順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的探索與實(shí)踐

張華珍

隨著以總額預(yù)付制為主的綜合醫(yī)保支付方式的全面推進(jìn)，醫(yī)院主動(dòng)改革醫(yī)保管理模式，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院主動(dòng)開(kāi)展理論研究和實(shí)踐探索，深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的精髓和要義，轉(zhuǎn)變管理理念、改進(jìn)工作流程、規(guī)范醫(yī)療行為，創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理思路，逐步適應(yīng)從粗放到精細(xì)的管理要求，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效控制費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

1 加強(qiáng)組織保障 促進(jìn)醫(yī)保管理體系的高效運(yùn)行

醫(yī)院醫(yī)保管理作為醫(yī)院貫徹醫(yī)保政策、落實(shí)醫(yī)保待遇、控制醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵閥門(mén)，必須有相應(yīng)的組織保障和長(zhǎng)效機(jī)制予以支撐。醫(yī)院成立了以院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)、臨床科室主任、科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員組成的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，為醫(yī)保政策及相關(guān)管理制度的實(shí)施運(yùn)行提供了有力的組織保障。醫(yī)保管理委員會(huì)每年至少召開(kāi)兩次會(huì)議，對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行階段性的匯總、分析并提出針對(duì)性的處理意見(jiàn)。審議通過(guò)院內(nèi)醫(yī)保管理考核辦法，決定院內(nèi)醫(yī)保管理方面的重要事項(xiàng)。

2 注重宣傳學(xué)習(xí) 加快醫(yī)保管理理念轉(zhuǎn)變

隨著醫(yī)保支付方式從后付制向預(yù)付制、從按服務(wù)項(xiàng)目全額付費(fèi)向總額控制轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變管理思路，積極有效控費(fèi)就顯得十分必要而迫切。由于醫(yī)患信息不對(duì)稱、醫(yī)療行為監(jiān)管不到位、患者需求多層次，導(dǎo)致了有過(guò)度診療等浪費(fèi)醫(yī)療資源的情況存在，個(gè)別醫(yī)師也存在“醫(yī)師只管看病，費(fèi)用與我無(wú)關(guān)”的高高掛起的態(tài)度。因此，醫(yī)院經(jīng)常開(kāi)展一系列的醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)活動(dòng)，通過(guò)院報(bào)、院內(nèi)網(wǎng)、辦公系統(tǒng)多渠道及時(shí)宣傳相關(guān)政策；通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等政策培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保支付方式的目的、立意、操作辦法等進(jìn)行了詳細(xì)講解；通過(guò)邀請(qǐng)醫(yī)保主管部門(mén)專(zhuān)家答疑解惑或?qū)ｎ}討論，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算政策加深理解。通過(guò)宣傳學(xué)習(xí)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員在工作中樹(shù)立規(guī)范診療、控制成本、節(jié)約費(fèi)用的管理理念，一定程度上會(huì)遏制盲目追求最新技術(shù)、昂貴藥品、進(jìn)口耗材的過(guò)度醫(yī)療行為，從而達(dá)到約束醫(yī)療費(fèi)用管理目的。

3 分解全院指標(biāo) 完善費(fèi)用控制的精細(xì)化管理

3.1 合理分配各科指標(biāo) 根據(jù)蘇州市社保中心下達(dá)給醫(yī)院的總額控制的各項(xiàng)指標(biāo)、按病種付費(fèi)的結(jié)付定額，醫(yī)院分別將其分配到各臨床科室。為求公允，兼顧各科室的診療范圍、專(zhuān)科特色、床位周轉(zhuǎn)率等因素，同時(shí)達(dá)到發(fā)揮各科室自主管理的積極主動(dòng)性、實(shí)現(xiàn)激勵(lì)約束并重的管理目的，醫(yī)院在廣泛征求意見(jiàn)、與專(zhuān)家會(huì)商以及歷年數(shù)據(jù)分析測(cè)評(píng)的基礎(chǔ)上，保障參保人員合理醫(yī)療需求的前提下，確定分配方案、考核細(xì)則。

