發(fā)揮比較優(yōu)勢(shì) 打造特色學(xué)科

■ 肇暉

一個(gè)初春的下午，筆者在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科見(jiàn)到并采訪(fǎng)了科主任李益明教授，適中的語(yǔ)速、適中的語(yǔ)調(diào)，態(tài)度謙和的李教授將華山內(nèi)分泌科“特色立科”的發(fā)展之路娓娓道來(lái)。不由讓筆者聯(lián)想到唐代詩(shī)人劉禹錫《陋室銘》中的一句經(jīng)典佳句——“山不在高，有仙則名；水不在深，有龍則靈。”

傳承榜樣品質(zhì)

說(shuō)到華山醫(yī)院內(nèi)分泌科，就不能不提到一個(gè)人——鐘學(xué)禮。青年時(shí)期的鐘學(xué)禮教授，自強(qiáng)不息、學(xué)識(shí)廣博，能勝任呼吸、心臟、血液、消化等多專(zhuān)業(yè)的主治醫(yī)生工作，這些為鐘學(xué)禮教授成為杰出的醫(yī)學(xué)家打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。1950 年，鐘教授為上海醫(yī)學(xué)院（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院前身）創(chuàng)建了代謝內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)組，是當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)最早成立的內(nèi)分泌專(zhuān)科之一，并于20世紀(jì)80年代在國(guó)內(nèi)首先受衛(wèi)生部委托連續(xù)舉辦了7屆全國(guó)內(nèi)分泌代謝病進(jìn)修班，為全國(guó)各地培養(yǎng)了大批內(nèi)分泌代謝病的學(xué)科帶頭人。鐘教授作為我國(guó)代謝內(nèi)分泌病學(xué)科的奠基人之一，為我國(guó)代謝內(nèi)分泌病學(xué)的發(fā)展作出了杰出的貢獻(xiàn)，他在1980年領(lǐng)頭進(jìn)行的全國(guó)14個(gè)省市近30萬(wàn)人糖尿病患病率調(diào)查，為我國(guó)糖尿病的防治提供了重要數(shù)據(jù)。

如今，華山醫(yī)院內(nèi)分泌科在前輩們打下的雄厚的工作基礎(chǔ)上，在學(xué)科帶頭人胡仁明教授和現(xiàn)任科主任李益明教授的帶領(lǐng)下，堅(jiān)持“特色立科、創(chuàng)新興科、人才強(qiáng)科”的發(fā)展戰(zhàn)略，持續(xù)保持科室各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)的全面發(fā)展，形成了總體實(shí)力不斷提高、特色項(xiàng)目特色鮮明的格局，并于2011年獲評(píng)衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)建設(shè)專(zhuān)科。糖尿病慢性并發(fā)癥和神經(jīng)內(nèi)分泌疾病診治兩大主要特色發(fā)展方向已初具規(guī)模，同時(shí)內(nèi)分泌科還在“個(gè)體化治療”理念的指導(dǎo)下，不斷探索糖尿病的社區(qū)防控新模式。

特色立科

微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為主要。糖尿病微血管并發(fā)癥的診治是華山內(nèi)分泌科重點(diǎn)發(fā)展方向之一，胡仁明教授帶領(lǐng)華山內(nèi)分泌科一直致力于解決糖尿病微血管并發(fā)癥的疑難危重病人及尋找早期診斷指標(biāo)和新的治療策略。在國(guó)內(nèi)較早報(bào)道了社區(qū)糖尿病慢性并發(fā)癥患病及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)情況，發(fā)表SCI論文25篇，為上海市乃至全國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥的防治提供了重要數(shù)據(jù)。10余年間華山內(nèi)分泌科不斷摸索糖尿病腎病早期診斷指標(biāo)，較早建立了糖尿病腎病診斷決策樹(shù)等。近期還拍攝了電視劇形式的糖尿病防治宣傳片，為研究和指導(dǎo)社區(qū)推廣糖尿病防治適宜技術(shù)、減少糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、尤其是降低因糖尿病腎臟病變所致透析的比例不斷努力。糖尿病引起的心肌病變已經(jīng)越來(lái)越受到大家的重視，周麗諾教授領(lǐng)銜的課題組在該領(lǐng)域做了大量的臨床和研究工作，特別在糖尿病自主神經(jīng)病變方面具有特色。

