自然分娩產(chǎn)后出血60 例的臨床分析

趙海霞，李鳳玲

(甘肅省靜寧縣城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心產(chǎn)科，靜寧 743400)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血量超過(guò)500 ml，是產(chǎn)婦最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［1］，一般發(fā)病較急，并且隨著產(chǎn)婦分娩復(fù)雜性的升高，出血量也會(huì)增加［2］。由于產(chǎn)后出血后果較嚴(yán)重，因此有針對(duì)性的預(yù)防措施十分重要。筆者回顧性分析了我院2006年2 月至2013 年5 月收治的60 例自然分娩產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的病例資料，旨在分析產(chǎn)后出血的影響因素，為制定預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我院2006 年2 月至2013 年5 月共收治自然分娩產(chǎn)婦3 123 例，其中發(fā)生產(chǎn)后出血60 例，將其設(shè)為研究組，年齡20 ～42 歲，平均(27.6±15.7)歲;孕周37 ～42 周，平均(37.5 ±3.1)周;初產(chǎn)婦43 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例。出血量500 ～2 000 ml，平均(820.7 ±121.5)ml。同時(shí)選取60 例未發(fā)生大出血的自然分娩產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡21 ～42歲，平均(28. 6 ±14. 7)歲;孕周37 ～42 周，平均(37.2 ±3.3)周;初產(chǎn)婦42 例，經(jīng)產(chǎn)婦18 例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒娩出后24 h 內(nèi)陰道流血超過(guò)500 ml 即診斷為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血計(jì)量采用稱重法、容積法和面積法。稱重法:產(chǎn)婦所用產(chǎn)后敷料濕重減去分娩前敷料干重，再除以血液比重1.05;容積法:留彎盤血，用量杯測(cè)量;面積法:按血液浸濕紗布面積10 cm×10 cm 為10 ml 計(jì)算。

1.3 方法 回顧性分析研究組中60 例產(chǎn)后出血的病例資料，總結(jié)發(fā)生產(chǎn)后出血的原因，并進(jìn)一步依照年齡分為兩組:≥35 歲組(20 例)與＜35 歲組(40例)。同時(shí)，對(duì)研究組和對(duì)照組產(chǎn)婦的產(chǎn)前緊張度進(jìn)行評(píng)分并比較。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以35 歲為界，觀察不同年齡產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的產(chǎn)后總出血量、總住院時(shí)間。在產(chǎn)婦分娩之前，使用緊張程度評(píng)分量表對(duì)研究組和對(duì)照組產(chǎn)婦的緊張程度進(jìn)行評(píng)分并比較，滿分為10 分，0 分為不緊張，0 ～3 分為微緊張感，3 ～5 分為輕度緊張，6 ～8 分為中度緊張，＞8 分為極度緊張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均統(tǒng)一錄入電腦應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0 進(jìn)行檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料如出血量及住院時(shí)間等應(yīng)用ˉx±s 表示，行組間配對(duì)t 檢驗(yàn)，一般計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit 秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療情況 我院3 123 例自然分娩產(chǎn)婦中發(fā)生產(chǎn)后出血60 例，發(fā)生率為1.92%。60 例發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦中，所有患者均建立良好靜脈通道，迅速補(bǔ)充有效血容量和凝血因子。其中21 例行加強(qiáng)宮縮、補(bǔ)充鈣劑等保守治療后出血改善;15 例前置胎盤、胎盤早剝患者行“8”字縫合或Cho 氏四邊形風(fēng)格、子宮動(dòng)脈上支結(jié)扎后止血;12 例患者行子宮紗條填塞治療;12 例出血＞1 500 ml 患者行B-lynch縫合，其中5 例無(wú)效者行子宮次全切術(shù)。所有患者均經(jīng)搶救與治療后痊愈，無(wú)一人死亡。

2.2 產(chǎn)后出血的原因分析 表1 顯示，宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血例數(shù)最多，占61.67%，其余出血原因有胎盤粘連、凝血功能障礙和妊娠期高血壓病，其他原因包括子宮過(guò)度膨大、多次宮腔手術(shù)史和軟產(chǎn)道裂傷。見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)后出血的原因分析

2.3 不同年齡段產(chǎn)后出血患者總出血量及住院時(shí)間比較 ≥35 歲年齡組的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的發(fā)病率更高，并且總出血量和總住院時(shí)間也明顯多于小于35 歲年齡組的產(chǎn)婦，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.4 研究組與對(duì)照組產(chǎn)婦緊張程度評(píng)分比較 經(jīng)過(guò)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前緊張程度評(píng)分評(píng)定，分?jǐn)?shù)主要分段為＜3 分，3 ～5 分，6 ～8 分，＞8 分，研究組的緊張程度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見(jiàn)表3。

表 歲組與 歲組產(chǎn)后總出血量和總住院時(shí)間比較

表3 研究組與對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)前緊張程度評(píng)分比較［n(%)］

3 討 論

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，約占產(chǎn)婦死亡原因的15%［3］。本研究中產(chǎn)后出血的發(fā)病率為1.92%，與有關(guān)文獻(xiàn)一致［4-5］。產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)有突發(fā)性陰道大量出血和迅速進(jìn)展的休克癥狀，產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、呼吸急促、煩躁不安等癥狀，體征有面色蒼白、四肢冰冷、出冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、血壓大幅下降等。也可出現(xiàn)少量或是中量的持續(xù)性流血，表現(xiàn)為子宮松弛，宮腔或陰道內(nèi)出現(xiàn)血滯留，子宮底比較軟，而且觸摸不清，按壓子宮會(huì)出現(xiàn)大量血液，甚至有血塊流出［6］。

