經(jīng)靜脈實時超聲造影在產(chǎn)科異常子宮局灶性病變診斷中的價值

徐棟 徐加英 王曉瑩 張亦青 汪琴娟 茹融融 姚春 邱俐 蒿業(yè)紅

經(jīng)靜脈實時超聲造影在產(chǎn)科異常子宮局灶性病變診斷中的價值

徐棟 徐加英 王曉瑩 張亦青 汪琴娟 茹融融 姚春 邱俐 蒿業(yè)紅

目的 探討經(jīng)靜脈實時超聲造影在產(chǎn)科異常子宮局灶性病變中的應(yīng)用及臨床價值。 方法 對47例產(chǎn)科異常子宮局灶性病變患者行經(jīng)靜脈超聲造影，觀察病變部位的微血管灌注情況，與手術(shù)和病理檢查所見進(jìn)行比較，分析不同病因的子宮局灶性病變造影表現(xiàn)特點。 結(jié)果 47例患者子宮局灶性病變的超聲造影充盈方式及增強(qiáng)程度各有特點，通過對各類病變造影灌注情況的觀察，可為病灶部位、大小，與周邊組織的關(guān)系提供直觀可靠的依據(jù)。 結(jié)論 超聲造影可為產(chǎn)科異常子宮局灶性病變提供更豐富的信息，有其特定的臨床應(yīng)用價值。

超聲檢查 微氣泡 產(chǎn)科病變

產(chǎn)科異常子宮局灶性病變包括宮外孕、葡萄胎、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胎盤殘留、切口絨毛植入等，可引起不規(guī)則陰道出血，部分患者會由于難以控制的大出血而出現(xiàn)休克，甚至危及生命。這些病變病因復(fù)雜，正確辨別病灶部位、程度及范圍與臨床處理方法的選擇和患者預(yù)后的判斷有著密切的關(guān)系，但常規(guī)超聲檢查往往難以明確病變性質(zhì)。本研究利用超聲造影技術(shù)（contrast enhanced ultrasound,CEUS）對47例患者的產(chǎn)科異常子宮局灶性病變進(jìn)行檢查，總結(jié)了不同病變的超聲造影表現(xiàn)及增強(qiáng)方式，旨在探討CEUS在病理產(chǎn)科中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010-10—2012-02我院婦產(chǎn)科收治的陰道不規(guī)則出血患者47例，年齡19～47歲，平均（36.2±6.7）歲。均經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科異常子宮局灶性病變，且所有患者均需終止妊娠。患者本人及家屬均同意終止妊娠前接受CEUS檢查，并簽署知情同意書。所有患者均接受手術(shù)及病理組織學(xué)檢查。

1.2 方法

1.2.1 儀器及對比劑 使用百勝ESAOTE MyLab90彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率1～8MHz，經(jīng)陰道探頭頻率3～9MHz，配備造影匹配成像技術(shù)（contrast tuned imaging,CnTI）。選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）作為對比劑，使用前在對比劑凍干粉中注入0.9%氯化鈉注射液5ml充分振蕩搖勻，對比劑微氣泡為卵磷脂包裹的六氟化硫（SF6）。

1.2.2 檢查方法 先應(yīng)用腹部或陰道探頭進(jìn)行子宮、雙附件及盆腔的常規(guī)探查，重點觀察宮腔、子宮峽部等部位，了解其形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、局部血流情況以及與宮壁肌層的關(guān)系。然后選擇相應(yīng)探頭及超聲造影條件，以顯示的異常病灶作為造影時觀察的切面，啟動造影模式，機(jī)械指數(shù)0.08。經(jīng)肘靜脈于5s內(nèi)快速團(tuán)注聲諾維1.6ml，并以0.9%氯化鈉注射液5ml沖洗針管，采集自對比劑開始推注至基本消退的連續(xù)動態(tài)圖像，將造影的全過程記錄于儀器硬盤中以備脫機(jī)分析。

