潤目靈聯(lián)合針刺治療水樣液缺乏性干眼的臨床研究

李 凱 王育良 龔佳怡

干眼是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量及動力學(xué)的異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和眼表組織病變，并伴有眼部不適癥狀為特征的一類疾病的總稱〔1〕。 臨床表現(xiàn)為干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動及視疲勞等。流行病學(xué)及臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)干眼的發(fā)病率遠(yuǎn)較人們想象的要高，如美國65～84歲間為14.6%〔2〕，日本為33%〔3〕，加拿大為28.7%〔4〕，澳大利亞50 歲以上為57%〔5〕。

目前常用的分類法是1995 年美國干眼研究組提出的，即分為淚液生成不足型和蒸發(fā)過強型兩類〔6〕，前者即為水樣液缺乏性干眼。 臨床上以淚液生成不足型最為常見，該病目前尚無特效療法。水樣液缺乏性干眼辨證多為肝腎不足、郁火上攻、或血氣瘀阻，我們以清熱養(yǎng)陰散瘀立法，遣以鬼針草、菊花、枸杞組方“潤目靈”，在臨床應(yīng)用取得了滿意的療效。祖國醫(yī)學(xué)另一重要治療方法針刺對干眼的療效在很多基礎(chǔ)和臨床研究中也得到了證實，證明針刺是一種能促進(jìn)淚液主動分泌的治療手段，操作簡便，安全有效〔7〕。 本研究通過多中心大樣本、隨機對照的臨床試驗對潤目靈聯(lián)合針刺的中醫(yī)綜合療法治療水樣液缺乏性干眼的臨床療效作一客觀評價。

1 對象和方法

1.1 對象及分組

研究病例來源于2008 年9 月—2010 年9 月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、伊犁哈薩克自治州中醫(yī)醫(yī)院、昆山市中醫(yī)院和連云港市中醫(yī)院6 家醫(yī)院眼科門診患者，共560 例，采用區(qū)組隨機方法，分為中藥潤目靈組、中醫(yī)綜合療法組和右旋糖酐羥丙甲纖維素（淚然）滴眼液對照組3 組。 中藥潤目靈組170 例，其中男48 例，女122 例；年齡19～69 歲，平均45 歲；中醫(yī)綜合療法組169 例，其中男37 例，女132 例；年齡19～69 歲，平均46 歲；右旋糖酐羥丙甲纖維素滴眼液對照組221 例，其中男66 例，女155例；年齡20～69 歲，平均41 歲。 治療前兩組患者性別、年齡、病程、病情程度等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用劉祖國2006 年推薦的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：（1）主觀癥狀（具有以下前五項中一項或一項以上陽性）：干燥感、異物感、燒灼感、視疲勞、畏光、疼痛、流淚、視物模糊、眼紅；（2）淚膜不穩(wěn)定：淚膜破裂時間（break-up time，BUT）：≤5 秒；或≤10 秒；（3）淚液減少：淚液分泌試驗（Schirmer I test,Sit）：≤10 mm/5 min。

排除其他原因的同時，具有（1）+（2）（≤5 秒）或（1）+（2）（≤10 秒）+（3）即可作出干眼診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔8〕：（1）目珠干燥失卻瑩潤光澤，白睛微紅有皺褶，黑睛生翳，眵粘稠拉呈絲狀；（2）淚液分泌量測定schirmer 法少于10 mm/5 min；（3）淚膜破裂時間少于10 s。

符合（1）+（2）或（1）+（3）即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合西醫(yī)干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）排除干燥綜合征；（4）年齡在18～70周歲；（5）已用其他藥物治療，但已停藥2 周以上；（6）知情同意，志愿受試；（7）獲得知情同意書過程符合GCP 規(guī)定。

