社區(qū)老年病房血液標(biāo)本不合格因素分析與護(hù)理對(duì)策

劉佳 傅繼紅 劉萍

（上海市黃浦區(qū)順昌醫(yī)院二病區(qū)護(hù)理部 上海 200025）

血液生化檢查指標(biāo)在輔助疾病診療過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。而研究表明，檢查前患者的準(zhǔn)備、靜脈血標(biāo)本的采集及運(yùn)送等環(huán)節(jié)均可影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性[1]。在主要服務(wù)對(duì)象為老年人的社區(qū)老年病房，由于受到老年患者生理、病理等多方面地影響，護(hù)理人員采集血標(biāo)本難度有所增加，不合格血標(biāo)本的退檢率也有不同程度地提高。我病區(qū)2011年1月-2012年12月期間采集了血標(biāo)本1 800份，其中檢驗(yàn)科退回的不合格標(biāo)本為90例，現(xiàn)就其原因及護(hù)理干預(yù)對(duì)策分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2011年1月-2012年1月我病區(qū)采集的1 800份血標(biāo)本中檢驗(yàn)科退回的90例不合格標(biāo)本，其中男性53例（58.89%），女性37例（41.11%），年齡58～95歲，平均年齡（81±7）歲。

1.2 方法

建立Excel 2003數(shù)據(jù)庫(kù)，采用例數(shù)和百分比對(duì)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

血液標(biāo)本溶血41例（45.56%），標(biāo)本凝固24例（26.67%），血量不足或過(guò)多11例（12.22%），標(biāo)本與申請(qǐng)單信息不符4例（4.44%），漏抽2例（2.22%），錯(cuò)抽2例（1.11%），血液標(biāo)本未及時(shí)送檢6例（6.67%）。

3 討論

3.1 不合格原因分析

3.1.1 靜脈采血前患者準(zhǔn)備不充分

住院老年患者由于記憶力減退、老年癡呆等原因，導(dǎo)致采血前的宣教工作只能通過(guò)其陪護(hù)者如家屬或護(hù)工來(lái)共同監(jiān)督完成。若這一環(huán)節(jié)未得到有效落實(shí)，則直接導(dǎo)致患者采血前準(zhǔn)備不充分，如未禁食、僅禁食而未禁水、禁食時(shí)間不足、未禁藥等，最終影響血標(biāo)本的送檢質(zhì)量。

3.1.2 護(hù)士責(zé)任心欠缺

護(hù)理工作需要慎獨(dú)精神及強(qiáng)烈的道德感和責(zé)任感，如果護(hù)士的責(zé)任心欠缺，抽血前未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，則可能會(huì)導(dǎo)致漏抽、錯(cuò)抽、采血量過(guò)多或過(guò)少等。

3.1.3 護(hù)士采血技術(shù)不熟練或缺乏血標(biāo)本采集量的相關(guān)知識(shí)

老年患者靜脈血管壁彈性減退且管壁變薄，增加了采血的難度。采血時(shí)護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練或方法不當(dāng)，如靜脈穿刺時(shí)選擇的靜脈血管過(guò)細(xì)、采血針頭過(guò)粗、注射器吸力過(guò)猛、反復(fù)回抽，血液自注射器直射注入試管或注入速度過(guò)快等均易引起溶血[1]；肢體扎止血帶過(guò)久、用力拍打血管容易引起紅細(xì)胞及血管損傷，造成局部血腫或血樣溶血[2]；采集血標(biāo)本時(shí)，安爾碘消毒液未完全干燥時(shí)就進(jìn)行采血，會(huì)造成溶血[3]；此外護(hù)士對(duì)血標(biāo)本采集量的知識(shí)缺乏也是造成標(biāo)本不合格的原因之一。

3.1.4 采血后未及時(shí)送檢

我院住院患者的血標(biāo)本都由夜班護(hù)士采集，采集工作往往從早晨6:00開(kāi)始，但標(biāo)本要放置到8：00以后再送到檢驗(yàn)科。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[4]對(duì)采集后超過(guò)2 h送檢的血液標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示血鉀、血糖、血常規(guī)等與采集后立即送檢的血標(biāo)本檢驗(yàn)數(shù)值不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制

與檢驗(yàn)科聯(lián)合建立血標(biāo)本護(hù)理質(zhì)量控制體系。目前，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系對(duì)血標(biāo)本的終末質(zhì)量尚未進(jìn)行規(guī)范的管理，仍由檢驗(yàn)科根據(jù)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行最后把關(guān)，確定標(biāo)本是否合格[4]。因此護(hù)理部要與檢驗(yàn)科聯(lián)合，實(shí)施全程質(zhì)量控制。加強(qiáng)與檢驗(yàn)科溝通，請(qǐng)檢驗(yàn)科及時(shí)將不合格標(biāo)本信息反饋到護(hù)理部，共同尋找問(wèn)題的癥結(jié)所在，減少同類(lèi)問(wèn)題的發(fā)生[5]。

3.2.2 加強(qiáng)職業(yè)道德教育

教育護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到標(biāo)本質(zhì)量對(duì)疾病診斷及治療效果判斷的重要意義，增強(qiáng)工作責(zé)任心，自覺(jué)執(zhí)行操作規(guī)程，糾正不良的操作習(xí)慣。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，杜絕錯(cuò)抽、漏抽等差錯(cuò)的發(fā)生。

3.2.3 加強(qiáng)告知

在采血前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行告知，如遇昏迷、癡呆、神智不清、失語(yǔ)等患者，應(yīng)與其家屬或者護(hù)工做好宣教工作，告知具體采血的時(shí)間以及注意事項(xiàng)，做好采血前的充分準(zhǔn)備。

