政府主導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)資源整合的設(shè)想

高同鳳

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)全國(guó)城鎮(zhèn)從業(yè)人員參保已達(dá)2.5億人，城鎮(zhèn)居民參保已達(dá)2.16億人，新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)8.3億人；參加三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度的人數(shù)已超過(guò)12.9億人，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的全覆蓋。醫(yī)保全覆蓋的同時(shí)也出現(xiàn)了多種醫(yī)保制度銜接實(shí)施上的問(wèn)題，如何由政府主導(dǎo)才能實(shí)現(xiàn)多種醫(yī)保制度資源整合，尤其是城鄉(xiāng)醫(yī)保資源整合同樣成為新醫(yī)改過(guò)程中的關(guān)鍵。

1 建立城鄉(xiāng)醫(yī)保資源整合的必要性和迫切性

醫(yī)療保障范圍的不斷擴(kuò)大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平明顯提高。但是，由于缺乏整體性和全局性的政策設(shè)計(jì)，醫(yī)保體系內(nèi)部存在以地域、職業(yè)和戶(hù)籍為界的多種制度，即碎片化現(xiàn)象[1]。這種多元分割的醫(yī)保體系造成公民享受醫(yī)療服務(wù)的不公平，降低體系內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和統(tǒng)籌調(diào)劑能力；不同制度間缺乏銜接，直接影響勞動(dòng)力的自由流動(dòng)，制約社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)和社會(huì)活力；制度的多頭管理，導(dǎo)致基金易被挪用，管理效率低下[2]；醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院政策把握困難，耗時(shí)費(fèi)力。新“醫(yī)改”方案提出：“基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”。但是，醫(yī)保制度整合是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，牽涉到政府多個(gè)部門(mén)和廣大群眾的切身利益，需要周密考慮、統(tǒng)籌安排。而現(xiàn)在隨著各省、市對(duì)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的逐步推進(jìn)，各種醫(yī)療保障制度和各地醫(yī)保政策、報(bào)銷(xiāo)待遇不統(tǒng)一，甚至某些規(guī)定的制定不遵循或違背醫(yī)學(xué)科學(xué)診療，少數(shù)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)缺少專(zhuān)業(yè)檢查人員，檢查考核機(jī)械教條，缺乏科學(xué)合理的管理理念和方式，導(dǎo)致基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院在具體落實(shí)實(shí)施醫(yī)保政策時(shí)無(wú)所適從，難以把握，既讓臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)際操作時(shí)耗費(fèi)大量時(shí)間和精力，有時(shí)由于政策理解偏差，也會(huì)造成參保人利益受損。因此亟需政府層面從醫(yī)保模式設(shè)置、制度規(guī)范、管理程序、目錄統(tǒng)一等方面進(jìn)行有效的醫(yī)保資源整合，從政府這個(gè)“大平臺(tái)”完成醫(yī)療保險(xiǎn)資源整合的“頂層設(shè)計(jì)”，以保證醫(yī)保政策更加科學(xué)便捷高效的實(shí)施。

2 現(xiàn)階段幾種醫(yī)保基本模式具體實(shí)施中存在問(wèn)題

目前，我省醫(yī)療保障制度主要3種類(lèi)型：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)。

2.1 市級(jí)統(tǒng)籌內(nèi)各縣區(qū)報(bào)銷(xiāo)目錄不統(tǒng)一 差異較大 我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城市居民醫(yī)保診療項(xiàng)目和藥品目錄執(zhí)行江蘇省統(tǒng)一目錄，政策執(zhí)行相對(duì)已較規(guī)范，易于操作。而新農(nóng)合診療項(xiàng)目、衛(wèi)生耗材及藥品目錄各縣區(qū)差異較大，有些地方新農(nóng)合和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，自立收費(fèi)項(xiàng)目和代碼，給定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行、理解政策帶來(lái)較大困難。雖然當(dāng)?shù)卣咭?guī)定三級(jí)醫(yī)院新農(nóng)合符合范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)50%，但由于收治急重癥比例大、報(bào)銷(xiāo)目錄狹窄，選擇范圍小，病人實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例仍然較低。

