姜堰市回購(gòu)改制衛(wèi)生院的實(shí)踐與思考

錢 毅

2011年底，姜堰市啟動(dòng)改制衛(wèi)生院回購(gòu)項(xiàng)目，全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革。經(jīng)過一年時(shí)間的努力實(shí)踐，在提升衛(wèi)生院總體功能、穩(wěn)定基層衛(wèi)技隊(duì)伍、強(qiáng)化政府責(zé)任、突出公益性質(zhì)等方面取得顯著成效。

1 基本情況

1.1 基本市情 姜堰市位于江蘇省中部，地跨長(zhǎng)江三角洲和里下河平原。全市設(shè)有18個(gè)鎮(zhèn)，1個(gè)省級(jí)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，1個(gè)5A級(jí)省級(jí)風(fēng)景名勝區(qū)，63個(gè)居委會(huì)，298個(gè)村委會(huì)，總?cè)丝?8.82萬，其中農(nóng)業(yè)人口71.12萬。2010年全市地區(qū)生產(chǎn)總值202.74億元，地方財(cái)政總收入27.77億元，其中地方一般預(yù)算收入11.35億元，財(cái)政支出20.58億元，農(nóng)民人均純收入6 304元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入13 849元。

1.2 衛(wèi)生事業(yè)基本情況 2010年，全市共有各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)349個(gè)，其中：市人民醫(yī)院1個(gè)，市中醫(yī)院1個(gè)，衛(wèi)生院18個(gè)(含5個(gè)中心衛(wèi)生院)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)改制衛(wèi)生院12個(gè)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站16個(gè)，診所51個(gè)，醫(yī)務(wù)室22個(gè)，村衛(wèi)生室217個(gè)，公共衛(wèi)生及其它衛(wèi)生機(jī)構(gòu)11個(gè)。全市實(shí)有床位2 219張，擁有衛(wèi)生技術(shù)人員3 760人(含鄉(xiāng)村醫(yī)生839人)。財(cái)政預(yù)算內(nèi)安排衛(wèi)生事業(yè)共計(jì)4 963萬元，衛(wèi)生支出占財(cái)政一般預(yù)算支出的比重為4.78%。全市門急診總?cè)藬?shù)為146.08萬人次，出院總?cè)藬?shù)為4.72萬人次，住院病人平均住院天數(shù)為10天，病床使用率66.5%。

1.3 改制衛(wèi)生院情況

1.3.1 歷史背景。2001年，姜堰市鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并調(diào)整后擁有18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)31家衛(wèi)生院，由于政府投入不足，管理體制不活，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展舉步維艱，當(dāng)年有13家衛(wèi)生院不同程度虧損，虧損面高達(dá)42%，特別是非建制鎮(zhèn)衛(wèi)生院因失去區(qū)位優(yōu)勢(shì)，其生存發(fā)展更為艱難。2001年姜堰市政府部門研究制定全市農(nóng)村衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)制度改革實(shí)施辦法，每個(gè)建制鎮(zhèn)保留一所由政府舉辦的衛(wèi)生院，13家非建制鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革。改制形式全資出售，公轉(zhuǎn)民營(yíng)，仍承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)職能。13家改制衛(wèi)生院轉(zhuǎn)讓價(jià)合計(jì)800萬元。為減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，緩解職工抵觸情緒，編內(nèi)人員改制后仍保留事業(yè)身份，實(shí)施人事代理制度不進(jìn)行身份置換，仍享受事業(yè)人員待遇。