1.3 造影圖像分析 重點觀察對比劑在病灶內(nèi)開始顯影時間、增強(qiáng)程度、增強(qiáng)方式、分布特點，與周圍宮壁肌層增強(qiáng)情況進(jìn)行比較，總結(jié)出各類病變造影增強(qiáng)的特點，并與術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行對照分析。

2 結(jié)果

本組47例產(chǎn)科異常子宮局灶性病變的患者全部經(jīng)手術(shù)及組織病理學(xué)證實，病理的診斷結(jié)果及相應(yīng)的超聲造影表現(xiàn)見表1及圖1-4。

根據(jù)對比劑進(jìn)入病灶的情況，可將各病例分為以下4種類型：（1）早于子宮肌層：可見對比劑的信號先進(jìn)入病變區(qū)域，靜脈注射對比劑后到達(dá)時間為13～17s，之后2～3s子宮肌層開始增強(qiáng)，包括宮外孕、部分性葡萄胎、不全流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)大量絨毛組織殘留、胎盤殘留及切口絨毛植入。（2）與子宮肌層同步：可見病變區(qū)域及子宮肌層同步增強(qiáng)，對比劑到達(dá)時間為14～17s，包括不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)少量絨毛組織和大量變性蛻膜組織殘留。（3）晚于子宮肌層：主要表現(xiàn)在剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，對比劑先進(jìn)入腹壁肌層，到達(dá)時間為13～15s，約3s之后病灶區(qū)開始增強(qiáng)。（4）無充盈：整個造影過程中，始終無對比劑進(jìn)入病灶區(qū)域，包括完全性葡萄胎、宮腔內(nèi)血凝塊、宮腔積血及剖宮產(chǎn)后腹壁血腫。

表1 47例產(chǎn)科異常患者的手術(shù)病理診斷情況

圖1 宮外孕（A：右側(cè)附件區(qū)孕囊樣回聲 B：造影后絨毛條索狀強(qiáng)化，囊內(nèi)未見強(qiáng)化）

圖3 部分性葡萄胎（A：宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲；B：造影后病灶區(qū)呈不均勻強(qiáng)化）

圖2 不全流產(chǎn)（A：宮腔內(nèi)不均質(zhì)高回聲；B：造影后病灶區(qū)呈團(tuán)塊狀快速強(qiáng)化，早于子宮肌層）

圖4 宮腔積血（A：宮腔內(nèi)無回聲區(qū)；B：造影后病灶區(qū)無強(qiáng)化）

不同子宮局灶性病變造影充盈模式各有不同，根據(jù)其具體的表現(xiàn)可分為3種類型：（1）環(huán)形強(qiáng)化：血供豐富，呈現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)，不均勻異常強(qiáng)化，明顯高于子宮肌層。（2）部分性強(qiáng)化：血供不豐富，血流稀疏，分兩種亞型：a.表現(xiàn)為局灶性強(qiáng)化，以結(jié)節(jié)狀為主，內(nèi)部可見團(tuán)塊狀、大片狀無回聲區(qū)；b.呈輕度增強(qiáng)，部分顯示為星點狀增強(qiáng)。（3）無強(qiáng)化：病灶內(nèi)始終未見對比劑充盈。部分性葡萄胎、不全流產(chǎn)絨毛組織殘留、宮外孕、不全流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)大量絨毛組織殘留及切口絨毛植入均顯示為對比劑的環(huán)形強(qiáng)化，呈明顯的高增強(qiáng)表現(xiàn)；部分性葡萄胎、不全流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)絨毛組織及壞死蛻膜組織殘留、胎盤殘留及剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥注射對比劑后只表現(xiàn)為局部或輕度的強(qiáng)化，符合低增強(qiáng)的特征；完全性葡萄胎、宮腔內(nèi)血凝塊、宮腔積血及剖宮產(chǎn)后腹壁血腫則呈現(xiàn)出無對比劑灌注的狀態(tài)。