依托華山醫(yī)院神經(jīng)外科的優(yōu)勢(shì)，神經(jīng)內(nèi)分泌已經(jīng)成為華山醫(yī)院內(nèi)分泌科重點(diǎn)建設(shè)和發(fā)展的主要亞專(zhuān)科方向，近年來(lái)得到了快速發(fā)展，已經(jīng)形成多學(xué)科合作的鮮明特色，并取得了很大的成績(jī)，造福了越來(lái)越多的患者。在李益明主任的積極推動(dòng)和神經(jīng)外科、放射科等各兄弟科室的努力配合下，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌疾病尤其是垂體瘤、垂體功能減退、尿崩癥等，形成了與國(guó)際一流醫(yī)療中心接軌的多學(xué)科合作一體化診療模式，大大地提高了診療速度，方便了患者。在李益明教授的領(lǐng)銜下，內(nèi)分泌科開(kāi)設(shè)了垂體專(zhuān)病門(mén)診，由主任醫(yī)師親自坐診，為神經(jīng)內(nèi)分泌病患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，吸引了越來(lái)越多來(lái)自全國(guó)各地的患者。關(guān)注神經(jīng)內(nèi)分泌疾病患者的糖脂骨代謝異常，并進(jìn)行研究，深入探尋中樞下丘腦對(duì)代謝的調(diào)節(jié)作用。開(kāi)創(chuàng)新技術(shù)新項(xiàng)目，如通過(guò)雙側(cè)巖下竇靜脈采血技術(shù)提高庫(kù)欣綜合征的鑒別診斷水平，通過(guò)全垂體功能替代和生殖功能重建幫助垂體功能減退患者重新過(guò)上正常人的生活。

曾有一位女病人，新婚不久后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了閉經(jīng)癥狀，后經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)了垂體大腺瘤。神經(jīng)外科醫(yī)生成功手術(shù)切除了她的垂體腫瘤，但她仍未能恢復(fù)垂體功能，手術(shù)后只能依靠多種藥物維持正常激素水平。能成為一位母親一直是她最大的夙愿，抱著試試看的心態(tài)，她來(lái)到了華山醫(yī)院內(nèi)分泌科，得知自己還有機(jī)會(huì)懷孕做母親時(shí)她欣喜萬(wàn)分，后來(lái)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，通過(guò)調(diào)整激素使用劑量，并通過(guò)內(nèi)分泌科和輔助生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的治療，她成功懷孕并順利分娩，喜獲千金。

李益明教授介紹，華山醫(yī)院近十年來(lái)積累下多達(dá)數(shù)萬(wàn)例的下丘腦垂體疾病病史資料，這不單在國(guó)內(nèi)而且在國(guó)際上也是屈指可數(shù)的寶貴資源。近年來(lái)，在多學(xué)科整合的疾病診治模式指導(dǎo)下，已經(jīng)建立了相應(yīng)的患者資料庫(kù)，組建了專(zhuān)門(mén)的多學(xué)科合作醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)為數(shù)眾多的患者進(jìn)行個(gè)體化的診斷和治療。

社區(qū)糖尿病“三二一綜合防控”

隨著糖尿病診療領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累與新型降糖藥物的涌現(xiàn)，臨床可選擇的降糖藥物及治療策略不斷增加，但同時(shí)也面臨更多的困惑、抉擇與爭(zhēng)議。2012 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）《2型糖尿病高血糖管理立場(chǎng)聲明》以全新的面貌公開(kāi)發(fā)布，著重強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化降糖方案的重要性。

李益明教授告訴筆者，其實(shí)“個(gè)體化治療”理念由來(lái)已久，最早被應(yīng)用于腫瘤疾病的治療，由于每個(gè)患者病情不同，為了最有效地控制病情、取得最好的療效，同時(shí)盡量減少并發(fā)癥和副作用，腫瘤治療最早實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化治療。以患者為中心的個(gè)體化治療，對(duì)于糖尿病治療來(lái)說(shuō)，就是在對(duì)糖尿病患者設(shè)定治療方案和血糖控制目標(biāo)時(shí)，要綜合考慮患者的個(gè)體情況，包括患者對(duì)治療的態(tài)度、發(fā)生低血糖的情況、合并癥及并發(fā)癥、預(yù)期壽命等，從而根據(jù)不同的情況，設(shè)定不同的治療目標(biāo)和治療方案。如果實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，首先獲益的是患者，為每一位患者量身定制的治療目標(biāo)和方案，可以有效提高治療效率、改善患者發(fā)生低血糖的情況、減少并發(fā)癥。同時(shí)，個(gè)體化治療會(huì)考慮患者對(duì)治療的態(tài)度，依從性也會(huì)較好。當(dāng)然，個(gè)體化治療對(duì)醫(yī)生的要求會(huì)提高，需要在大量臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上綜合考慮患者情況。