滿足以上條件者方可入選。

1.4 治療方法

（1）潤目靈組：鬼針草60 克，菊花6 克，枸杞子10 克，均為配方顆粒，每次1 袋，1 日2 次，療程8周。 （2）中醫(yī)綜合療法組：潤目靈每次1 袋，1 日2次，療程8 周；針刺穴位：雙側(cè)睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽和合谷，平補平瀉，得氣后留針30 min，每周3 次，療程4 周。 （3）西藥對照組：給予右旋糖酐70羥丙甲纖維素2 910（淚然）滴眼液，每次每眼1～2滴，每天4 次，療程8 周。

1.5 觀察指標(biāo)和方法

觀察治療前后淚液分泌量（SIT）、淚膜破裂時間（BUT）和角膜染色的變化。

（1）BUT 測量：用市售熒光素鈉眼科檢測試紙（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司），一滴生理鹽水稀釋后，將染色試紙條輕擦拭下眼瞼穹窿部，囑患者眨眼，使其彌散分布， 觀察淚膜破裂時間， 取3 次的平均值；（2）SIT 測量：用淚液檢測濾紙條（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司），一端5 mm 處折疊放入下瞼外1/3 結(jié)膜囊內(nèi)，雙眼自然閉合5 min，測量其濕潤長度；（3）角膜染色檢測：熒光素鈉眼科檢測試紙輕擦拭下眼瞼穹窿部， 閉眼使其彌散分布， 觀察角膜染色情況。 角膜病變劃分法，裂隙燈下觀察，將角膜病變面積劃分5 等分，每一個等分都是0～3 分。 （0 分：角膜無染色；1 分：角膜點狀染色＜5 點；2 分：角膜點狀染色≥5 點；3 分：角膜點狀染色≥5 點，并有絲狀或塊狀染色；最后將各等分的分?jǐn)?shù)相加，滿分為15 分。 ）

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔4〕制定。 （1）臨床緩解：用藥1 個療程后，癥狀和體征明顯改善（療效指數(shù)≥95%）；（2）顯效：用藥1 個療程后，癥狀和體征明顯改善（70%≤療效指數(shù)＜95%）；（3）有效：用藥1 個療程后，癥狀和體征有改善（30%≤療效指數(shù)＜70%）；（4）無效：用藥1 個療程后，癥狀和體征無明顯減輕或加重者（療效指數(shù)＜30%）。

療效指數(shù)=（療前積分-療后積分）/療前積分×

100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料：組間比較采用t 檢驗或中位數(shù)檢驗；組內(nèi)用藥前后比較，采用配對資料t 檢驗或符號秩和檢驗。對中心效應(yīng)分析采用協(xié)方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗、Fisher 精確檢驗等；等級資料組間比較采用秩和檢驗，對中心效應(yīng)分析采用單項有序的CMH χ2檢驗；所有的統(tǒng)計檢驗均采用SAS 9.1.3統(tǒng)計分析軟件，P＜0.05 將被認(rèn)為有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

潤目靈組中醫(yī)證候療效有效率為78.24%，總顯效率為28.88%；中醫(yī)綜合療法組總有效率為82.84%，總顯效率為46.74%；對照組總有效率為66.524%，總顯效率為16.29%。 經(jīng)Wilcoxon 秩和檢驗，中醫(yī)綜合療法組和潤目靈組療效均明顯優(yōu)于西藥對照組，中醫(yī)綜合療法組優(yōu)于潤目靈組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組水樣液缺乏性干眼中醫(yī)證候療效分析（例，%）

2.2 癥狀積分分析

治療前3 組癥狀積分比較，經(jīng)Wilcoxon 秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可認(rèn)為3 組癥狀積分具有可比性；治療8 周后的癥狀積分，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），中醫(yī)綜合療法組和潤目靈組對癥狀的改善均優(yōu)于西藥對照組，中醫(yī)綜合療法組又優(yōu)于潤目靈組。 治療前與治療后8 周癥狀積分差值3 組間比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即減輕癥狀的作用中醫(yī)綜合療法組＞潤目靈組＞對照組（表2）。

