抗肝纖維化藥物及柴胡抗肝纖維化作用研究進展

★ 彭紅英 (江西南華醫(yī)藥有限公司 南昌330006)

肝纖維化(hepatic fibrosis，HF)是指肝細胞發(fā)生壞死及炎癥刺激時，肝臟中膠原蛋白等細胞外基質(extra cellular matrix，ECM)的增生與降解失去平衡，導致肝臟內纖維結締組織異常沉積的病理過程。輕者稱為纖維化，重者伴有肝小葉結構改建、假小葉及結節(jié)形成，稱為肝硬化［1］。

肝纖維化是慢性肝病發(fā)展到肝硬化的必經階段，已有大量研究表明，肝纖維化在去除損傷因素后是可以逆轉的［2］，而肝硬化則基本為不可逆，因此，早期肝纖維化的防治研究具有特別重要的意義。

1 肝纖維化的發(fā)生機制

目前的研究認為肝星狀細胞(hepatic stellate cell，HSC)激活是肝纖維化過程的中心環(huán)節(jié)，激活的肝星狀細胞(HSC)是產生細胞外基質(ECM)并造成肝纖維化(HF)的主要因素［3］。當各種損傷因素(肝炎病毒、乙醇、藥物與毒物、血吸蟲、代謝和遺傳、膽汁淤積、自身免疫性肝病等)作用于肝臟，受損肝細胞通過產生并釋放氧自由基、脂質過氧化物、蛋白酶、細胞因子和生長因子等，直接或間接地損害鄰近的肝臟細胞［4］，并引起肝Kupffer 細胞、肝竇內皮細胞、血小板和肝細胞分泌多種細胞因子，包括血小板衍生生長因子(PDGF)、轉化生長因子β(TGF－β)、腫瘤壞死因子α(TNF －α)、干擾素C(C －NT)、IGF(胰島素樣生長因子)、內皮素－1(ET －1)、連接蛋白和促有絲分裂原，這些細胞因子與某些化學遞質共同作用于靜息狀態(tài)的肝星狀細胞(HSC)，使其被激活［5］。被激活的HSC 分泌大量的細胞外基質，并表達α －平滑肌肌動蛋白(alpha －smooth muscle actin，α －SMA)、Ι 型膠原、間質金屬蛋白酶－2(matrix metalloproteinases －2，MMP －2)和金屬蛋白酶組織抑制劑－1(tissue inhibitor ofmetalloproteinase－1，TIMP－1)等促纖維化因子，對肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展起著重要的作用［6］。另外，多種來源的間質細胞對細胞外基質的積累也起了一定的作用，其中包括肝門成纖維細胞、骨髓產生細胞和來自于上皮間充質轉化的成纖維細胞［7］。

2 抗肝纖維化的作用機制研究［8］

2.1 控制炎癥

最初的肝損傷引起炎癥反應，而炎癥介質可以刺激肝星狀細胞活化，促進肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展。因此，在炎癥發(fā)生的初期，控制炎癥反應，可以防止炎癥進一步發(fā)展至肝纖維化。白介素作為非常重要的細胞因子家族，既是重要的炎癥介質，又是重要的免疫調節(jié)因子，通過調節(jié)肝臟炎癥及免疫作用而影響肝纖維化的進程。已有的研究證明，IL －1、IL －6、IL－8 具有明確的促肝纖維化作用，而IL －2、IL－10 則具有抗肝纖維化作用［9］。因此，肝炎初期患者可以采用IL－1、IL－6、IL－8 拮抗劑以及IL －2、IL －10 控制炎癥進一步轉化為肝纖維化。已知的糖皮質激素、α －干擾素、肝炎疫苗等均可以對肝炎有控制作用。