1.3.2 存在問題。一是改制衛(wèi)生院衛(wèi)技人員隊(duì)伍建設(shè)乏力。2011年底，改制衛(wèi)生院共有專業(yè)技術(shù)人員501人，其中：高級(jí)職稱11人，占2.2%，中級(jí)職稱109人，占21.8%，初級(jí)職稱332人，占66.3%；原事業(yè)編內(nèi)人員274人，占職工總數(shù)的54.7%，改制后自主招聘人員227人，其中：1家二級(jí)醫(yī)院146人，其余11家一級(jí)醫(yī)院81人。一級(jí)醫(yī)院自主招聘人員中本科14人，占17.3%，大專38人，占46.9%，中專25人，占30.9%；具備專業(yè)技術(shù)職稱63人，占77.8%，其中：中級(jí)5人，占6.2%；初級(jí)58人，占71.6%；臨床34人，占42.0%，護(hù)理20人，占24.7%，公共衛(wèi)生4人，占4.9%。改制衛(wèi)生院因?yàn)榈靥庌r(nóng)村非建制鎮(zhèn)，地理位置偏僻，薪酬待遇較低，無事業(yè)編制等原因，引進(jìn)人才較為困難，衛(wèi)生院主要采取返聘退休人員和聘用臨時(shí)人員的辦法來緩解人才缺口，人員結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴(yán)重老化。自主招聘人員流動(dòng)性較大，隊(duì)伍不穩(wěn)定。衛(wèi)生院在繼續(xù)教育和培訓(xùn)培養(yǎng)上投入較少，衛(wèi)技人員學(xué)歷層次、技術(shù)職稱及整體業(yè)務(wù)素質(zhì)較公立衛(wèi)生院明顯偏低。衛(wèi)生院職工合法權(quán)益保護(hù)面臨較多困難，年休假、績(jī)效工資等人事管理制度難以推行，由此引發(fā)的上訪、集訪事件時(shí)有發(fā)生，造成影響社會(huì)穩(wěn)定的較多隱患。二是改制衛(wèi)生院事業(yè)發(fā)展受阻。2011年，全市公立衛(wèi)生院實(shí)施基本藥物制度，改制衛(wèi)生院轄區(qū)病源逐漸流入公立衛(wèi)生院，改制衛(wèi)生院門診及住院人次、業(yè)務(wù)收入明顯下降。2011年1-10月，11家改制衛(wèi)生院平均業(yè)務(wù)收入301.9萬元，比上年同期下降17.2%，有4家出現(xiàn)不同程度的虧損。政府除按考核結(jié)果撥付公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)外，對(duì)改制衛(wèi)生院無其它資金投入。改制衛(wèi)生院資產(chǎn)所有人在新醫(yī)改形勢(shì)下對(duì)醫(yī)院發(fā)展也存在擔(dān)憂，基建、設(shè)備、人才等投入放緩。三是改制衛(wèi)生院不適應(yīng)醫(yī)改發(fā)展要求。改制衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)私有決定其逐利傾向，這與堅(jiān)持和保證衛(wèi)生院公益性質(zhì)的新醫(yī)改原則背道而馳，對(duì)于收益回報(bào)率低的公共衛(wèi)生服務(wù)以及政府指令性任務(wù)缺乏興趣，被動(dòng)應(yīng)付。對(duì)于可能減少衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)收益的基本藥物制度、績(jī)效工資制度等醫(yī)改措施存在抵觸情緒。同時(shí)在醫(yī)保、財(cái)稅等政策銜接上也存在一定的障礙，改制衛(wèi)生院難以享受到新醫(yī)改對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)政策及財(cái)政資金的投入。

2 具體做法

2.1 建立組織 制定方案 市政府成立由常務(wù)副市長(zhǎng)、分管衛(wèi)生工作的副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)的深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，市發(fā)改委、財(cái)政、衛(wèi)生、人社、審計(jì)等多部門為小組成員并明確工作職責(zé)，同時(shí)分別成立由轄區(qū)鎮(zhèn)政府牽頭的各改制衛(wèi)生院工作組和市政府牽頭的督辦組。制定出臺(tái)《姜堰市鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)重組實(shí)施方案》和《深化全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度改革實(shí)施意見》兩個(gè)基本文件。2011年6月30日召開鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)重組動(dòng)員大會(huì)，按照宣傳發(fā)動(dòng)、資產(chǎn)重組和改革深化三個(gè)階段分步實(shí)施改制衛(wèi)生院回購(gòu)項(xiàng)目。