對比劑在病灶內(nèi)消退的表現(xiàn)也分成4種類型：（1）快速消退：表現(xiàn)為對比劑信號快速撤離病變區(qū)域，早于子宮肌層，宮外孕、部分性葡萄胎及切口絨毛植入屬于這類。（2）與肌層相似：可見病變區(qū)域及子宮肌層同步消退，包括不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)。（3）消退延遲：主要表現(xiàn)為對比劑在病灶內(nèi)消退緩慢，晚于子宮肌層，包括胎盤殘留及剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。（4）無消退：病灶區(qū)域始終無對比劑灌注，包括完全性葡萄胎、宮腔內(nèi)血凝塊、宮腔積血及剖宮產(chǎn)后腹壁血腫。

3 討論

產(chǎn)科異常子宮局灶性病變包括病理產(chǎn)科的多種疾病，屬于產(chǎn)科的危重癥之一，尤其是宮外孕和切口絨毛植入，在妊娠早期即可引起子宮或局部器官穿孔、破裂、出血，如未及時處理可能危及患者生命。

超聲檢查可為臨床提供豐富的診斷信息，判斷組織的形態(tài)輪廓，分析病灶內(nèi)的結(jié)構(gòu)及其與周邊組織的關(guān)系，但超聲圖像僅能反映正常與病變組織的某些形態(tài)和界面特征，是非特異性的[1]。彩色多普勒血流顯像可檢測病變及周邊組織的血流，通過血流信息判斷病灶的性質(zhì)，但其同樣存在臨床應(yīng)用的局限性，敏感性高而特異性較低，而超聲造影成像技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，可清晰顯示毛細(xì)血管水平的血流灌注，直觀地反映病灶局部的微循環(huán)狀況[2]，其原理是通過區(qū)分來自對比劑微泡及組織的信號，將組織的信號分離或取消，只采用微泡的諧波信號成像，因而更加靈敏地反映組織及病灶的血供情況[3]。通過超聲造影檢查，可明確產(chǎn)科異常子宮局灶性病變的血流灌注方式，為各病變微血管層面的觀察提供直觀可靠的診斷依據(jù)。

綜合超聲造影過程中的進(jìn)入、充盈方式及消退情況，宮外孕、切口絨毛植入和子宮肌層相比，符合“快進(jìn)快退”的時相特征及環(huán)狀高增強(qiáng)的造影表現(xiàn)。這與部分臨床研究報道輸卵管妊娠超聲造影表現(xiàn)為Donut環(huán)或附件區(qū)腫塊內(nèi)長圓形薄壁樣強(qiáng)化相符[4]。對于切口絨毛植入，早期可見切口處肌層及孕囊快速異常強(qiáng)化，主要是胚胎種植區(qū)域局部血流異常豐富所致，在整個造影過程中，囊腔內(nèi)始終未見強(qiáng)化，也印證了對比劑無法通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒循環(huán)的研究結(jié)果[6]。而部分性葡萄胎雖符合“快進(jìn)快退”，因胎盤絨毛部分殘留有間質(zhì)血管，對比劑充盈模式呈現(xiàn)部分性強(qiáng)化?；趯Ρ葎┕嘧⒌牟±砘A(chǔ)，特別是宮角部及輸卵管峽部的宮外孕、切口絨毛植入，病灶周邊血供豐富，胚胎著床后容易出血，病灶內(nèi)大部分區(qū)域為出血后血凝塊或壞死機(jī)化組織，超聲圖像多變，二維及彩色多普勒很難準(zhǔn)確判斷宮外孕及絨毛植入的部位，病灶、壞死組織與子宮肌層、漿膜層的關(guān)系[5]，超聲造影通過病灶處是否有對比劑灌注，可正確判斷妊娠的部位，區(qū)分胎盤植入與壞死組織，觀察子宮肌層及漿膜層的完整性，可為臨床的明確診斷提供準(zhǔn)確切實的信息。