2.2 抑制肝星狀細胞活化和增生

由于肝星狀細胞的激活是肝纖維化發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，針對肝星狀細胞活化和增殖的信號通路及細胞因子都可能有效抑制肝纖維化的發(fā)生發(fā)展［10］。一個可能的途徑是減少氧應激，因氧應激可以激活HSC，尤其是在酒精性肝病、HCV 感染和鐵沉積病。抗氧化劑可以減少HCV 感染患者HSC 的活化，在實驗性鐵沉積中可以阻斷肝纖維化的發(fā)生?？寡趸瘎┌ňS生素E、水飛薊賓、硫腺苷甲硫氨酸等。水飛薊賓具有細胞保護和抑制Kupffer 細胞活性、減少肝臟損傷的作用。硫腺苷甲硫氨酸是谷氨酰胺合成的底物，具有肝臟保護作用和抗氧化特性，可以緩解酒精、膽管阻塞及CCL4所致的肝硬化。

TGF－β 及其受體拮抗劑、TGF －β 中和抗體、可溶性TGF－βⅡ型受體及針對TGF－βⅡ型的iRNA 等在動物實驗中均可抑制肝星狀細胞活化、降低肝臟膠原等細胞外基質含量、減輕肝纖維化程度。其他抑制HSC 活化的藥物有:IFN －γ 在HSC 培養(yǎng)及肝纖維化動物模型中均可以下調HSC 的激活;瘦素(Leptin)在活化的HSC 表面具有表達，它可影響脂質代謝及創(chuàng)傷愈合，并很早就已注意到缺乏Leptin 的動物較少發(fā)生肝臟損傷和纖維化，因此深入了解Leptin 在HSC 中的作用可能產生新的治療肝纖維化的策略。

2.3 抑制細胞外基質合成和促進細胞外基質降解

細胞外基質(ECM)主要成分包括［11］:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型膠原;糖蛋白;蛋白多糖等。肝纖維化時大量ECM 在組織間隙沉積以膠原為主，尤以Ⅰ型膠原為主，這些間質成分的改變不但激活HSC，也影響肝細胞的功能。黃氏等［12］發(fā)現(xiàn)阿魏酸鈉可抑制細胞外膠原的合成，從而緩解肝纖維化的進程。

ECM 的降解主要依靠各種降解酶的作用，基質金屬蛋白酶(MMPs)是肝臟細胞外基質的主要降解酶，通過調節(jié)MMPs 活性，有助于促進肝纖維化的逆轉。由于肝纖維化時ECM 在組織間隙沉積以膠原為主，因此膠原溶解酶活性增加是纖維降解的一個主要機制。Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維是由基質金屬蛋白酶(MMPs)所降解，而MMPs 活性受到金屬蛋白酶組織抑制劑－1(TIMP－1)的調節(jié)［13］。TGF －β1拮抗藥通過抑制TIMP－1 的活性，增加間質膠原酶的活性而促進基質的降解。

2.4 誘導活化的肝星狀細胞凋亡

隨著肝損傷、肝纖維化恢復，通過誘導凋亡來清除活化的肝星狀細胞也是治療肝纖維化的重要環(huán)節(jié)。有研究證實應用精氨酸－甘氨酸－天門冬氨酸－絲氨酸(RGDS)四肽破壞整合素介導的細胞、細胞間質功能，可以誘導肝星狀細胞凋亡。

2.5 促進肝細胞再生，保護肝細胞功能

在肝纖維化形成過程中，肝細胞的相對體積和絕對數量均明顯減少。因此，促進肝細胞再生也是治療肝纖維化的重要途徑之一。肝細胞生長因子(HGF)在動物實驗中顯示出較強的抗纖維化作用，其機制包含促進肝細胞再生和抑制TGF －β 表達、促進膠原酶生成二個方面。聯(lián)合尿激酶型纖溶酶原激活物(uPA)和HGF 基因治療實驗性大鼠肝纖維化，可起到保護肝細胞和減少肝臟膠原沉積的作用［14］。

