基于醫(yī)療保險總額預付制的醫(yī)療機構對策分析

許曉斌

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，改革醫(yī)療保險支付制度，建立醫(yī)療保險對醫(yī)療費用增長的約束機制，是醫(yī)療保險制度體系改革的重要目標。醫(yī)院如何適應這一改革的形勢，把握發(fā)展機遇，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、病人三方共贏，是醫(yī)院管理者亟待解決的新課題。

1 醫(yī)療保險費用支付的三種方式

醫(yī)療保險費用支付的途徑和方法稱為醫(yī)療保險費用支付方式[1]。這是醫(yī)療保險的重要內(nèi)容，醫(yī)療保險運行體系中的重要環(huán)節(jié)和醫(yī)療保險最基本及最重要職能之一，關系到醫(yī)療服務各方利益，是真正發(fā)揮醫(yī)療保險功能的關鍵環(huán)節(jié)。其支付方式分為三種：一是按服務項目支付，屬于后付制類型；二是按診斷相關組定額預付，屬于預付制類型；三是總額預付，是醫(yī)療保險機構考慮醫(yī)療機構的服務情況，按某種標準，如服務的人群數(shù)及醫(yī)院的服務量，確定某一醫(yī)療機構一定時期的預算總額[2]，屬于預付制類型。

2 醫(yī)療保險總額預付制初解

總額預付制一般是指政府或保險機構與醫(yī)院協(xié)商，根據(jù)“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔”的原則，以上一年度醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療保險應支付職工醫(yī)療保險門診和住院醫(yī)療費用總額為基數(shù)，按平均9%的增量，確定本年度醫(yī)院醫(yī)保定額管理指標。對于費用總額超過定額管理指標10%以內(nèi)的，醫(yī)?；鹬Ц?2%，醫(yī)院負擔8%；超過定額管理指標10%以上的，醫(yī)?；鹬Ц?5%，醫(yī)院支付15%[3](北京模式)。以及根據(jù)上一年度醫(yī)院的醫(yī)療費用并綜合考慮服務量、新技術應用等相關因素，確定醫(yī)院本年度醫(yī)保定額管理指標，按照“總額預算、按月支付、超支不補、結(jié)余留存”的方式與醫(yī)院結(jié)算(上海模式)。實行總額預付制使醫(yī)?；鹗褂寐蔬M一步提高，病人費用負擔有所下降，醫(yī)院的主要考核指標均有一定程度的優(yōu)化，病人看病就醫(yī)的體驗得到改善，緩解了“看病難、看病貴”這一社會現(xiàn)象。

3 實行醫(yī)療保險總額預付制后醫(yī)療機構對策分析

3.1 加強政策學習 統(tǒng)一思想認識 能夠有效抑制誘導需求的醫(yī)療保險總額預付制作為醫(yī)療保險管理部門控制醫(yī)療費用過快增長的主要手段，在我國部分省市開始試點，這是醫(yī)療保險費用支付方式發(fā)展到一定階段的必然趨勢。面對這一形勢，醫(yī)院首先要加強對國家醫(yī)改舉措、醫(yī)療保險政策的宣傳和學習，一是將國家和當?shù)氐母黜椺t(yī)保政策、規(guī)定通過院內(nèi)信息平臺發(fā)送到各科室，便于及時查詢；二是編寫《醫(yī)療保險付費制度改革政策解析》的“口袋書”，從付費方式、參保人員、管理模式、考核標準、注意事項等方面對醫(yī)保費用總額預付制進行分析說明，便于隨時翻閱；三是全員培訓考核，分批次對醫(yī)、藥、技、護及管理人員進行講解培訓，組織考核。使全體醫(yī)務人員認清形勢，掌握政策，統(tǒng)一認識，落實行動。

