德拉馬尼治療耐多藥結(jié)核病的研究進(jìn)展

張珊珊，陳玲

最新全球結(jié)核病報告顯示，2017 年全球范圍內(nèi)約有1 000 萬例新發(fā)結(jié)核病患者，其中2/3 集中于包括印度（占27%）、中國（占9%）、印尼（占8%）等在內(nèi)的8 個國家，我國新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)量居世界第二位；此外，新發(fā)結(jié)核病患者中約55.8 萬人為耐利福平結(jié)核?。╮ifampicin resistancetuberculosis，RR-TB），而在RR-TB 患者中約82%為耐多藥 結(jié) 核 ?。╩ulti-drug resistant tuberculosis，MDR-TB），我國新發(fā)RR-TB/MDR-TB 患者數(shù)量居世界第二位，約占全球新發(fā)RR-TB/MDR-TB 患者總數(shù)的13%［1］。由于MDR-TB 治愈率僅為55%，總體治療轉(zhuǎn)歸情況不容樂觀［1］，因此MDR-TB仍是目前全球公共衛(wèi)生危機(jī)和衛(wèi)生安全威脅之一，臨床迫切需要耐受性良好、療程短且安全的新型抗結(jié)核藥物。

德拉馬尼（delamanid）和貝達(dá)喹啉（bedaquiline）是過去50 年成功開發(fā)的兩種新型抗結(jié)核藥物［2］，其中德拉馬尼由于良好的臨床前特征而被選擇進(jìn)入臨床試驗以評估其藥物動力學(xué)、安全性和有效性。2014 年4 月，歐洲藥品局（EMA）批準(zhǔn)德拉馬尼用于治療成人MDR-TB。本文主要綜述了德拉馬尼的作用機(jī)制及抗菌活性、臨床前研究及臨床試驗、毒副作用及藥物-藥物相互作用、耐藥機(jī)制等，以提高臨床對德拉馬尼的認(rèn)識并為合理應(yīng)用該藥提供參考。

1 作用機(jī)制及抗菌活性

德拉馬尼是一種硝基咪唑類衍生物，又稱OPC-67683，其主要通過抑制結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁成分甲氧基分枝菌酸及酮基分枝菌酸的合成而發(fā)揮殺菌作用，對處于復(fù)制、休眠期的結(jié)核分枝桿菌及胞內(nèi)結(jié)核分枝桿菌均具有強(qiáng)效殺滅作用。由于革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及哺乳動物細(xì)胞并不存在分枝菌酸，分枝菌酸僅存在于分枝桿菌中，因此德拉馬尼對革蘭陽性、革蘭陰性桿菌沒有殺菌/抑菌作用［3］，但有利于減少結(jié)核分枝桿菌耐藥性。

動物實驗結(jié)果顯示，與其他抗結(jié)核藥物相比，德拉馬尼口服生物利用度較高，約為50%［4］。德拉馬尼t(yī)1/2為30～38 h 并可直接通過血液去除，而其代謝產(chǎn)物t1/2為121～322 h 并主要通過糞便排泄，尿液清除率較低［5］。在新陳代謝方面，德拉馬尼的獨特之處在于其主要通過血漿白蛋白及由細(xì)胞色素P450（CYP450）參與的多種代謝途徑而非通過肝臟代謝，且其代謝產(chǎn)物無抗結(jié)核分枝桿菌作用，因此德拉馬尼肝毒性較?。?］。

研究表明，口服德拉馬尼后4～8 h 血藥濃度達(dá)到峰值，且短時間德拉馬尼暴露顯示出強(qiáng)大的體外殺傷能力并對結(jié)核分枝桿菌具有強(qiáng)抑制作用，因此這可能是德拉馬尼間歇治療的優(yōu)勢之一［5］；通過給予小鼠C14標(biāo)記的德拉馬尼發(fā)現(xiàn)，德拉馬尼可廣泛分布在包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、骨、胎盤等在內(nèi)的多種組織且組織中德拉馬尼濃度與血漿德拉馬尼濃度相似或更高，提示德拉馬尼能透過腦、視網(wǎng)膜及胎盤血液屏障，對肺外結(jié)核具有潛在的治療價值［6］。