3 抗肝纖維化藥物研究進展

3.1 中醫(yī)藥抗肝纖維化作用

中醫(yī)學認為肝纖維化基本病機為正虛血瘀，中醫(yī)藥治療肝纖維化以肝、脾、腎三臟為主，以“扶正補虛，活血化瘀”為治療根本，基本治法為益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、疏肝健脾、滋養(yǎng)肝腎、清熱利濕等［15］。劉氏等［16］在2011 年通過對近5 年來肝纖維化中醫(yī)證治用藥規(guī)律進行總結，調查結果表明:治療肝纖維化使用頻率較高的藥物分別是丹參、黃芪、柴胡、白術，如果按歸類則補虛藥使用頻率最高，其次為活血化瘀藥。肝纖維化的用藥有著自身的規(guī)律和特點，治療肝纖維化的過程中，在遵循中醫(yī)辨證論治的前提下，應當重視對補虛藥和活血化瘀藥的使用。同時，一些已經被證實有抗肝纖維化作用的單味中藥的加入，能更有效的治療肝纖維化這一病癥。曹氏等［17］通過實驗發(fā)現(xiàn)活血化瘀方藥確能減少免疫型大鼠的膠原纖維數量，肝纖維化癥狀減輕，證明活血化瘀中藥組方確有明顯保護肝細胞、抗肝纖維化的作用。有報道丹參、黃芪、柴胡、白術等中藥具有很好的抗肝纖維化療效，其機制主要以減少轉化生長因子β1(TGF－β1)及血小板衍生因子(PDGF)的表達、抑制肝星狀細胞(HSC)增殖和活化、誘導活化HSC 凋亡、降低對基質金屬蛋白酶(MMPs)的抑制、抑制細胞外基質(ECM)生成等方面為主［18］。

通過實驗研究證明，可減輕CCL4誘導的肝纖維化模型肝纖維化程度的單味中藥及復方還有:秋水仙堿［19］、鱉甲［20－21］、氧化苦參堿［22］、當歸赤芍湯［23］、小柴胡湯［24］等。

大量的臨床實踐和實驗研究表明，中醫(yī)藥治療肝纖維化療效肯定，副作用少，但臨床實踐中辨證標準難以統(tǒng)一，現(xiàn)有方藥及治則、治法研究比較局限，主要停留在活血化瘀及扶正祛瘀上，其他不同治法還需開展廣泛深入的研究。直至目前，大多數的中醫(yī)治法和中藥(包括單味和復方)抗肝纖維化的作用機制仍未完全闡明，藥理成分尚不十分清楚，作用靶點并不十分明確，因此需要進行更深入的研究觀察。

3.2西藥抗肝纖維化進展

拉米夫定是第一個批準用于治療慢性乙型肝炎(CHB)的核苷類藥物，可以減輕肝壞死反應，但長期服用拉米夫定后，部分病例產生病毒變異，易致耐藥率升高，造成病毒學和生化學突破，故常與其他藥物合用。陳氏等［25］利用阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療拉米夫定治療失效的慢性乙型肝炎，結果表明，阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療對拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎患者有效。已證實的有肝細胞保護作用的藥物有熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿、腺苷蛋氨酸、前列腺素E1及硒、鋅、鎂離子協(xié)同維生素E 等，它們在各種慢性肝病中能保護肝細胞且抑制其凋亡。

研究表明，已被廣泛應用于抗肝炎病毒治療的干擾素(IFN － α)對肝纖維化也有較好的療效。Moreno 等發(fā)現(xiàn)IFN－α 可減輕實驗性膽汁性肝纖維化的纖維形成，提示IFN －α 可能具有直接抗肝纖維化作用。許多實驗也已經證實，α －干擾素(INF－α)抗肝纖維化療效和肝組織學改善與肝功能生化指標及肝組織內炎癥壞死改善有關［26］。