據(jù)研究報(bào)道，我國(guó)糖尿病控制現(xiàn)狀令人擔(dān)憂(yōu)。2009-2011年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)進(jìn)行的全國(guó)大規(guī)?！?型糖尿病患者HbA1C控制狀況調(diào)查”結(jié)果表明，中國(guó)近65% 的2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1C）≥ 7.0%，未達(dá)到指南推薦的血糖控制目標(biāo)。李益明教授認(rèn)為，造成糖尿病控制水平不夠理想的原因很多，其中一個(gè)不可忽視的因素是基層醫(yī)生也許了解指南，但可能并不了解針對(duì)每一個(gè)患者的方案應(yīng)該在指南框架下進(jìn)行調(diào)整，有時(shí)候完全靠指南治療，效果并不是很理想的。

當(dāng)前我國(guó)在糖尿病的一二級(jí)預(yù)防方面做得仍有欠缺，糖尿病的管理仍然薄弱，患者對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)也存在不足，社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)糖尿病知識(shí)仍較為貧瘠，正是基于當(dāng)前糖尿病防治現(xiàn)狀，結(jié)合上海市靜安區(qū)實(shí)際情況，華山醫(yī)院內(nèi)分泌科在靜安區(qū)衛(wèi)生局的支持下在區(qū)內(nèi)探索開(kāi)展了特色項(xiàng)目——“靜安區(qū)社區(qū)糖尿病三二一綜合防控項(xiàng)目”，此項(xiàng)目通過(guò)華山醫(yī)院-靜安區(qū)中心醫(yī)院-靜安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（三、二、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)）對(duì)糖尿病聯(lián)合管理以提高糖尿病達(dá)標(biāo)率，最大限度減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展，并且該項(xiàng)目根據(jù)評(píng)估的患者病理生理情況，采用適宜的“基礎(chǔ)+餐時(shí)藥物”的降糖策略，個(gè)體化地給予患者降糖方案和全面管理，從而達(dá)到健康教育普及化、疾病防治全程化、健康管理長(zhǎng)效化及合理用藥個(gè)體化，實(shí)現(xiàn)降低社區(qū)居民的糖尿病發(fā)病率、提高糖尿病檢出率、控制達(dá)標(biāo)率及降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率的目標(biāo)。項(xiàng)目實(shí)施中堅(jiān)持教育為本，加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，使其掌握系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、不斷提高慢病管理能力、具備基本的科研素質(zhì)，通過(guò)患者健康教育使其掌握?qǐng)?jiān)持健康的生活方式，充分體現(xiàn)出醫(yī)聯(lián)體在慢病管理的優(yōu)勢(shì)，建立起適應(yīng)基層推廣的糖尿病“防”和“治”綜合管理方案，從而真正做到“關(guān)口前移、重心下沉”的“防”和“糖尿病個(gè)體化”的“治”，希望為我國(guó)糖尿病防治探索出一條適合的道路。目前，該項(xiàng)目在全區(qū)管理糖尿病患者超過(guò)300人，定期的醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和每周患者教育已經(jīng)進(jìn)入日常工作軌道。

談及“靜安區(qū)社區(qū)糖尿病三二一綜合防控項(xiàng)目”實(shí)踐體會(huì)，李益明教授坦言，對(duì)于廣大基層醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，實(shí)行糖尿病的個(gè)體化綜合治療，目前尚無(wú)成熟的規(guī)范和流程，但有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)可供同行參考：第一，需要對(duì)患者的基本情況做詳細(xì)評(píng)估，包括病程、年齡、體重指數(shù)、并發(fā)癥和合并癥情況，以及基本病理生理狀況，獲得基本數(shù)據(jù)；第二，需要根據(jù)這些基本數(shù)據(jù)情況制定個(gè)性化的血糖控制目標(biāo)；第三，將熟悉的藥物分類(lèi)，圍繞這個(gè)目標(biāo)將這些藥物組合起來(lái)提供給患者，并不斷調(diào)整，達(dá)到血糖的控制目標(biāo)并最終達(dá)標(biāo)。