2.3 BUT、SIT 和角膜熒光染色分析（表3）

①BUT：治療前3 組BUT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周潤目靈組和中醫(yī)綜合療法組BUT 延長均優(yōu)于西藥對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；潤目靈組和中醫(yī)綜合療法組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 ②SIT：治療前3 組SIT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周潤目靈組和中醫(yī)綜合療法組SIT 增多均優(yōu)于西藥對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；潤目靈組和中醫(yī)綜合療法組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 ③治療前后角膜染色3 組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

任何淚液質(zhì)和量及動力學(xué)的異常，都可能導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和眼表組織病變，形成干眼，其中以基礎(chǔ)淚液的分泌減少或排出障礙形成水液層不足的缺淚性干眼最為多見。傳統(tǒng)中醫(yī)將此病歸于“神水將枯”、“白澀癥”范疇，《證治準(zhǔn)繩》“雜病·七竅門”謂：“視珠外神水干澀而不瑩潤。……乃火郁蒸膏澤，故津液不清，而珠不瑩潤，汁將內(nèi)竭，雖有淫淚盈珠，亦不潤澤”。明確說明其病因乃郁火蒸灼，津液虧虛，目珠失潤而致，故治則以清熱養(yǎng)陰散瘀為主。我們從中醫(yī)藥文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)鬼針草有“引起多淚的副作用〔9〕”受到啟發(fā)，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，篩選出鬼針草、枸杞子、菊花制成的中藥口服制劑潤目靈顆粒。 方中主藥鬼針草清熱解毒，消腫散瘀；菊花歸肺、肝經(jīng)，可疏風(fēng)散熱、平肝明目，養(yǎng)肝止淚；枸杞子歸肝、腎經(jīng)，能滋補肝腎，養(yǎng)陰明目，三藥合用，共奏清熱散瘀，養(yǎng)陰潤目之功。 針刺治療干眼在臨床應(yīng)用多年， 取得了較好療效，因此，將潤目靈和針刺聯(lián)合應(yīng)用治療干眼理論上具有可行性。

表2 三組水樣液缺乏性干眼患者治療前后癥狀積分比較（x±s）

表3 三組水樣液缺乏性干眼患者BUT、SIT 和角膜熒光素染色分析（x±s）

我們采取多中心隨機對照的試驗方法。 治療前影響3 組療效的主要因素基本具有均衡可比性。 潤目靈組和中醫(yī)綜合療法組的療效在癥狀積分、證候顯愈率以及總有效率方面均優(yōu)于西藥淚然組，對SIT 和BUT 兩個指標(biāo)的改善亦明顯優(yōu)于西藥組；而在證候顯愈率、總有效率和癥狀積分改善方面，中醫(yī)綜合療法又優(yōu)于單純潤目靈治療。以上研究表明，中醫(yī)綜合療法和單純潤目靈對于治療水樣液缺乏性干眼癥是有效的，在增加淚流量、延長淚膜破裂時間，減輕角膜病變和改善干眼癥狀方面都有一定的作用，并且潤目靈聯(lián)合針灸的綜合療法療效又優(yōu)于單純潤目靈。

根據(jù)藥理報道潤目靈主藥鬼針草其成分中含有大量的膽堿和非消炎的成分，可增加唾液分泌、引起多淚〔10-11〕。 睛明穴位于目內(nèi)眥,為足太陽膀胱經(jīng)起始穴位，亦為手足太陽、足陽明交會穴，刺之可祛風(fēng)清熱明目，調(diào)理眼部氣血治眼病；攢竹穴位于眶上切跡處，刺之可祛風(fēng)明目；太陽穴位于眉梢與目外眥之間，為經(jīng)外奇穴，刺之可醒腦明目；針灸有行氣通絡(luò)、活血養(yǎng)血的作用。兩種方法綜合治療，可以達(dá)到調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)血潤目、促進(jìn)淚液分泌之目的。

本研究結(jié)果顯示：潤目靈聯(lián)合針灸的綜合療法能促進(jìn)淚液的分泌，有效提高淚膜的穩(wěn)定性，改善患者的自覺癥狀，且方法簡便，起效快，患者易于接受。

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