目前肝纖維化多建議使用中藥調理，西藥的副作用太大，容易加重肝臟負擔而導致肝纖維化久治不愈。但中藥因其作用機制不明確，使其在臨床上的廣泛使用受到限制。

3.3 中西醫(yī)結合治療肝纖維化

中西醫(yī)結合治療肝纖維化起步慢，從現(xiàn)在的研究結果顯示，中藥與西藥聯(lián)用其效果明顯優(yōu)于單用中藥或西藥。程氏［27］等用α1型基因工程干擾素和漢丹沖劑(漢防己、丹參、敗醬草等)治療慢性肝炎早期肝硬化，結果顯示HBeAg、HBV －DNA 轉陰率為62.5%，肝功能恢復正常，血清前膠原下降，肝組織學對比肝纖維化組織明顯改善或消失。樊氏等［28］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)拉米夫定加中藥健脾活血方藥可以明顯改善慢性乙型肝炎患者肝纖指標，起到抗纖維化的作用。柳氏［29］等用能量合劑、強力寧針、抗肝纖散(柴胡、白術、丹參等)治療48 例肝纖維化患者，結果好轉率達93.7%。因此，加強對肝纖維化的中西藥聯(lián)用協(xié)同作用的探討是今后研究方向。

4 柴胡用于抗肝纖維化的作用機制及研究進展

柴胡具疏肝利膽、疏氣解郁、散火之功效，臨床研究柴胡具有較好的抗肝纖維化作用。單味柴胡具有抗肝纖維化作用，柴胡與其他中藥配伍也有較好的抗肝纖維化，作用可優(yōu)于柴胡單獨給藥。例如，柴胡與黃芪配伍［30］、柴胡桂枝湯［31］、柴胡疏肝散合丹參［32］等，均通過實驗或臨床研究證實具有較好的抗肝纖維化作用。同時有研究認為，柴胡皂苷是柴胡發(fā)揮疏肝解郁功效的主要物質基礎［33］。鄭氏等［34］通過體外培養(yǎng)肝星狀細胞，觀察柴胡對肝星狀細胞膠原蛋白分泌的影響。實驗中選擇48 小時細胞存活率＞90%的藥物濃度作為下述實驗濃度，ELI SA法檢測細胞上清液中Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原含量，結果:與對照組比較，柴胡組細胞上清液中Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原含量明顯降低(P ＜0.01)?？梢?，柴胡可抑制肝星狀細胞膠原蛋白的分泌，確具有抗肝纖維化的作用。吳氏［35］為了探討小柴胡湯化裁治療乙型肝炎肝硬化的臨床療效，將142 例患者隨機分為2 組，治療組69 例口服小柴胡湯化裁治療，對照組73 例采用西醫(yī)護肝、降酶、抗肝纖維化及對癥支持治療。2 組患者治療前后肝功能指標與肝纖維化指標檢測結果比較，部分病例3 年后隨訪死亡與重要并發(fā)癥發(fā)生情況比較，治療組均優(yōu)于對照組。可見，小柴胡湯化裁對乙型肝炎肝硬化有較好的療效。黃氏［36］通過實驗研究了柴胡總皂苷對CCL4誘導的肝纖維化大鼠的保護作用，結果:柴胡總皂苷組與模型組相比，肝細胞體積有所增大，脂肪變化、壞死明顯減輕;纖維組織輕度增生，僅見細薄的纖維素。與正常組相比，模型組血清ALT、AST 含量明顯增高，ALB 明顯降低，具有顯著性差異(P ＜0.01);柴胡總皂苷組均能明顯降低ALT、AST 含量，提高肝臟合成ALB 的能力，與模型組相比，P ＜0.05 或P ＜0.01，說明柴胡總皂苷對肝功能具有保護作用。任氏等［37］通過實驗研究表明SS－d 可以劑量依賴性地抑制模型組血清中HA、LN 和PCIII 肝纖維化指標的升高(P ﹤0.05)，同時也可以劑量依賴性地下調模型鼠肝組織中TGF－β1mRNA 和蛋白的表達水平。說明SS －d具有較好的抗肝纖維化作用，其作用機制可能與提高SOD 活性、減少氧自由基的生成、抑制TGF －β1信號通路的活化有關。