2.2 政策不一、臨床實(shí)際操作困難 根據(jù)省級(jí)規(guī)范，對(duì)參保人就醫(yī)藥占比、耗材占比、自理范圍占比有相應(yīng)要求，而各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院的管理協(xié)議條款中對(duì)上述要求有更加明確的考核處罰細(xì)則。所有這些規(guī)定的執(zhí)行都需要臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行把關(guān)，如果信息程序不能支持，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)具診療或收費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，都要去查詢(xún)或翻閱各類(lèi)各地相關(guān)醫(yī)保條例、報(bào)銷(xiāo)目錄等，勢(shì)必大大增加臨床醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間成本，干擾正常的診療工作，無(wú)法讓醫(yī)務(wù)人員把更多的寶貴時(shí)間讓利于病人；而目前一些醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理理念及方式的落后、經(jīng)驗(yàn)缺乏、溝通障礙讓醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療臨床規(guī)范時(shí)無(wú)所適從，一些不恰當(dāng)?shù)奶幜P結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)生臨床診療時(shí)按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理?xiàng)l款行事，違背了醫(yī)學(xué)的科學(xué)性，無(wú)形中增加矛盾，激化了醫(yī)患關(guān)系。

2.3 管理成本增加、資源浪費(fèi) 城鎮(zhèn)職工、城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)保障部門(mén)主管、新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)主管，機(jī)構(gòu)單設(shè)、制度不同、管理分離、資源分散，無(wú)法實(shí)現(xiàn)資源共享，不但增加了管理成本，降低了管理效率，也給城鄉(xiāng)居民帶來(lái)了不便。主要為重復(fù)浪費(fèi)：居民重復(fù)參保，管理成本浪費(fèi)；財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼，政府財(cái)力浪費(fèi)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建立，行政運(yùn)行成本浪費(fèi)。

2.4 信息系統(tǒng)支持不到位 異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)施困難 由于省或市級(jí)結(jié)算平臺(tái)尚未完全建立，目前我市僅實(shí)現(xiàn)了周邊3個(gè)區(qū)新農(nóng)合與部分定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算的接口，大部分周邊縣區(qū)的城鎮(zhèn)職工、城市居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保患者前來(lái)就醫(yī)仍需自費(fèi)結(jié)算回家報(bào)銷(xiāo)，參保人資金墊付壓力較大。且由于社?？üδ芟拗?，刷卡器不兼容，需要單獨(dú)設(shè)置各縣區(qū)的刷卡器，刷卡器經(jīng)常發(fā)生故障需要更換，既浪費(fèi)資金，實(shí)際操作也存在很大麻煩。

2.5 同級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人政策享受、報(bào)銷(xiāo)待遇差異大 我市城市居民醫(yī)保年個(gè)人繳費(fèi)60～200元，政府財(cái)政補(bǔ)貼至400元；新農(nóng)合年個(gè)人繳費(fèi)60元，政府財(cái)政補(bǔ)貼至360元，總籌資標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼相近，但政策的差異比如報(bào)銷(xiāo)目錄的不統(tǒng)一、復(fù)雜繁瑣的轉(zhuǎn)診規(guī)定、政策宣傳的不到位、參保人對(duì)政策的理解認(rèn)知不等，導(dǎo)致城市居民醫(yī)保和各縣區(qū)新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例差異較大，城市居民實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例已占總費(fèi)用50%多，而新農(nóng)合病人實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例僅占25%。尤其新農(nóng)合是否轉(zhuǎn)診減半報(bào)銷(xiāo)等規(guī)定更是讓參保人利益受到嚴(yán)重影響，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)保政策的公平和公益性，更不能讓廣大農(nóng)民參保者得到真正的實(shí)惠。