2006 年，一項針對67 例藥物敏感或耐藥結(jié)核病患者結(jié)核分枝桿菌株的研究首次指出德拉馬尼最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）為0.006～0.024 mg/L［3］；2011—2014 年有研究人員對來自經(jīng)德拉馬尼初次治療的結(jié)核病患者的10 種野生型結(jié)核分枝桿菌菌株進(jìn)行了測試，結(jié)果顯示德拉馬尼對野生型結(jié)核分枝桿菌菌株的MIC 為0.016 mg/L，對耐多藥及廣泛耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株的MIC 為0.005～0.040 mg/L，對敏感表型結(jié)核分枝桿菌菌株的MIC 為0.013 mg/L，但對德拉馬尼獲得性耐藥、廣泛耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株的MIC 則＞0.320 mg/L，表明德拉馬尼對敏感和耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株的不同亞群具有不同的抗菌活性［7］。

2 臨床前研究及臨床試驗

臨床前研究表明，德拉馬尼抗菌譜較窄，主要包括結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌，但其具有強(qiáng)有力的抗結(jié)核分枝桿菌作用；單獨使用德拉馬尼對結(jié)核病小鼠及豚鼠復(fù)制、非復(fù)制期或細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分枝桿菌均具有殺滅作用，而藥物敏感或MDR-TB 動物模型聯(lián)用德拉馬尼則能加速結(jié)核分枝桿菌的死亡并提高痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰率，因此德拉馬尼進(jìn)入臨床試驗階段［2］。

德拉馬尼相關(guān)臨床試驗始于2003 年，目前已有超過1 200 例受試者參與，包括Ⅰ期臨床試驗（12 個試驗，2003—2006 年）、Ⅱ期臨床試驗（6 個試驗，2007—2012 年）、一項在MDR-TB 患者中進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗（2013—2017 年）及2 項正在MDR-TB 患兒中進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗［2］。

德拉馬尼Ⅰ期臨床試驗未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件并確定了Ⅱ期臨床試驗德拉馬尼劑量，即100 mg/次、2 次/d 和200 mg/次、2 次/d［2］。德拉馬尼Ⅱ期臨床試驗主要關(guān)注痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MDR-TB 患者經(jīng)德拉馬尼（100～200 mg/次，2次/d）治療2 個月后痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰率升高約50%、治愈率為45.4%（接受安慰劑者治愈率為29.6%），治療6 個月后治愈率為74.5%（接受安慰劑者治愈率為55.0%）、病死率為2.9%（接受安慰劑者病死率為12.0%）；廣泛耐藥結(jié)核病患者經(jīng)德拉馬尼治療2、6 個月治愈率分別為44.4%、64.7%［8-11］。此外，德拉馬尼對標(biāo)準(zhǔn)化和臨床分離的結(jié)核分枝桿菌菌株顯示出強(qiáng)有力的體外抗菌活性，且不會對利福平、異煙肼、乙胺丁醇及鏈霉素產(chǎn)生拮抗作用［12］。德拉馬尼期Ⅲ期臨床試驗采用雙盲、安慰劑對照，研究對象來自伊斯坦尼亞、拉脫維亞、立陶宛、摩爾達(dá)維亞、菲律賓、秘魯、南非共7 個國家，旨在評估德拉馬尼作為新增藥物的為期6 個月的優(yōu)化背景治療方案對成人MDR-TB 患者的安全性和有效性，但由于Ⅲ期臨床試驗是在優(yōu)化背景治療方案基礎(chǔ)上加用德拉馬尼而非新的藥物組合、缺少德拉馬尼與其他新型抗結(jié)核藥物的比較、含德拉馬尼和其他新型抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案的療效研究，因此世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）發(fā)表的立場聲明表示，根據(jù)WHO 推薦不能組成有效方案時可將德拉馬尼加入MDRTB 患者的長期治療方案［2］

3 毒副作用及藥物-藥物相互作用

德拉馬尼常見毒副作用為惡心、嘔吐、眩暈，三者發(fā)生率約分別為38.3%、33.0%、30.2%。GLER 等［8］研究表明，采用德拉馬尼200 mg/次、2 次/d 治療的MDR-TB 患者Q-T間期延長發(fā)生率（13.1%）高于采用德拉馬尼100 mg/次、2 次/d 治療者及接受安慰劑者（3.8%）。目前研究認(rèn)為，德拉馬尼導(dǎo)致Q-T 間期延長的主要原因與其血漿代謝產(chǎn)物DM-6705 有關(guān)，而由于DM-6705 的產(chǎn)生由白蛋白調(diào)節(jié)，因此伴有低蛋白血癥（血清白蛋白水平＜28 g/L）者禁用德拉馬尼［5］。迄今為止，尚無有關(guān)德拉馬尼導(dǎo)致肝損傷等的臨床報道，但在MDR-TB 小鼠、兔子、大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，德拉馬尼可通過抑制維生素K1的產(chǎn)生而降低凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ水平并延長凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）；此外，MDR-TB 大鼠乳汁德拉馬尼峰值濃度是血液德拉馬尼峰值濃度的4 倍，且其代謝產(chǎn)物會導(dǎo)致大鼠胎兒畸形［5］。