5 結論

肝纖維化發(fā)生機制復雜，已有的抗肝纖維化藥物多為中藥，一些預防和治療肝纖維化有效的中藥復方制劑，體現(xiàn)了中醫(yī)藥在抗肝纖維化方面的優(yōu)勢，但也因缺乏足夠的循證醫(yī)學證據而限制了其在臨床的廣泛應用。與肝纖維化對應的動物實驗肝纖維化模型多為CCL4中毒模型，人類多為乙型肝炎病毒感染性和酒精性肝纖維化，不足以推斷這些中藥對人類的抗肝纖維化作用，因此建立多種病因的肝纖維化模型勢在必行。

與此同時，中藥抗肝纖維化的主要成分的作用機制并不明確，使用頻率較高的中藥－柴胡具有較好的抗肝纖維化作用，其主要作用成分柴胡皂苷的作用機制則有待于進一步研究。

［1］韋燕飛，彭岳，謝海源，等.基于肝星狀細胞分子機制的抗肝纖維化研究進展［J］. 世界華人消化雜志. 2009，17(17):1 745 －1 748.

［2］陳芳艷，賀福初，姜穎. 肝纖維化發(fā)生發(fā)展及逆轉過程中肝巨噬細胞亞群分類［J］.中國化學與分子生物學報.2012，28(10):879－887

［3］陳海濱，吳蔚，李文珠，等.肝纖維化機制及最新治療藥物研究進展［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志.2008，7(2):164 －165.

［4］Sokol R J. Liver cell injury and fibrosis［J］. J Pediatr Gastroenterol Nature，2002，35(1):S7 －10.

［5］孫魯琨，王貴波. 肝纖維化機制研究進展［J］. 西南國防醫(yī)學.2009，19(12):1 308 －1 310.

［6］JOHN LERDALE. Defining therapeutic targets for liver fibrosis exploiting the biology of inflammation and repair［J］. Pharmacol Res，2008，58(2):129 －136.

［7］FR IEDM AN S L. Hepatic fibrosis － Overview［J］. Toxicology，2008，254(3):120 －129.

［8］鐘巍，謝渭芬. 抗肝纖維化藥物的現(xiàn)狀和展望［J］. 臨床內科雜志.2010，27(11):729 －731.

［9］趙霞，姚希賢. 白介素與肝纖維化［J］. 中國全科醫(yī)學.2006，9(10):853 －862.

［10］Rosenbloom J，Castro SV，Jimenez SA.Narrativereview:ifbroticdisea－ses:cellular and molecular mechanisms and novel therapies［J］.Ann Interned，2010，152(1):159.166.

［11］李莉娜，賈心善.肝臟星狀細胞與細胞外基質、金屬蛋白酶的研究進展［J］.日本醫(yī)學介紹，2002，(23):139 －141.

［12］黃瑾，胡晉紅，邱磊，等. 阿魏酸鈉抑制肝星狀細胞合成膠原的機制［J］.藥學學報.2004，39(8):577 －580.

［13］李婧婷，汪暉，廖長秀，等. 肝星狀細胞激活的分子機制與抗肝纖維化治療［J］.武漢大學學報.2007，28(2):256 －261.

［14］Lin Y，Xie WF，Chen YX，eta1. Treatment of experimental hepatic fibrosis by combinational delivery of urokinase － type plasminogen activator and hepatocyte growth factor genes［J］.Liver Int，2005，25(6):796 －807.

［15］謝晶日，朱巖，朱韋儒，等. 中醫(yī)藥治療肝纖維化機制的研究進展［J］.中醫(yī)藥信息.2011，28(3):147 －149.

［16］劉鳴昊，薛博瑜.近5 年來肝纖維化中醫(yī)證治用藥規(guī)律的文獻研究［J］.中國實驗方劑學雜志.2011，17(18):279 －282.

［17］曹獻英，賁長恩，于世瀛，等. 活血化瘀方藥抗肝纖維化的形態(tài)學研究［J］.武漢大學學報(醫(yī)學版).2001，22(1):37 －39.

