【我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將何去何從】

【我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將何去何從】

一、引言

自20世紀(jì)80年代以來，伴隨著國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的逐步恢復(fù)和發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在規(guī)模上也在不斷增加。但由于我國(guó)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)成長(zhǎng)時(shí)間較短，無論是在制度上還是產(chǎn)品體系上，整個(gè)國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)市場(chǎng)都處于初級(jí)階段，競(jìng)爭(zhēng)不規(guī)范、粗放經(jīng)營(yíng)等問題仍然制約著商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

二、國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷程

縱觀歷史，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展歷程大致可以分為1994年以前的試點(diǎn)階段、1994—1997年的初步發(fā)展階段、1998—2002年的快速發(fā)展階段和2003年以后的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)階段。在20世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司首先在上海等地試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。此后，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司和中保人壽保險(xiǎn)公司又相繼推出團(tuán)體住院費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品及按病種定額給付的疾病保險(xiǎn)等產(chǎn)品。并在開拓商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)方面做了多次嘗試。

1994年，在壽險(xiǎn)個(gè)人營(yíng)銷體制被引入大陸之時(shí)，平安、太平洋等保險(xiǎn)公司在定額給付的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)和住院費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列作為主險(xiǎn)銷售的個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革相配合。

1998年，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)入快速增長(zhǎng)期，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)及包括住院和門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品紛紛出現(xiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)也為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展留下了廣闊空間。

2003年1月，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的加入也使得商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體迅速增加，非傳統(tǒng)門診保險(xiǎn)、分紅型重大疾病保險(xiǎn)等新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)，也有一些公司開始為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供第三方管理服務(wù)。

自2005年以后，諸如中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司等專業(yè)健康險(xiǎn)公司的出現(xiàn)更標(biāo)志著健康保險(xiǎn)市場(chǎng)已出現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的趨勢(shì)。保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大。

從歷史回顧可以看出，試點(diǎn)階段的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品簡(jiǎn)單、業(yè)務(wù)量小，均為團(tuán)體產(chǎn)品，大多數(shù)業(yè)務(wù)僅在部分地區(qū)試辦。初步發(fā)展階段商業(yè)健康保險(xiǎn)已不再局限于團(tuán)體業(yè)務(wù)，但各公司對(duì)該類業(yè)務(wù)的發(fā)展還缺乏總體思路，健康保險(xiǎn)核保、理賠等業(yè)務(wù)管理基本上仍沿用原有的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)?？焖僭鲩L(zhǎng)階段商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品逐漸豐富、業(yè)務(wù)增長(zhǎng)快，保險(xiǎn)公司對(duì)該類業(yè)務(wù)特性的認(rèn)識(shí)逐漸加深，在經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)控制方面也積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但經(jīng)營(yíng)主體仍僅限于壽險(xiǎn)公司。到最后，隨著對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律的認(rèn)識(shí)加深，個(gè)別保險(xiǎn)公司開始試水專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。經(jīng)過多年的探索，許多公司都積累了健康保險(xiǎn)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)并初步形成了一定的競(jìng)爭(zhēng)格局。但與巨大的市場(chǎng)潛力相比，整個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)規(guī)模仍然較小，與群眾對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的強(qiáng)烈需求相比，各保險(xiǎn)公司能夠提供的產(chǎn)品和服務(wù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足要求。

目前國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上，供給主體仍以中資壽險(xiǎn)公司為主。從經(jīng)營(yíng)效益看，雖然業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增加，但賠付率波動(dòng)很大，多數(shù)公司的經(jīng)營(yíng)效益不佳。近年來國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展過程中出現(xiàn)的門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)困境、分紅型健康保險(xiǎn)的尷尬退市、高額醫(yī)療保險(xiǎn)的惡性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)及重大疾病保險(xiǎn)定義面臨的質(zhì)疑等事實(shí)都說明商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展還面臨一系列問題。

三、影響商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)因

已有的研究將目前國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的問題主要?dú)w結(jié)為社會(huì)健康保險(xiǎn)制度不健全、商業(yè)健康保險(xiǎn)的有關(guān)法律法規(guī)滯后、民眾風(fēng)險(xiǎn)和保險(xiǎn)意識(shí)淡薄以及來自醫(yī)療服務(wù)體系的問題等。除此之外，保險(xiǎn)行業(yè)本身問題也制約著健康險(xiǎn)的發(fā)展。

