-67、cerbB-2等免疫病理檢查，可用于局部晚期和保乳術前需新輔助化療和內分泌治療的患者，有利于選擇合適的輔助治療方案，同時還可避免因化療引起術后免疫組化指標改變，導致的治療方案偏差，有利于制定更合理的術后輔助治療方案。特別對于不可觸及、影像學表現不明顯的惡性腫瘤可以得到較明確的生物學指標[34]。Chen等[35]研究指出：在評估乳腺癌患者ER、PR和HER2狀態(tài)時，Mammotome穿刺活檢技術比FNAC有較高的診斷準確率。Mammotome旋切術最大的不足就是較難控制出血，再加上只能部分切除，可能增加惡性腫瘤轉移率。目前認為Mammotome活檢與FNAC及常規(guī)手術活檢類似，可增加癌細胞進入血液循環(huán)的概率，但尚無增加血行轉移的相關報告[36]。對于乳腺癌的治療，如今運用最多的還是開放手術。楊揚等[37]研究總結指出因為惡性腫瘤的浸潤性生長特性，以及易通過血液轉移，故對于惡性病灶來說Mammotome的處理具有一定危險性。對于Mammotome活檢發(fā)現的惡性病灶應盡快行乳腺癌改良根治術，術中應保證原發(fā)病灶及針道均完整切除。影像學及臨床表現不明顯的患者，可行Mammotome微創(chuàng)手術將病灶完全切除，依據病理結果指導下一步治療。對于影像學表現有微鈣化的患者，通過Mammotome微創(chuàng)手術活檢可進一步證實，在直徑＜1cm的腫塊中特別有用[38]。對于影像學表現有惡性腫瘤可能的患者，為了避免血行轉移一般不常規(guī)行Mammotome活檢術。王先明等[39]發(fā)現Mammotome活檢時可以完整切除直徑0.8cm大小的原發(fā)病灶,后續(xù)的保乳手術切緣陰性率高達92%，而且穿刺針道均未發(fā)現癌細胞殘留。但Mammotome活檢后創(chuàng)面切緣陰性的病理證實方法,以及穿刺針道是否存在癌細胞種植轉移等問題還存在爭議[23]。在乳腺癌治療上，盡管Mammotome可以完全切除病灶，但尚不能取代常規(guī)手術?？傊?，當懷疑為惡性腫瘤時不建議選擇Mammotome檢查。對于Mammotome微創(chuàng)術在乳腺癌中的應用，以及對于后期復發(fā)與轉移的影響，迄今為止仍然缺乏確切的研究證據。

4 Mammotome微創(chuàng)術中手術入路的選擇、并發(fā)癥的發(fā)生及預防

為了達到美觀的效果，一般選擇隱蔽的區(qū)域如乳暈或接近腋窩的位置進針，且創(chuàng)口很小，有明顯的美觀效果，倍受女性患者青睞[4，40]。也有學者指出東方女性腺體較薄，采用外側入路可以減少術中不良反應的發(fā)生，而且會更加美觀[41]。臨床上手術入路的選擇大多根據腫塊的位置及深度來確定，以達到最佳的手術效果及美容效果為目標。大部分患者都能耐受Mammotome微創(chuàng)術，出血、感染、疼痛等并發(fā)癥出現率也非常低，偶爾會出現皮膚壓痕、瘀斑、活檢處血腫、胸肌損傷。這些并發(fā)癥發(fā)生多與對腫塊定位經驗不足有關。因此對于較表淺的腫塊，可在腫塊與皮膚之間注射較多量的利多卡因。為防止氣胸，旋切刀與胸壁的夾角應＜30°。對于較大腫塊，旋切刀的凹槽盡量對準腫塊的短徑，做扇形旋切時每次移動的幅度不能太大，避免腫瘤組織遺留[40]。術中、術后出血是Mammotome手術的主要并發(fā)癥，經驗不足、術前準備不充分、術后壓迫不到位、雙側多個病灶一次性切除是出血的主要原因。重視圍手術期準備，與超聲醫(yī)師熟練配合，術后充分壓迫及患側制動，多發(fā)病灶分次手術以及止血藥物的應用，分次抽吸出血等途徑可有效防治出血。嚴格掌握手術指征及熟練的操作技術可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，Mammotome旋切術是乳腺診療技術上的一大創(chuàng)新，大大提高了乳腺疾病的診斷與治療效率，同時減輕了開放性手術后患者乳房變形和瘢痕形成所帶來的痛苦。隨著Mammotome旋切術在臨床上的廣泛應用，其優(yōu)缺點有待更深入的評估。

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2012-08-17）

（本文編輯：胥昀）

325200 瑞安，溫州醫(yī)學院附屬第三臨床學院腫瘤外科

陳積賢，E-mail:cjx1957@sohu.com