［18］李川，呂文良，陳蘭羽，等. 單味中藥抗肝纖維化機制研究概述［J］.環(huán)球中醫(yī)藥.2012，10(5):789 －792.

［19］呂霞，舒建昌，何雅軍，等. 秋水仙堿抑制肝星狀細胞活化與抗肝纖維化的作用［J］.廣東醫(yī)學.2006，27(12):1 796 －1 798.

［20］高建蓉，陶君，張赤志，等.鱉甲防治肝纖維化實驗研究［J］. 中華中醫(yī)藥學刊.2008，26(11):2 462 －2 471.

［21］高建蓉，朱有法，張赤志，等. 鱉甲水煎液對兩種肝纖維化大鼠模型的實驗研究［J］. 中華中醫(yī)藥學刊.2009，27(8):1 727 －1 733.

［22］蓋曉東，王立蓉，楊毅軍. 氧化苦參堿抗肝纖維化的療效觀察［J］.中國廠礦醫(yī)學.2003，16(6):450 －451.

［23］葉其馨，黎壯偉，鐘美香.當歸赤芍湯抗大鼠肝纖維化的實驗研究［J］.海南醫(yī)學，2005，16(8):142 －143.

［24］江山，李芳.小柴胡湯對肝纖維化大鼠的抗肝纖維化作用［J］.中藥藥理與臨床2013，29(1):17 －19.

［25］陳啟勝，于文虎，許春仿.阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療拉米夫定治療失效的慢性乙型肝炎療效分析［J］. 實用肝臟病雜志.2012，15(1):49 －50.

［26］杜方雄.α－干擾素抗肝纖維化的療效及影響因素［J］. 國外醫(yī)學.流行病學傳染病學分冊.2002，29(6):347 －350.

［27］程明亮，陸彤，吳亞云，等.α1 型基因工程干擾素和漢丹沖劑治療早期肝硬化的組織學研究［J］. 中國中西醫(yī)結合雜志，1995，15(5):300

［28］樊冬梅，任寶琦，劉鳳斌.中西醫(yī)結合方案對慢性乙肝抗肝纖維化的臨床研究［J］. 長春中醫(yī)藥大學學報.2008，24(3):288 －289.

［29］柳鋒，王武興.中西醫(yī)結合抗肝纖維化48 例觀察［J］.實用中醫(yī)藥雜志.2000，16(10):211

［30］李敏，王斌，侯建平，等.柴胡、黃芩及其配伍抗大鼠肝纖維化作用研究［J］.天津中醫(yī)藥.2012，29(6):576 －578.

［31］劉華生，劉洋，周景華. 柴胡桂枝湯對肝纖維化大鼠TNF － α、CTGF 表達的影響［J］.中醫(yī)藥學報.2011，39(6):35 －37.

［32］葛香芹.柴胡疏肝散合丹參飲聯(lián)合高壓氧抗肝纖維化的療效觀察［J］.第四軍醫(yī)大學學報.2009，30(12):1 079.

［33］黃幼異，黃偉，孫蓉.柴胡皂苷對肝臟的藥理毒理作用研究進展［J］.中國實驗方劑學雜志.2011，17(17):298 －301.

［34］鄭麗娜，韓濤，王寶恩，等. 柴胡對肝星狀細胞膠原蛋白分泌的影響［J］.天津醫(yī)科大學學報.2001，7(4):502 －503.

［35］吳俏青. 小柴胡湯化裁治療乙型肝炎肝硬化69 例臨床觀察［J］.臨床研究論著.2009，33(4):517 －518.

［36］黃萍.柴胡總皂苷對CCL4 誘導的大鼠肝纖維化的保護作用［J］.中國醫(yī)藥指南.2008，6(15):262 －263.

［37］任建琳，王健，胡曄，等. 柴胡皂苷d 對免疫性肝纖維化大鼠TGF－β1、HYP、SOD、MDA 的影響［J］. 現(xiàn)代預防醫(yī)學.2012，39(12):3 044 －3 047.