3.2.4 規(guī)范采血操作技術(shù)

護(hù)士在采血前必須仔細(xì)核對(duì)患者的床號(hào)、姓名及抽血的具體項(xiàng)目，做好評(píng)估，準(zhǔn)確預(yù)估采血量。掌握采血時(shí)機(jī)[6]：最具代表性的時(shí)間、檢出陽(yáng)性率最高的時(shí)間、對(duì)診斷最有價(jià)值的時(shí)間。采血時(shí)應(yīng)采用臥位或坐位，有研究指出從立位變成臥位時(shí)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、鉀、免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、甘油三酯、甲狀腺功能T4等指標(biāo)均有下降，因此采集標(biāo)本時(shí)要注意體位導(dǎo)致的影響[7]。護(hù)士應(yīng)熟練掌握靜脈穿刺采血技術(shù)，皮膚消毒時(shí)待消毒液干燥后再行靜脈穿刺，避免在同一部位反復(fù)進(jìn)行穿刺；縛止血帶后盡量在1 min內(nèi)完成消毒、穿刺。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，止血帶壓迫超過(guò)1 min可使局部血氧含量降低、乳酸增加、pH下降，同時(shí)被結(jié)扎肢體血液濃縮，血漿白蛋白(Alb)可增加6%。在采血過(guò)程中可在穿刺部位的上方有節(jié)律地進(jìn)行推壓，加快血流，使靜脈充盈，提高采血速度，禁止用力拍打擬穿刺部位。抽血后取下針頭，輕輕沿試管壁注入血液。血清標(biāo)本禁止進(jìn)行搖動(dòng)，加入抗凝劑的全血及血漿標(biāo)本避免用力搖動(dòng)，并禁止注入氣泡。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢，防止消毒液或其他物質(zhì)滴入標(biāo)本內(nèi)造成溶血[8]。血液注入裝有抗凝劑的試管(瓶)后，要在手掌心上輕輕進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，使血液與抗凝劑充分混勻，以達(dá)到防止凝血的目的。

3.2.5 提高靜脈采血穿刺成功率

穿刺前認(rèn)真評(píng)估患者的血管情況，對(duì)于皮下脂肪少、彈性差、皮膚松弛、血管滑動(dòng)者，穿刺時(shí)要繃緊皮膚，采血針應(yīng)直接進(jìn)入血管；對(duì)于皮下脂肪厚、血管壁厚且脆性大、外表暴露不明顯、觸摸感覺(jué)血管彈性小者，采血針應(yīng)先進(jìn)入皮膚再進(jìn)入血管；對(duì)于靜脈充盈不好的老年患者，采血前可局部熱敷穿刺部位，使局部組織溫度升高，改善血液循環(huán)，血管擴(kuò)張充盈，提高穿刺成功率，減輕老年患者的痛苦[9]；同時(shí)還應(yīng)掌握好靜脈深淺度、皮膚以及皮下組織的特點(diǎn)，確定穿刺角度，穿刺時(shí)要慢、穩(wěn)、準(zhǔn)。老年患者靜脈采血時(shí)應(yīng)盡量選擇貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈，盡量避免選擇手背和足部淺靜脈等不易穿刺的血管，以免造成采血不順利與患者不必要的疼痛。

3.2.6 血標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢

加強(qiáng)與外勤人員的溝通，縮短標(biāo)本存放時(shí)間，采集血標(biāo)本后需及時(shí)通知送檢。同時(shí)對(duì)外勤人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，避免送檢過(guò)程中的過(guò)度震蕩影響送檢質(zhì)量。

綜上所述，靜脈采血時(shí)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響因素主要是血標(biāo)本的質(zhì)量問(wèn)題，如溶血、凝血等。但抽血時(shí)間、抽血部位的選擇、抽血前的核對(duì)工作及標(biāo)本放置時(shí)間也不容忽視。要加強(qiáng)醫(yī)院整個(gè)檢驗(yàn)流程的管理，積極防止血標(biāo)本的溶血、凝血，以防止藥物、飲食及標(biāo)本放置時(shí)間長(zhǎng)等因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，為醫(yī)療診斷提供可靠的依據(jù)。

[1] 福榮石, 任海云, 楊娟. 影響血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的常見(jiàn)原因及對(duì)策[J]. 山東醫(yī)藥, 2010, 50(15): 100-100.

[2] 梁金玉, 楊巍. 避免用真空試管采集血標(biāo)本發(fā)生溶血法介紹[J]. 護(hù)理研究, 2004, 18(21): 1973．

[3] 康啟清. 2種采血方法對(duì)標(biāo)本溶血影響的對(duì)比分析[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2009, 25(9): 42-43．

[4] 沈曉如. 血標(biāo)本放置時(shí)間對(duì)血液化驗(yàn)結(jié)果的影響[J]. 中華護(hù)理雜志, 2003, 38(3): 207-208.

[5] 劉慧琴, 徐愛(ài)明. 不合格血標(biāo)本1752 份的原因分析與對(duì)策[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2010, 27(8): 613-614.

[6] 楊振華. 臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2003: 99-107.

[7] 秦曉光. 分析前階段質(zhì)量保證[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006, 29(1): 91-94.

[8] 付麗華. 門(mén)診800 例次血標(biāo)本采集體會(huì)[J]. 實(shí)用護(hù)理雜志,1991, 7(4) : 27-27.

[9] 杜兵. 老年患者靜脈血液標(biāo)本溶血原因分析及護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2011, 17(19): 76-77.