我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其發(fā)展策略

楊　睿

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院　北京　100700

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，我國(guó)逐步建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”)為主，醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的國(guó)家基本醫(yī)療保障制度。從覆蓋范圍看，截至2012年，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋了95%人口，城鄉(xiāng)參保人數(shù)達(dá)12.95億，已建成世界上最大的基本醫(yī)療保障安全網(wǎng)[1]。從保障水平來(lái)看，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度最高支付限額均達(dá)相應(yīng)人群年均收入的6倍以上且不低于5萬(wàn)元，一定程度上緩解了居民看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。隨著群眾看病就醫(yī)需求的不斷增加，建立在一般性普惠報(bào)銷(xiāo)水平基礎(chǔ)上的保障制度難以有效地解決居民重特大疾病的醫(yī)療保障問(wèn)題，加之較低的報(bào)銷(xiāo)比例以及起付線、封頂線等政策設(shè)計(jì)，居民因重特大疾病致貧、返貧的問(wèn)題依然突出。為分擔(dān)大病醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)、減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，國(guó)家在基本醫(yī)療保障制度之上增設(shè)了大病醫(yī)療保險(xiǎn)，作為提升基本醫(yī)療保障水平的一項(xiàng)重要制度安排。本文對(duì)我國(guó)不同類(lèi)型的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了梳理，并提出了進(jìn)一步完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策建議。

1 我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式

目前我國(guó)實(shí)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)并不是單一的制度，而是新農(nóng)合大病醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)以及商業(yè)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)稱(chēng)。

新農(nóng)合大病醫(yī)療保障是在新農(nóng)合制度框架內(nèi)，衛(wèi)生部、民政部和財(cái)政部等有關(guān)部門(mén)針對(duì)特定重特大疾病，通過(guò)實(shí)行按病種付費(fèi)和提高報(bào)銷(xiāo)水平等措施，為參合者建立的醫(yī)療保障機(jī)制。2010年首先啟動(dòng)了提高農(nóng)村兒童先天性心臟病和急性白血病的醫(yī)療保障試點(diǎn)工作，2011年以省為單位全面實(shí)行農(nóng)村兒童兩病保障，并在全國(guó)范圍內(nèi)推廣終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核6類(lèi)重大疾病醫(yī)療保障工作。2012年又將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類(lèi)疾病納入重大疾病保障試點(diǎn)范圍。

2012年，國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))，則是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的起點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保(合)者發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用等情況，利用部分新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，在參(保)合群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。[2]

商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，完全依靠單位和個(gè)人意愿自愿參加的一種保險(xiǎn)。商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)通常依照個(gè)人患病的風(fēng)險(xiǎn)情況繳納保費(fèi)，遇重大疾病時(shí)可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中已經(jīng)普遍開(kāi)展了商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中也有相應(yīng)的補(bǔ)充保險(xiǎn)形式。國(guó)務(wù)院在1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))中指出，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,作為過(guò)渡措施,允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用,可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

2 大病醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性

針對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性，目前有兩種觀點(diǎn)：一是認(rèn)為大病醫(yī)療保險(xiǎn)是一種在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之上的補(bǔ)充保險(xiǎn)。[3]補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是泛指對(duì)某一主體醫(yī)療保險(xiǎn)的各種補(bǔ)充形式。[4]對(duì)城鄉(xiāng)居民而言，無(wú)論參與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等社會(huì)保險(xiǎn)，都可視為其主體保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)之上自愿參與的其他補(bǔ)償形式，都可被納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。它既可以是非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)組織形式,如社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)(行業(yè))互助醫(yī)療保險(xiǎn)；也可以是營(yíng)利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是滿(mǎn)足城鎮(zhèn)職工對(duì)不同層次醫(yī)療服務(wù)需求的重要籌資機(jī)制，而且也是提高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與控制道德?lián)p害的平衡機(jī)制。主體醫(yī)療保險(xiǎn)著重于關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的效率。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該體現(xiàn)自愿性與選擇性原則，更多地依賴(lài)于市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)需方選擇與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到其最有效率地提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的目標(biāo)。因此，城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)大病保險(xiǎn)更符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，近年來(lái)實(shí)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸。[5]在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開(kāi)展的大病保險(xiǎn)，從性質(zhì)來(lái)看，由政府部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。從建立基礎(chǔ)看，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險(xiǎn)基金。從參保對(duì)象看，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人都必須辦理大病保險(xiǎn)，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來(lái)源看，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的資金大部分來(lái)自國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而不同于一般補(bǔ)充保險(xiǎn)的個(gè)人或單位。從上述特點(diǎn)看，在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開(kāi)展的大病保險(xiǎn)應(yīng)屬于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。

3 不同模式大病保險(xiǎn)的政策要點(diǎn)