導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因比較多，分析影響產(chǎn)后出血的高危因素對(duì)臨床治療和預(yù)防產(chǎn)后出血意義重大。本研究發(fā)現(xiàn)，胎盤粘連、宮縮乏力、凝血功能障礙、妊娠期高血壓等均是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的直接因素?？紤]為產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜遭受到不同程度的感染或損傷，或者產(chǎn)婦具有流產(chǎn)史、多胎多產(chǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)婦患子宮內(nèi)膜炎的可能性大大增加，而產(chǎn)婦在再一次妊娠時(shí)，其發(fā)生胎盤植入、胎盤粘連、胎盤前置以及胎盤殘留的概率同時(shí)增高，從而造成其發(fā)生產(chǎn)后出血的概率增高［7］。本研究數(shù)據(jù)顯示，大于35 歲產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的概率更高，并且其總出血量和總住院時(shí)間明顯高于小于35 歲年齡組的產(chǎn)婦(P 均＜0.01)，提示年齡也是產(chǎn)后出血重要影響因素?？紤]為高齡產(chǎn)婦生殖道功能退化，軟產(chǎn)道彈性不足，因此比適齡產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后出血。而兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前緊張度評(píng)分顯示，產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的產(chǎn)前緊張度更高(P ＜0.01)，提示產(chǎn)婦的精神狀態(tài)和心理素質(zhì)也對(duì)產(chǎn)后出血有一定的影響，因此做好產(chǎn)婦及家屬的健康教育和心理疏導(dǎo)十分重要。

對(duì)此，我們可以采取的預(yù)防與應(yīng)急措施有:①預(yù)防產(chǎn)后出血應(yīng)從妊娠期開(kāi)始，了解孕婦的既往史、妊娠分娩史及本次高危因素有無(wú)及時(shí)糾正;②根據(jù)高危因素充分準(zhǔn)備;③產(chǎn)前解除孕婦緊張情緒，樹立自然分娩信心，臨產(chǎn)時(shí)認(rèn)真觀察產(chǎn)程，督促孕婦進(jìn)食，必要時(shí)靜脈輸液，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，也不主張產(chǎn)程中過(guò)度干預(yù);④熟練掌握接生技術(shù)技巧:充分?jǐn)U張產(chǎn)道，掌握會(huì)陰切開(kāi)指針及時(shí)機(jī)，保護(hù)會(huì)陰，按解剖層次縫合會(huì)陰切口，避免軟產(chǎn)道過(guò)度裂傷，引起產(chǎn)后出血;⑤正確積極處理第三產(chǎn)程:第三產(chǎn)程長(zhǎng)短與出血量有密切關(guān)系，一是胎兒前肩娩出時(shí)，預(yù)防性注射縮宮素，及時(shí)鉗夾剪斷臍帶，適當(dāng)有控制地牽引臍帶，一手牽引臍帶，另一只手在恥骨聯(lián)合上方上推宮體，協(xié)助娩出胎盤;二是胎兒娩出后，助手扶住宮底部按摩，等待有胎盤剝離征象時(shí)，再牽拉臍帶娩出胎盤，無(wú)胎盤剝離征象時(shí)，切忌搓擠子宮，第三產(chǎn)程宜在30 min 內(nèi)結(jié)束，胎盤娩出檢查胎盤胎膜有無(wú)缺損，切忌胎盤胎膜完整，子宮縮復(fù)排血，仍然進(jìn)行宮腔探查，影響子宮收縮增加產(chǎn)婦疼痛［8］。⑥使用子宮收縮藥物:應(yīng)用縮宮素20 U 肌內(nèi)注射，子宮收縮差的最高應(yīng)用60 U，如果應(yīng)用后子宮收縮仍然差，給予肌內(nèi)注射益母草針2 ml，另外可以應(yīng)用米索前列醇400 ～600 μg，直腸放入;如果應(yīng)用以上宮縮劑無(wú)效，給予肌內(nèi)注射欣母沛250 μg。⑦產(chǎn)后密切觀察陰道流血，尤其是產(chǎn)后2 h 內(nèi)是關(guān)鍵時(shí)期，容易再次發(fā)生子宮收縮乏力;產(chǎn)程中應(yīng)盡量準(zhǔn)確計(jì)算產(chǎn)后出血量［9］。

綜上所述，產(chǎn)后出血受到多方面因素的影響，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生需要婦產(chǎn)科和婦幼保健工作者的共同努力。在臨床工作中，我們應(yīng)該對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行積極的健康教育，加大婦女保健知識(shí)宣傳，加大孕婦高危篩查力度，提高住院分娩率，同時(shí)不斷強(qiáng)化縣鄉(xiāng)級(jí)婦產(chǎn)科及婦幼保健人員適宜技術(shù)培訓(xùn)，提高產(chǎn)科質(zhì)量和技能，保持危急孕產(chǎn)婦接轉(zhuǎn)診綠色通道，提高應(yīng)急搶救能力，以保障產(chǎn)婦與胎兒的健康，降低產(chǎn)婦死亡率。

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