3.2 加強組織領導 設立管理機構 為了落實并做好醫(yī)療保險總額預付工作，醫(yī)院應成立醫(yī)療保險總額預付專項工作領導小組和辦公室，由院長、書記任組長，分管醫(yī)療和醫(yī)保的副院長任副組長，醫(yī)務處、護理部、財務科、經(jīng)管科、信息科、醫(yī)保辦等職能科室主任為領導小組成員，負責對醫(yī)保付費改革工作的領導。成立下屬的辦公室，由醫(yī)務處主任任主任，醫(yī)務處、護理部和各職能科室工作人員任組員，負責醫(yī)保付費改革的具體工作。根據(jù)科室職能分工，合作開展醫(yī)保付費改革實踐，定期召開會議，進行組織協(xié)調(diào)，遇有重大事項，集體討論決定。同時設立醫(yī)保付費改革協(xié)調(diào)員制度，由科室副主任或主任助理擔任，配合醫(yī)院管理部門和科主任落實并完成各項工作。醫(yī)保辦為常設管理機構，負責實行醫(yī)?？傤~預付后醫(yī)院醫(yī)保工作的協(xié)調(diào)，對科室醫(yī)保工作的答疑解惑，綜合指導，對醫(yī)?？傤~預付的數(shù)據(jù)分析，提出建議和下一步的打算等。

3.3 加強“醫(yī)保”交流 完善談判機制 所謂談判，就是在社會生活當中，當事人為了滿足和保護各自的需要和利益，利益相關者為了妥善解決某一問題而進行的協(xié)商[4]。在醫(yī)療保險費用支付方式改革中，政府希望能夠保障人民享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務；醫(yī)療保險機構希望既能夠滿足參保人員的就醫(yī)需求，又能提高醫(yī)療保險基金使用效益，控制費用不合理增長；醫(yī)療機構則希望在提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為病人做好服務的同時，得到足夠的醫(yī)保費用份額。這就需要加強醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構之間的溝通交流，醫(yī)院應很好地利用談判機制，將(1)患者對健康關注度的提高，希望使用新技術，更好的藥品和更高質(zhì)的耗材；(2)醫(yī)保支付范圍逐年擴大，部分貴重藥品，高質(zhì)耗材，新技術、新療法納入醫(yī)保報銷范圍；(3)醫(yī)保費用考核指標不能造成“鞭打快?！钡姆聪蛐?4)醫(yī)院在救治病人中必須使用的一些藥品、耗材、新技術、新療法，這些會增加醫(yī)療費用，同時也會增加控制醫(yī)保費用難度的情況向醫(yī)療保險機構進行說明、解釋。通過談判機制，充分表達自身利益訴求，維護自身發(fā)展需求。醫(yī)院應當和醫(yī)療保險機構建立一種共同博弈的關系，互相合作，朝著共同的目標努力。

3.4 加強指標測算 合理分配科室 醫(yī)療保險機構將年度醫(yī)療保險費預付總額下達給醫(yī)院后，醫(yī)院應以上一年度各臨床科室實際發(fā)生的醫(yī)保金額，作為本年度醫(yī)保費用的測算基數(shù)，以各科室醫(yī)保費用占醫(yī)院醫(yī)?？傎M用的權重，測算出科室本年度醫(yī)保費用總額，再分別測算出各科室門急診、住院醫(yī)保的均次費用、均次藥費、自費比、藥品比、耗材比、人次比等指標，按照“公開公平，按科下達，動態(tài)調(diào)整，全院平衡”的原則，合理分配到各科室。同時充分聽取科室的意見，并考慮到科室的醫(yī)保管理、床位增減、人員調(diào)整、新技術開展等因素，將指標調(diào)整、修訂后下達科室，作為考核的依據(jù)。

3.5 加強質(zhì)量管理 控制醫(yī)療費用 醫(yī)院應以醫(yī)保付費改革為契機，持續(xù)加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定。一是嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，堅持合理檢查、合理用藥、合理治療；二是嚴禁推矮、拒收疑難重危病人；三是嚴禁分解住院、空掛床位、冒名頂替；四是在醫(yī)院質(zhì)量周報(月報)上公布各科室醫(yī)保住院均次費用、藥占比等情況；五是針對疾病診斷、藥物品種、藥物分類、國家基本藥品種、處方醫(yī)師、處方金額、是否合理、存在問題等定期進行處方點評；六是實行運行病歷檢查，每周(月)公布科室和醫(yī)師存在的問題；七是進行專家醫(yī)療質(zhì)量查房，每月兩次，對各科室疑難重危病人，投訴糾紛病例進行檢查講評，提出整改意見；八是推行臨床路徑這一質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，通過標準化的醫(yī)療流程和持續(xù)性流程改進，不斷提高質(zhì)量，控制費用，減少無效支出；九是對于抗排異藥、抗腫瘤藥、免疫制劑和抗菌藥等高費用藥物進行重點管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。十是實行院長代表制，走訪、回訪新入院病人，聽取意見和建議，反饋醫(yī)院在醫(yī)療、服務質(zhì)量上的改進措施。