2.2 自愿申請(qǐng) 審計(jì)資產(chǎn) 堅(jiān)持自愿重組的原則，改制衛(wèi)生院資產(chǎn)所有人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交重組申請(qǐng)后，由審計(jì)部門按相關(guān)規(guī)定組織資產(chǎn)審計(jì)。資產(chǎn)審計(jì)原則上只對(duì)改制衛(wèi)生院固定資產(chǎn)以及在規(guī)定時(shí)間內(nèi)能夠消化的低值易耗品、藥品及材料進(jìn)行審計(jì)，其它資產(chǎn)及債權(quán)債務(wù)由改制衛(wèi)生院所有人處理或承擔(dān)。賬外資產(chǎn)不列入回購(gòu)范圍。

2.3 資產(chǎn)確認(rèn) 協(xié)議轉(zhuǎn)讓 市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組織財(cái)政、衛(wèi)生、轄區(qū)鎮(zhèn)政府等政府部門對(duì)資產(chǎn)審計(jì)報(bào)告進(jìn)行審核確認(rèn)，并根據(jù)有效實(shí)物資產(chǎn)現(xiàn)值，扣除有關(guān)費(fèi)用后作為資產(chǎn)回購(gòu)的參考價(jià)。工作組與改制衛(wèi)生院所有人進(jìn)行充分協(xié)商，協(xié)調(diào)解決疑難問題，商定資產(chǎn)回購(gòu)價(jià)格并報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后簽訂資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。2011年10月有8家改制衛(wèi)生院順利簽訂轉(zhuǎn)讓協(xié)議，其余2家因心理底價(jià)與回購(gòu)參考價(jià)懸殊巨大未達(dá)成轉(zhuǎn)讓意向，堅(jiān)持走民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展道路。資產(chǎn)回購(gòu)資金由市財(cái)政分3年支付到位，除第一年支付的資金外，其余合同款從協(xié)議簽訂之日起按同期人民銀行存款利率計(jì)息，改制衛(wèi)生院所有債權(quán)債務(wù)必須在回購(gòu)資金全部支付到位前處理完畢。市編辦、人社、衛(wèi)生等部門及時(shí)辦理相應(yīng)變更手續(xù)。

2.4 組建班子 規(guī)范管理 領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)是衛(wèi)生院生存發(fā)展的基本保障。8家改制衛(wèi)生院回購(gòu)后，過渡期間仍由原改制衛(wèi)生院所有人暫行管理職能，以便于落實(shí)責(zé)任和處理后續(xù)事務(wù)。同時(shí)，市衛(wèi)生局組織開展回歸衛(wèi)生院干部工作調(diào)研，通過民主推薦、考察測(cè)評(píng)、個(gè)人訪談等形式建立了一支醫(yī)療業(yè)務(wù)精、管理能力強(qiáng)、群眾認(rèn)可度高的后備干部隊(duì)伍。2012年3月，回歸衛(wèi)生院經(jīng)過5個(gè)月的磨合期逐步進(jìn)入正常運(yùn)行軌道，市衛(wèi)生局及時(shí)對(duì)領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行調(diào)整充實(shí)，先后調(diào)整4家醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人，本院內(nèi)提拔8名副院長(zhǎng)，從鎮(zhèn)衛(wèi)生院選派4名副院長(zhǎng)，安排到外院交流掛職鍛煉3名副院長(zhǎng)。同時(shí)健全衛(wèi)生院黨支部、工會(huì)、共青團(tuán)等基層組織并督促指導(dǎo)8家回歸衛(wèi)生院開展中層干部競(jìng)聘上崗，建立院內(nèi)干部隊(duì)伍梯隊(duì)。工作組負(fù)責(zé)對(duì)各回歸衛(wèi)生院的醫(yī)療、財(cái)務(wù)、人事管理制度進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)，完成了基本藥物制度、績(jī)效工資制度、公共衛(wèi)生一體化管理等醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)。