3.2 加強(qiáng)費(fèi)用跟蹤管理 醫(yī)保辦公室通過(guò)實(shí)時(shí)或定期查詢各科考核指標(biāo)的實(shí)際執(zhí)行情況、各科醫(yī)保費(fèi)用的明細(xì)構(gòu)成和醫(yī)?；颊叱鲈簬幥闆r，分科進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，及時(shí)與相關(guān)科室主任溝通、商議管理措施。定期公示各科室的醫(yī)保費(fèi)用及各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)費(fèi)用超標(biāo)嚴(yán)重、指標(biāo)控制不理想的科室，醫(yī)保辦送達(dá)由分管院長(zhǎng)簽發(fā)的費(fèi)用預(yù)警告知書(shū)，并要求各科室反饋書(shū)面的費(fèi)用分析及整改措施。

3.3 提高醫(yī)院信息化水平 通過(guò)信息系統(tǒng)程序不斷更新，為醫(yī)院的醫(yī)保管理和監(jiān)控提供技術(shù)支撐和保證。設(shè)定科室收費(fèi)項(xiàng)目的權(quán)限、藥品的分級(jí)權(quán)限以及醫(yī)用耗材的使用范圍，根據(jù)《蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍手冊(cè)》維護(hù)藥品的限制支付范圍，在醫(yī)生工作站可查詢藥占比、臨床治療組的醫(yī)保次均費(fèi)用等，對(duì)單病種設(shè)置超結(jié)付額預(yù)警，通過(guò)這些信息提示和預(yù)警措施，便于醫(yī)務(wù)人員查詢和獲取醫(yī)保信息，在診療過(guò)程中緊繃控費(fèi)這根弦，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為 把握費(fèi)用控制的主動(dòng)性

醫(yī)師醫(yī)療行為是醫(yī)保費(fèi)用產(chǎn)生的源頭，同時(shí)也是控制醫(yī)療費(fèi)用的直接端口，醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)必須順應(yīng)醫(yī)保管理趨勢(shì)，加強(qiáng)源頭管理，提高費(fèi)用發(fā)生趨勢(shì)的預(yù)見(jiàn)性，有效發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的制約作用。一是根據(jù)衛(wèi)生部制定的規(guī)范化臨床路徑，對(duì)已開(kāi)展的單病種付費(fèi)實(shí)行臨床路徑管理，在保證了醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)又合理控制了單病種費(fèi)用。二是每月醫(yī)院合理用藥委員會(huì)抽查各科醫(yī)療小組的出院患者或在案病歷或Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者的抗生素使用情況，檢查結(jié)果及考核處理公示在院內(nèi)網(wǎng)上。三是臨床藥師定期對(duì)醫(yī)保限制支付范圍的藥品或輔助藥品進(jìn)行抽查，并將檢查結(jié)果書(shū)面反饋到醫(yī)保辦公室。醫(yī)保辦根據(jù)考核管理辦法對(duì)涉及醫(yī)師予以相應(yīng)的考核處理。四是對(duì)次均費(fèi)用增長(zhǎng)顯著的、藥占比過(guò)高的、使用耗材金額大的臨床治療組的出院病歷予以調(diào)閱，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查。必要時(shí)對(duì)個(gè)別醫(yī)師進(jìn)行約談、列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，并積極督促整改。

5 加強(qiáng)成本控制 降低運(yùn)營(yíng)成本

醫(yī)院績(jī)效分配采取全成本核算，倡導(dǎo)科室盡量使用重復(fù)消毒使用的或價(jià)格相對(duì)便宜的器械或醫(yī)用耗材。醫(yī)院的收費(fèi)管理歸屬醫(yī)保辦公室后，本著控制不必要的費(fèi)用支出和減輕患者的負(fù)擔(dān)，醫(yī)保辦配合設(shè)備處、倉(cāng)儲(chǔ)中心嚴(yán)格控制醫(yī)用耗材的入院收費(fèi)。改善醫(yī)院的各項(xiàng)流程，目的是為了縮短平均住院日，提高每張床單元的使用效率，同時(shí)減輕患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

