乙肝抗病毒 停約換約小如加藥

隨著慢性乙肝抗病毒治療觀念的普及，越來(lái)越多的慢性乙肝患者開(kāi)始了抗病毒治療。如何做到長(zhǎng)期、規(guī)范治療，是抗病毒治療成功與否的關(guān)鍵。新版《中國(guó)慢乙肝防治指南》明確指出：有臨床研究顯示，因?qū)δ骋缓塑眨ㄋ幔╊?lèi)發(fā)生耐藥而先后改用其他苷（酸）類(lèi)藥物治療，可篩選出對(duì)多種苷（酸）類(lèi)耐藥的變異株。因此，應(yīng)避免單藥序貫治療。

序貫治療即我們通常講的換藥。在乙肝抗病毒治療過(guò)程中，隨意換藥不僅不能提高療效，反而會(huì)導(dǎo)致耐藥。因此，乙肝患者一旦開(kāi)始抗病毒治療，必須按照流程規(guī)范進(jìn)行，千萬(wàn)不要隨便停藥或換藥。但臨床上發(fā)現(xiàn)，目前在抗病毒治療中隨意換藥的現(xiàn)象非常普遍。一項(xiàng)關(guān)于慢性乙肝萬(wàn)人調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，乙肝患者自行停藥或換藥的比例為63%。

目前已上市的核苷類(lèi)藥物中，拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋3種藥物均存在交叉耐藥位點(diǎn)，隨意換藥不僅遠(yuǎn)期療效不好，還會(huì)增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致多重耐藥。相關(guān)研究結(jié)果顯示，無(wú)論發(fā)生哪種情況，加藥效果均優(yōu)于換藥。

半年時(shí)效果好：應(yīng)繼續(xù)使用原藥

在剛開(kāi)始抗病毒治療時(shí)，很多乙肝患者會(huì)有諸多的擔(dān)心和疑慮，尤其是對(duì)于耐藥問(wèn)題，患者往往“耿耿于懷”，更有甚者，即使在療效好的情況下，仍然擔(dān)心耐藥而隨意換藥。

一項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，使用拉米夫定單藥治療到24周時(shí)，如果HBV-DNA降至10的3次方以下，表明治療效果好，繼續(xù)使用拉米夫定單藥治療后，100%的患者肝功可恢復(fù)正常，90%患者可達(dá)到e抗原血清轉(zhuǎn)換，80%患者HBV-DNA水平將保持在10的3次方以下，且90%患者未出現(xiàn)耐藥。而且臨床上也觀察到，如果服拉米夫定已經(jīng)四五年，病毒轉(zhuǎn)陰也有三四年，繼續(xù)服拉米夫定單藥發(fā)生耐藥的很少。

半年后療效不佳：加藥優(yōu)于換藥

還有一部分乙肝患者，在開(kāi)始抗病毒治療半年后，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)療效不佳，但還未耐藥。此時(shí)很多乙肝患者無(wú)論是出于療效考慮，還是出于耐藥擔(dān)心，往往會(huì)開(kāi)始琢磨換藥。

這些患者以后出現(xiàn)耐藥的可能性較大。此時(shí)應(yīng)遵照優(yōu)化治療策略，加用沒(méi)有交叉耐藥的藥物，可有效預(yù)防耐藥發(fā)生，而不應(yīng)草率換藥。日本一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，以拉米夫定為例，在藥物未發(fā)生耐藥，但病毒已反跳的情況下，停用拉米夫定換用恩替卡韋治療一年以后，乙肝病毒轉(zhuǎn)陰率低于50%。另一項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)顯示，在使用拉米夫定應(yīng)答不佳時(shí)，及時(shí)加用阿德福韋酯，并進(jìn)行定期檢測(cè)，治療3年的耐藥率為0～1.6%，8年的耐藥率也僅為1%～5%。因此，對(duì)于拉米夫定應(yīng)答不佳的患者，加藥優(yōu)于換藥。同時(shí)，早期聯(lián)合耐藥位點(diǎn)不同的阿德福韋酯，不僅可以提高療效，還可以降低耐藥的發(fā)生。

已耐藥患者：聯(lián)合治療，雙管齊下

在抗病毒過(guò)程中，由于不規(guī)范用藥或不規(guī)范監(jiān)測(cè)，等到肝功能出現(xiàn)異常再去醫(yī)院時(shí)，有些患者發(fā)現(xiàn)已耐藥了。

現(xiàn)在所有的口服抗病毒藥物都可能出現(xiàn)耐藥的問(wèn)題，發(fā)生耐藥后，需加一個(gè)耐藥位點(diǎn)不同的藥，聯(lián)合治療，一個(gè)控制野生株，一個(gè)控制變異株，雙管齊下，以期達(dá)到提高療效、降低遠(yuǎn)期耐藥率的目的。以拉米夫定為例，日本最新的一項(xiàng)研究顯示，132例拉米夫定耐藥的患者加用阿德福韋酯治療3年后，87%患者重獲乙肝病毒轉(zhuǎn)陰，32%的患者出現(xiàn)e抗原轉(zhuǎn)換，而耐藥率僅為1.6%。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，如果拉米夫定耐藥，換用恩替卡韋治療4年后，恩替卡韋的耐藥率高達(dá)49%。