2.5 核定編制 整合人員 依據(jù)《江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制配備標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施意見》按照每萬常住人口配備14名人員的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)回歸衛(wèi)生院進(jìn)行編制配備[1]。堅(jiān)持“老人老辦法，新人新辦法”的原則，對(duì)回歸衛(wèi)生院的各類人員進(jìn)行整合分流。

2.6 績(jī)效考核 長(zhǎng)效管理 開展醫(yī)院文化建設(shè)轉(zhuǎn)變職工觀念，為衛(wèi)生院真正回歸公益性奠定思想基礎(chǔ)。督促指導(dǎo)回歸衛(wèi)生院建立健全規(guī)章制度。在基建項(xiàng)目、設(shè)備采購(gòu)、人才培養(yǎng)等公共財(cái)政投入上對(duì)回歸衛(wèi)生院予以政策傾斜，建立穩(wěn)定的籌資和投入機(jī)制。實(shí)行財(cái)務(wù)、藥劑等熱點(diǎn)崗位交流制度。建立醫(yī)院財(cái)務(wù)結(jié)算中心，初步實(shí)施收支兩條線管理。按照新醫(yī)改要求全面完成基本藥物制度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、績(jī)效工資制度等各項(xiàng)改革目標(biāo)任務(wù)。

堅(jiān)持獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、公益性質(zhì)、可持續(xù)發(fā)展和綜合考核的原則制定《姜堰市鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核實(shí)施辦法(試行)》，對(duì)回歸衛(wèi)生院綜合管理、公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和滿意度評(píng)價(jià)進(jìn)行量化考核?？己私Y(jié)果作為核撥財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)和核定績(jī)效工資總量的主要依據(jù)，并與院長(zhǎng)的年度考核和職務(wù)任免掛鉤。

3 初步成效

3.1 發(fā)展步伐明顯加快 改制衛(wèi)生院回歸后享受到新醫(yī)改帶來的優(yōu)惠政策，得到公共財(cái)政的大力投入，在硬件設(shè)施上進(jìn)行了較大力度的改造，添置更新了醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療條件和診療手段明顯改善。2012年，8家回歸衛(wèi)生院總診療人次和總?cè)朐喝舜伪然貧w前上升18.7%。

3.2 公益性質(zhì)明顯體現(xiàn) 改制衛(wèi)生院回歸公益性，原有的逐利傾向得到有效遏制，積極實(shí)施了基本藥物制度等改革措施，2012年，8家回歸衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用較回歸前同比下降9.3%。醫(yī)院徹底改變了過去“重醫(yī)輕防”的觀念，組建了健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)，加大了村衛(wèi)生室建設(shè)力度，有效落實(shí)了各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)任務(wù)，群眾滿意度指標(biāo)得到顯著提升。

3.3 管理效率明顯增強(qiáng) 改制衛(wèi)生院回歸后理順了管理體制，為深化人事制度改革創(chuàng)造了必要條件。通過實(shí)施崗位設(shè)置管理，實(shí)現(xiàn)了職工從身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變。通過實(shí)施績(jī)效工資制度，充分調(diào)動(dòng)了職工積極性、創(chuàng)造性和主動(dòng)性。通過規(guī)范執(zhí)業(yè)和廉潔教育，醫(yī)患糾紛明顯減少。衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)層之間的交流任職也促成了在管理上相互借鑒和取長(zhǎng)補(bǔ)短的良好局面。

3.4 醫(yī)療水平明顯提升 回歸衛(wèi)生院配備事業(yè)編制和實(shí)施績(jī)效工資對(duì)于人才引進(jìn)起到良好的促進(jìn)作用，僅一年時(shí)間公開招聘畢業(yè)生31名，改變了過去改制衛(wèi)生院進(jìn)人難的狀況。根據(jù)《姜堰市衛(wèi)生人才資源發(fā)展規(guī)劃》加大了對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)技人員的培訓(xùn)教育投入。市衛(wèi)生局結(jié)合單位專技人員的專業(yè)、年齡、層次等因素進(jìn)行合理選調(diào)流動(dòng)，科學(xué)配置衛(wèi)生人才資源，醫(yī)療技術(shù)水平得以大幅度提升。