3.6 加強信息建設 提升管理效力 實行醫(yī)保費用總額預付制后，醫(yī)院應當依托信息平臺，建立良好的醫(yī)保信息統(tǒng)計、反饋、控制系統(tǒng)，促進醫(yī)保管理信息化。一是將上月各科室醫(yī)保病人數(shù)、次均費用、藥占比、自費比、術前住院日、平均住院日等重點指標，通過院內(nèi)網(wǎng)及時反饋到科室；二是針對醫(yī)保病人各項指標運行情況，綜合分析，提出管理建議；三是將各項醫(yī)保政策、規(guī)定、通報、告示等整合到主任、醫(yī)生、護士工作站，便于及時了解政策變化，嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定；四是動態(tài)監(jiān)測醫(yī)保費用情況，及時分析醫(yī)療和費用的合理性，加強臨床醫(yī)療和醫(yī)保費用管理；五是對醫(yī)保病人的用藥、檢查、檢驗、耗材、手術等費用進行分類統(tǒng)計，便于科主任和醫(yī)院領導進行管理。六是統(tǒng)計、排比各科室的床位周轉(zhuǎn)率，平均住院日，督促科室加快床位周轉(zhuǎn)，縮短住院日。

3.7 加強績效考核 建立獎懲制度 為了配合實行醫(yī)療保險費用總額預付制，醫(yī)院應對原有的綜合績效管理方案進行修訂，增加考核醫(yī)保指標的內(nèi)容，將醫(yī)保付費改革指標納入綜合考核體系。調(diào)整安全、質(zhì)量、效率和服務指標，采取精細化、過程化管理。為保證醫(yī)保總費用控制的安全性，可實行月考核、季通報、年獎懲的制度，實行全程跟蹤管理。深化醫(yī)保付費改革，不僅要加強醫(yī)院管理，還要依靠臨床科室的每位醫(yī)生，充分發(fā)揮其主觀能動性。要樹立醫(yī)療服務的新觀念，既要開藥，又要算賬；既要保證醫(yī)療安全，又要控制醫(yī)療成本；既要患者理解，又要醫(yī)保管理部門認可。醫(yī)院應建立合理有效的獎懲制度，對醫(yī)療總量指標執(zhí)行好的前3名和超標嚴重的后3名，按月進行全院通報點評，好的給予表揚，差的限期整改，納入年終科室和科主任達標考評，納入個人晉職晉級考評范圍。使每個科室、每位醫(yī)生認識到，醫(yī)保費用支付方式改革與自身發(fā)展、科室利益、學科建設是密切相關的。

3.8 加強醫(yī)患溝通 滿足雙方需求 醫(yī)療保險費用總額預付制所約束的是供方(醫(yī)院)的行為，對病人的需求無任何限制。作為醫(yī)院，為了避免超出總額，首先要控制不合理的檢查、不合理的用藥、不合理的治療等行為；其次會調(diào)整醫(yī)保病人藥品、耗材的使用范圍，盡可能使用國產(chǎn)藥和耗材。作為病人，由于沒有約束和限制，他們?nèi)匀粫凑找酝臉藴?，要求使用貴重藥品和進口材料，實施大型檢查等。醫(yī)院對醫(yī)保費用總額的限制，使患者的需求得不到滿足，往往引發(fā)醫(yī)患矛盾。作為醫(yī)療行為的主動方——醫(yī)院，應當通過有效的醫(yī)患溝通，耐心細致地做好患者的說服解釋工作，使患者明白及時檢查、盡早治療、對癥下藥，才是看病就醫(yī)的關鍵所在。這樣，才能滿足醫(yī)患雙方的需求，面對共同的敵人——疾病進行斗爭。

1 周綜林，李紹華.醫(yī)療保險學[M].北京：科學出版社，2006.

2 馬進，李恩奎，吳群鴻，等.醫(yī)療費用供方支付方式比較研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，1998，17(2)：34-35.

3 北京市人力資源和社會保障局，北京市衛(wèi)生局，北京市財政局.關于開展職工基本醫(yī)療保險總額預付試點工作的通知(京人社醫(yī)發(fā)【2011】98號)[Z].2011.

4 鄭杰.談判機制在北京市醫(yī)療保險改革應用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(11)：878.