不同類(lèi)型大病保險(xiǎn)在實(shí)施主體、對(duì)大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現(xiàn)在：一是保障的主體范圍不同。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，而新農(nóng)合大病保障僅限于參合的農(nóng)村居民，商業(yè)大病保險(xiǎn)針對(duì)是自愿選擇該險(xiǎn)種的參保人；二是對(duì)大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，新農(nóng)合大病保障是以病種作為切入點(diǎn)，從流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)角度出發(fā)，選擇患病率高、費(fèi)用高的疾病，通過(guò)實(shí)行按病種付費(fèi)和提高報(bào)銷(xiāo)比例的方式實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制，而城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)均以發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)；三是報(bào)銷(xiāo)的具體比例和實(shí)施時(shí)機(jī)不同。新農(nóng)合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進(jìn)入新農(nóng)合大病保障政策，按照定額或限額支付，報(bào)銷(xiāo)比例不低于70%，剩余部分患者自付；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)需要參保人先按照所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的各項(xiàng)政策進(jìn)行補(bǔ)償，超過(guò)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的部分，再由大病保險(xiǎn)按照不低于50%的比例給予補(bǔ)償。

不同大病保險(xiǎn)間的聯(lián)系主要表現(xiàn)在不同制度的銜接上。如在已開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的地區(qū)，優(yōu)先將20種重大疾病納入大病保險(xiǎn)范圍，對(duì)自付部分超過(guò)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的部分，再按照政策規(guī)定給予不低于50%的補(bǔ)償，有效實(shí)現(xiàn)對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。

表1　不同類(lèi)型大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不同點(diǎn)

4 大病醫(yī)療保險(xiǎn)的管理經(jīng)辦

我國(guó)現(xiàn)有的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬性的大病保險(xiǎn)主要有兩種經(jīng)辦模式：一是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)；另一種是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)。政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可確保基金安全，也有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有效延續(xù)。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有專(zhuān)業(yè)化的組織機(jī)構(gòu)，在精算定價(jià)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面具有專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，可建立單獨(dú)財(cái)務(wù)核算體系，提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持。而從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，不同類(lèi)型經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均可以承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計(jì)劃和增值健保雙全計(jì)劃，由中央公積金局承辦[6]；有的是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)舉辦，如澳大利亞、法國(guó)等國(guó)家均有大量非營(yíng)利的社會(huì)合作團(tuán)體、互助會(huì)以及互濟(jì)基金會(huì)等非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提供全民醫(yī)療保障制度未覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目[7]；還有很多國(guó)家的補(bǔ)充保險(xiǎn)直接由商業(yè)保險(xiǎn)公司舉辦，如英國(guó)、德國(guó)均有商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)[8]。

值得注意的是，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦選擇與對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)和未來(lái)發(fā)展走向的認(rèn)定有緊密聯(lián)系。如果認(rèn)為大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并無(wú)實(shí)質(zhì)性區(qū)別，從確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金安全的角度出發(fā)，更傾向于選擇政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，目前的大病醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有體現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿性與選擇性，如果附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金獨(dú)立核算，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)控制能力將會(huì)降低，從而難以保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，因此建議由商業(yè)機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)管理。無(wú)論是由哪個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦管理，實(shí)際保費(fèi)都要取決于社會(huì)保障部門(mén)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的、費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)、增長(zhǎng)趨勢(shì)等技術(shù)指標(biāo)的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

5 完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議

大病醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)實(shí)施時(shí)間還不長(zhǎng)，其保障范圍、本質(zhì)屬性、管理經(jīng)辦等特征都需進(jìn)一步明晰，這對(duì)統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)各地實(shí)踐具有重要意義。未來(lái)要實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展，應(yīng)從完善制度本身、提升管理能力和改善政策環(huán)境等方面加以改進(jìn)。

一是進(jìn)一步完善大病保障制度。明確大病保險(xiǎn)的定位，實(shí)現(xiàn)基本保險(xiǎn)的普惠性、共濟(jì)性與補(bǔ)充保險(xiǎn)的自愿性和選擇性的平衡。目前的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相配套的公共產(chǎn)品，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)功能的拓展延伸，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)的原則，綜合考慮當(dāng)?shù)厝丝诜植?、醫(yī)療價(jià)格上漲、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，統(tǒng)籌確定籌資方式、補(bǔ)償程度、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品價(jià)格等，制定科學(xué)的籌資水平，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，依法進(jìn)行招標(biāo)。隨著基本醫(yī)療保障制度補(bǔ)償水平的不斷提高，也可以考慮將大病保障的部分內(nèi)容納入基本醫(yī)療保障。對(duì)城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，政府應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，讓社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在補(bǔ)償經(jīng)營(yíng)成本后，除了能獲得社會(huì)平均利潤(rùn)外，還能提高保障水平，降低大病患者負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)和可持續(xù)發(fā)展。

二是要提升專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。要建立更專(zhuān)業(yè)化的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，提供精算、財(cái)務(wù)、信息等技術(shù)支持，提供安全、高效的理賠服務(wù)，確?；鹦省Ｓ袟l件的地區(qū)還應(yīng)考慮引導(dǎo)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系，成立服務(wù)團(tuán)隊(duì)，不斷豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，幫助參保人群提升健康水平，減少基金支出，從基金管理向健康管理轉(zhuǎn)化。

三是要不斷完善大病保險(xiǎn)的政策環(huán)境。一方面，通過(guò)信息公開(kāi)、消除政策門(mén)檻等，為不同類(lèi)型的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)創(chuàng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，提升保險(xiǎn)基金管理水平。另一方面，政府相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人行為，對(duì)服務(wù)質(zhì)量、隊(duì)伍建設(shè)方面作出要求，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法，加大對(duì)違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

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