4 幾點(diǎn)思考

4.1 組織領(lǐng)導(dǎo)要得力 我市改制衛(wèi)生院回購(gòu)方案從制訂到出臺(tái)歷經(jīng)半年時(shí)間，經(jīng)過反復(fù)討論反復(fù)修改，從出臺(tái)到具體實(shí)施又遇到大量難題，得到眾多職能部門的積極配合和支持，這都需要高層領(lǐng)導(dǎo)的重視和協(xié)調(diào)，并在關(guān)鍵時(shí)刻進(jìn)行決斷與處置。因此，改革能否成功，取決于領(lǐng)導(dǎo)是否重視和組織是否得力。

4.2 思想工作要過細(xì) 回購(gòu)改制衛(wèi)生院是基層衛(wèi)生事業(yè)的一項(xiàng)“大手術(shù)”，涉及每位職工的切身利益，關(guān)系農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障。在實(shí)施過程中要重視思想溝通與交流，特別是要做好改制衛(wèi)生院資產(chǎn)所有人和自主招聘人員的思想疏導(dǎo)工作，反復(fù)宣傳改革政策，耐心解釋疑難問題，使他們消除不必要的顧慮，積極主動(dòng)關(guān)心改革、支持改革、參與改革，為回購(gòu)改制衛(wèi)生院的順利進(jìn)行奠定思想基礎(chǔ)。

4.3 回購(gòu)程序要規(guī)范 由于回購(gòu)改制衛(wèi)生院沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)和模式，只有科學(xué)周密設(shè)計(jì)方案并嚴(yán)格按照規(guī)范程序進(jìn)行操作，才能保證改革少走甚至不走彎路，才能有效避免和克服改革過程中的暗箱操作現(xiàn)象和不規(guī)范行為的發(fā)生。

4.4 矛盾調(diào)處要徹底 回購(gòu)過程中，改制衛(wèi)生院長(zhǎng)期積淀的深層次矛盾和問題暴露出來，如果不能得到及時(shí)有效的解決和處理，就會(huì)阻礙回購(gòu)進(jìn)程。如果處理不徹底，就會(huì)給回歸衛(wèi)生院和衛(wèi)生局留下后遺癥。因此，不能盲目趕時(shí)間和趕進(jìn)度，不能忽視和回避矛盾，要緊緊依靠政府和職工的力量盡量將矛盾和問題處理得當(dāng)，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

4.5 職工權(quán)益要保障 衛(wèi)生院職工是回購(gòu)改制衛(wèi)生院的重要參與者，應(yīng)充分聽取職工意見，保障職工權(quán)益。督促改制衛(wèi)生院所有人解決民營(yíng)期間在職和退休職工利益方面的遺留問題，對(duì)于改制衛(wèi)生院所有人確實(shí)無力承擔(dān)的部分費(fèi)用可以考慮由回歸衛(wèi)生院在今后收支結(jié)余中逐步予以解決。要重點(diǎn)處理好自主招聘人員的清退補(bǔ)償和招錄分流工作，防止群訪集訪事件的發(fā)生。

4.6 民營(yíng)模式要支持 回購(gòu)改制衛(wèi)生院不能搞“一刀切”，要充分尊重客觀現(xiàn)實(shí)和改制衛(wèi)生院所有人的意愿，按照“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”的醫(yī)改要求，積極創(chuàng)造條件促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，避免回購(gòu)工作給民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展帶來負(fù)面影響，努力形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互競(jìng)爭(zhēng)、相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局[2]。

1 江蘇省機(jī)構(gòu)編制管理委員會(huì)辦公室．江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制配備標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施意見(蘇編辦發(fā)〔2009〕7號(hào))[Z]．2009.

2 中共中央，國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z]．2009.