6 考核淡化經(jīng)濟(jì)指標(biāo) 重視質(zhì)量效益的提升

在醫(yī)院管理的過(guò)程中，除采取積極有效的辦法合理控制費(fèi)用增長(zhǎng)外，還重視質(zhì)量效益的提升，在對(duì)科室的考核中，淡化經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，將績(jī)效資金直接與工作量相結(jié)合，另外，也將社保規(guī)定的考核指標(biāo)作為績(jī)效考核的依據(jù)，考核指標(biāo)包括：總額預(yù)算完成率(超標(biāo)率)、次均費(fèi)用、自費(fèi)率、藥品費(fèi)占比、材料費(fèi)占比等，同時(shí)，定期對(duì)參保患者進(jìn)行抽樣調(diào)查，了解參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)及管理是否滿意，將參保人員滿意度作為科室績(jī)效考核的重要指標(biāo)。通過(guò)績(jī)效考核，目的是將醫(yī)保基金用在刀刃上，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

7 以病人為中心 保障參保人員的合法權(quán)益

首先，醫(yī)院以開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)為契機(jī)，落實(shí)江蘇省衛(wèi)生廳提出的改善醫(yī)療服務(wù)的24條措施，從細(xì)節(jié)著手，完善對(duì)患者的各項(xiàng)服務(wù)，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。其次，充分保障參?；颊叩闹闄?quán)，通過(guò)門(mén)診和住院宣傳欄、結(jié)算窗口、觸摸屏等進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策宣傳和結(jié)付比例的查詢、患者費(fèi)用的查詢；自費(fèi)藥品、耗材使用前的書(shū)面告知，除了對(duì)每一住院患者發(fā)放每日費(fèi)用清單、出院匯總清單外，醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算時(shí)還出具一份反映費(fèi)用結(jié)付情況的結(jié)算清單。再者，在醫(yī)務(wù)人員中廣泛開(kāi)展醫(yī)患溝通培訓(xùn)，提高醫(yī)患溝通的技巧、注意談話的分寸、重視醫(yī)?；颊叩姆错?，避免因態(tài)度生硬、言語(yǔ)碰撞而產(chǎn)生的非醫(yī)療因素糾紛。最后，尤其重視參?；颊叩耐对V舉報(bào)，熱情接待、耐心傾聽(tīng)、認(rèn)真記錄、加強(qiáng)溝通，在處理過(guò)程中，注重以點(diǎn)帶面，積極采取相應(yīng)的總結(jié)、督查和改進(jìn)措施，以減少或避免類(lèi)似情況的發(fā)生，切實(shí)保障參?；颊吆戏?quán)益。

8 積極參與協(xié)商談判 實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A

近年來(lái)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)商談判機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理中的應(yīng)用和推廣，協(xié)商談判將成為醫(yī)院和醫(yī)保管理部門(mén)之間的主要溝通方式。通過(guò)協(xié)商談判醫(yī)院可以充分表達(dá)實(shí)際需求，展示醫(yī)療服務(wù)成效和特色，在談判中爭(zhēng)取醫(yī)院的利益。大到總額指標(biāo)、績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)、病種付費(fèi)指標(biāo)等醫(yī)保支付制度事項(xiàng)，小到冒名住院、醫(yī)保投訴、某項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例等瑣碎的日常管理事項(xiàng)，醫(yī)保辦有時(shí)應(yīng)約而談，根據(jù)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)和具體情況，提出相應(yīng)的意見(jiàn)和建議；有時(shí)主動(dòng)溝通，反映醫(yī)院工作中遇到的困難和問(wèn)題，獲取理解、支持和幫助。對(duì)于患者對(duì)醫(yī)院的投訴，主動(dòng)配合、積極調(diào)查、及時(shí)反饋，共同應(yīng)對(duì)處理，最終目標(biāo)是為構(gòu)建醫(yī)?；既焦糙A的和諧氛圍。