不全流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)對比劑進(jìn)入及充盈的情況各有不同的表現(xiàn)。這主要是因為殘留灶局部血流灌注的豐富程度與絨毛的分布、殘留的數(shù)量、流產(chǎn)時間的長短有著密切的關(guān)系，流產(chǎn)時間越長，殘留絨毛組織越少，對比劑灌注越不豐富。當(dāng)有大量絨毛組織殘留，對比劑的進(jìn)入早于子宮肌層，呈不均勻環(huán)狀強(qiáng)化；殘留物為少量變性絨毛組織及大部分壞死蛻膜組織，病灶可與肌層同步增強(qiáng)，表現(xiàn)為稀疏點狀強(qiáng)化，對比劑分布不均勻，可見片狀、團(tuán)塊狀無強(qiáng)化區(qū)。超聲造影可以顯示微血管的血流灌注，能彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，更清晰地顯示病灶大小、形態(tài)及確切的血供來源、基底部的大小。通過宮腔內(nèi)病灶灌注及消退的特點，可有利于殘留物性質(zhì)的判斷，超聲造影在這方面的診斷優(yōu)勢已被很多的臨床研究所證實[7-8]。

胎盤殘留組織的早期強(qiáng)化主要來源于胎盤絨毛與底蛻膜之間豐富血管網(wǎng)絡(luò)的對比劑顯像；晚期消退延遲，這可能與宮腔殘留胎盤組織繼續(xù)生長，侵蝕子宮肌壁，子宮內(nèi)的小血管增生擴(kuò)張并侵入絨毛間隙造成局部血流動力學(xué)的改變有關(guān)[6，9]。

剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，其內(nèi)為陳舊性出血，造影表現(xiàn)為周邊不均勻強(qiáng)化，向內(nèi)部滲透，呈點狀或條索狀增強(qiáng)。因有陳舊性出血存在，病灶內(nèi)部也會出現(xiàn)無對比劑灌注區(qū)。通過超聲造影可判斷病變范圍、邊界及與周圍組織的關(guān)系。

另外有一些產(chǎn)科異常子宮局灶性病變始終無對比劑灌注，包括完全性葡萄胎、宮腔內(nèi)血凝塊、宮腔積血及剖宮產(chǎn)后腹壁血腫。基于病理基礎(chǔ)探究其原因，完全性葡萄胎主要在于胎盤絨毛全部變成水泡而間質(zhì)血管消失，而宮腔內(nèi)血凝塊、宮腔積血及剖宮產(chǎn)后腹壁血腫病灶內(nèi)均無血管分布，故造影表現(xiàn)無微循環(huán)灌注。通過超聲造影檢查可明確病變的范圍、邊界、內(nèi)部回聲及與周邊組織的關(guān)系，有利于臨床的診斷及鑒別診斷。

本研究結(jié)果提示CEUS對產(chǎn)科異常子宮局灶性病變具有較高的臨床診斷價值，特別是在常規(guī)超聲難以判斷時，可作為敏感的鑒別診斷工具。對比劑灌注的方式和強(qiáng)度的差異性可幫助了解病變的大小、范圍及異常血流分布，為臨床醫(yī)生提供豐富可靠的信息。由于本組各病例樣本量較少，全面完整地概括產(chǎn)科異常子宮局灶性病變的超聲造影情況及制定相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)還有待更多的病例積累及臨床應(yīng)用來進(jìn)一步證實。

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Uterus contrast enhanced ultrasonography in diagnosis of obstetric diseases

Ultrasonography Microbubbles Obstetric disease

2012-07-16）

（本文編輯：胥昀）

杭州市蕭山區(qū)科技計劃項目（2011321）

311201 杭州，浙江蕭山醫(yī)院超聲科通信作者：徐棟，E-mail:xudnj@163.com

【 Abstract】Objective To assess the application of contrast enhanced ultrasonography in diagnosis of obstetric diseases．Methods Contrast enhanced ultrasonography was performed in 47 patients with obstetric diseases which needed terminate pregnancy,the real-time progress of hemoperfusion in the uterine lesions was observed．The findings in contrast perfusion were compared with histological results of surgical specimens in various obstetric diseases．Results Contrast enhanced sonographic patterns and sequences were characteristic for various uterine lesions,in terms of location,size of lesion and the relation to adjacent tissues．Conclusion Contrast enhanced ultrasonography provides detailed information of uterine lesions,it is of value in diagnosis of obstetric diseases．