3 實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保資源整合的設(shè)想和可行性

3.1 由于全國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生活水平的差異 目前建立全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度資源整合不太現(xiàn)實(shí)，但可以從省級(jí)平臺(tái)首先進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)資源整合。

3.2 由政府制定相關(guān)法律政策 保證制度的權(quán)威性和有效執(zhí)行 統(tǒng)一建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度，在制度設(shè)計(jì)中制定相關(guān)措施。同時(shí)完善監(jiān)督機(jī)制，使制度透明化、可操作化。

3.3 至少實(shí)現(xiàn)省一級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療衛(wèi)生耗材的統(tǒng)一分類(lèi)、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一維護(hù)、統(tǒng)一管理 各市縣區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、基金支付能力、疾病譜的需求在規(guī)定的目錄范圍制定合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)目錄根據(jù)醫(yī)療需求定期增補(bǔ)調(diào)整，地方不得隨意調(diào)整更改目錄。

3.4 建立省級(jí)醫(yī)保結(jié)算信息平臺(tái) 制定統(tǒng)一醫(yī)療保障卡發(fā)放制度，為異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和其它功能的兼容留有余地，避免各縣區(qū)各部門(mén)各自為政，制作發(fā)放醫(yī)療保障卡五花八門(mén)，大大浪費(fèi)了有限的基金資源。

3.5 建立政府相關(guān)主管部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)制度 政策的制定出臺(tái)牽涉社保、物價(jià)、衛(wèi)生、藥監(jiān)、發(fā)改委等多部門(mén)，需經(jīng)多方認(rèn)證調(diào)研，聽(tīng)取基層醫(yī)院意見(jiàn)，比如醫(yī)保藥品目錄中限制條件的設(shè)定要結(jié)合適應(yīng)癥和臨床路徑的需求；診療項(xiàng)目?jī)?nèi)涵更加明確，不能模棱兩可等，這樣才能實(shí)現(xiàn)制定政策的科學(xué)性，也確保政策的可實(shí)施性，讓政府做的好事實(shí)實(shí)在在有所體現(xiàn)。

3.6 在醫(yī)保機(jī)構(gòu)中建立專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家審核制度 給該機(jī)制的實(shí)行以一定的制度保障 省級(jí)政府主管部門(mén)可以要求各市建立督察專(zhuān)家?guī)欤吭禄蛎考径ㄆ诮M織專(zhuān)家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保制度規(guī)范、臨床診療“三合理”等情況進(jìn)行核查，以抑制誘導(dǎo)需求及過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的違規(guī)監(jiān)管，避免一些基層或民營(yíng)醫(yī)院違規(guī)住院、違規(guī)診療、套用騙取醫(yī)?；鸬倪`法現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)的公平，確保社保基金的使用安全。

在一定區(qū)域內(nèi)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)，老百姓醫(yī)療服務(wù)需求基本相同，人均籌資額、財(cái)政補(bǔ)償相近，統(tǒng)一整合兩種醫(yī)療保障制度有較大的可行性。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保資源整合是縮小城鄉(xiāng)差距、實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的客觀(guān)需要，將兩種制度統(tǒng)一運(yùn)行是一種必然。如何將城鄉(xiāng)醫(yī)保資源整合變成現(xiàn)實(shí)，需要采取行之有效的措施和步驟，建立相應(yīng)的整合制度，而所有這些整合、制度的建立，都需要從“頂層設(shè)計(jì)”，由政府主導(dǎo)方能實(shí)現(xiàn)。

1 張引，魏來(lái).碎片化醫(yī)保制度設(shè)計(jì)弊端與農(nóng)民工醫(yī)保模式路徑選擇[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2011，25(1)：18-21.

2 李顯文，魏來(lái)，等.我國(guó)醫(yī)保制度整合的相關(guān)問(wèn)題探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011，11：17-19.