4 耐藥機(jī)制

德拉馬尼是一種前體藥物，需Ddn 基因（Rv3547）參與生成依賴去氮雜黃素輔助因子F420 的硝基還原酶，該反應(yīng)將F420H2 簡化為F420、F420 依賴的6-磷酸葡萄糖脫氫酶（fgd1）同時將F420 還原為F420H2 并進(jìn)入下一個還原周期，而fbiA基因（Rv3261）、fbiB 基因（Rv3262）及fbiC 基因（Rv1173）均參與合成F420；生物激活的產(chǎn)物即德拉馬尼的脫氮形式并沒有抗結(jié)核分枝桿菌活性，因此只能推測德拉馬尼在生物活化過程中產(chǎn)生的一些不明活性中間體對結(jié)核分枝桿菌具有殺滅作用［13］。

德拉馬尼的激活機(jī)制涉及Ddn 基因、fgd1 基因（Rv0407）、fbiA 基因、fbiB 基因及fbiC 基因，因此上述基因任一基因突變均會引起結(jié)核分枝桿菌對德拉馬尼耐藥。德拉馬尼天然耐藥率為6.44×10-6～3.95×10-5，藥敏試驗結(jié)果顯示，744 例單用德拉馬尼治療的MDR-TB 患者的臨床分離結(jié)核分枝桿菌菌株天然耐藥率僅為1.3%［2］；通過對臨床分離的結(jié)核分枝桿菌菌株突變進(jìn)行研究共發(fā)現(xiàn)4 種基因突變，包括Ddn 基因、fgd1 基因、fbiA 基因及fbiC 基因［4］。目前發(fā)現(xiàn)的10 株對德拉馬尼耐藥的結(jié)核分枝桿菌菌株中5 株為Ddn 基因非同義突變［13-14］，2 株為fbiC 基因氨基酸替代［15］，2 株未發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致德拉馬尼耐藥的上述5 個基因突變［15］，1 株為fbiA 基因無義突變［14］，詳見表1。

HOFFMANN 等［16］通過對1 例38 歲獲得性耐藥藏族難民進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其在使用德拉馬尼之前已對氯法齊明、貝達(dá)奎林、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、對氨基水楊酸、乙胺丁醇等出現(xiàn)耐藥，而分別于使用德拉馬尼治療前、使用德拉馬尼治療失敗后分離的兩個結(jié)核分枝桿菌菌株最可能為fbiA 基因D49Y 突變。

5 小結(jié)與展望

德拉馬尼代謝方式獨特，有利于減少肝毒性，與其他二線抗結(jié)核藥物相比具有更好的耐受性及更高的安全性，是一種很有應(yīng)用前景的新型抗結(jié)核藥物。臨床研究證實，德拉馬尼無論是在體內(nèi)還是在體外均具有較高的抗菌活性，可有效縮短MDR-TB 患者療程［3］，有可能在MDR-TB 的治療方面發(fā)揮重要作用。目前，旨在評估德拉馬尼在兒童MDR-TB 中的藥代動力學(xué)、安全性、有效性的Ⅰ期臨床試驗（NCT01856634）正在進(jìn)行中［18-19］；關(guān)于德拉馬尼和貝達(dá)喹啉組合使用的另兩項試驗結(jié)果預(yù)計將在2020 年或2021 年發(fā)布并將提供更快速、更有力的第四階段安全數(shù)據(jù)；相關(guān)國際合作研究的重點則是德拉馬尼最佳使用方案，包括口服治療方案、更短療程的治療方案及結(jié)核分枝桿菌高危接觸者毒副作用的預(yù)防等［20-22］。

表1 德拉馬尼耐藥基因突變位點及MICTable 1 Drug resistance related gene mutation sites and MIC of delamanid