（一）角色與定位不清。雖然保險(xiǎn)公司、監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及政府部門對(duì)于“商業(yè)健康險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充”已達(dá)成初步共識(shí)，但對(duì)其也是社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要組成部分、對(duì)除社會(huì)保險(xiǎn)以外的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主體是誰(shuí)還存有不同意見。目前的現(xiàn)狀是社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司和工會(huì)等非贏利性組織都可經(jīng)營(yíng)，也正是如此，才產(chǎn)生各機(jī)構(gòu)、公司、部門只注重自己的利益，互相爭(zhēng)搶健康保險(xiǎn)客戶，分工不清，未能實(shí)現(xiàn)資源的合理配置，使商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展缺少有力的政策支持和明確的業(yè)務(wù)范圍，在一定程度上遏制了商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展。

（二）經(jīng)營(yíng)與發(fā)展戰(zhàn)略不明。與壽險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)相比，雖然國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力很大，但各保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模卻不大，發(fā)展還比較困難，很多保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)出現(xiàn)利潤(rùn)倒掛現(xiàn)象。除了在經(jīng)營(yíng)環(huán)境中存在的某些障礙，特別是醫(yī)療衛(wèi)生體系方面的問題沒有很好解決外，保險(xiǎn)公司自身對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)規(guī)律認(rèn)識(shí)不深、缺乏正確的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展戰(zhàn)略來指導(dǎo)業(yè)務(wù)發(fā)展也是其中的重要原因。

（三）核心技術(shù)掌握不足。近年來，國(guó)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)上都做了有益的探索，初步形成競(jìng)爭(zhēng)格局。隨著我國(guó)加入WTO和保險(xiǎn)市場(chǎng)的進(jìn)一步開放，擁有豐富健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)和較高管理水平的外資保險(xiǎn)公司的介入使競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。各家保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)已開始表現(xiàn)為技術(shù)與人才的競(jìng)爭(zhēng)，通過掌握核心技術(shù)來提高公司的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力是加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的重要途徑。

（四）專業(yè)監(jiān)管體系缺乏。商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的專業(yè)性和復(fù)雜性，要求監(jiān)管者有強(qiáng)有力的技術(shù)手段對(duì)此類業(yè)務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)管。我國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管體系的基本框架已經(jīng)建立，但針對(duì)健康保險(xiǎn)的專業(yè)監(jiān)管卻顯不足，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)界對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)監(jiān)管體系的認(rèn)識(shí)還很欠缺，也缺乏從國(guó)家衛(wèi)生政策高度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)范和發(fā)展進(jìn)行深入探討。為此，制定出符合我國(guó)國(guó)情的專業(yè)監(jiān)管體系十分必要。

四、加快我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策建議

（一）正確認(rèn)識(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)的角色定位，構(gòu)建完善的國(guó)民健康保障體系。結(jié)合我國(guó)目前的發(fā)展現(xiàn)狀，我國(guó)將來的國(guó)民健康保障體系必然是包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和其他健康籌資補(bǔ)償機(jī)制的多元化體系，雖然商業(yè)健康保險(xiǎn)不一定會(huì)在其中起主導(dǎo)作用，但它在上述體系中的重要性和獨(dú)特作用是毋庸置疑的。

目前，我國(guó)的人口現(xiàn)狀是人口基數(shù)過大，僅依靠政府和企業(yè)籌資的模式很難解決占中國(guó)人口60%的農(nóng)村居民的健康保障問題，因此商業(yè)健康險(xiǎn)的重要性便凸顯出來，雖然商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障部分特殊人群需要的高層次醫(yī)療服務(wù)方面的作用是其他途徑無法做到的，但我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不能僅定位于這類特殊的社會(huì)群體，鑒于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群有限、保障程度較低，自愿投保的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還在試點(diǎn)當(dāng)中，商業(yè)健康險(xiǎn)除發(fā)揮其補(bǔ)充作用外，對(duì)大量沒有醫(yī)療保障的城鎮(zhèn)人口和部分富裕地區(qū)的農(nóng)民，商業(yè)健康保險(xiǎn)也可以作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的替代品為上述群體提供必要的保障。

（二）正確認(rèn)識(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化，把握商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)規(guī)律。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該選擇恰當(dāng)?shù)慕?jīng)營(yíng)模式、制定正確的產(chǎn)品開發(fā)、營(yíng)銷和競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展戰(zhàn)略。商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)簡(jiǎn)單地理解為專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的一種經(jīng)營(yíng)模式的看法是不夠全面的。實(shí)際上，不同的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式各有利弊，關(guān)鍵是要根據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)自身的發(fā)展規(guī)律來經(jīng)營(yíng)和管理好該類業(yè)務(wù)。專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和壽險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)自己的優(yōu)勢(shì)，在定位上有所區(qū)別，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)在專業(yè)化上做文章，開發(fā)不同于產(chǎn)、壽險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，產(chǎn)、壽險(xiǎn)公司可以把健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和主業(yè)相結(jié)合，充分發(fā)揮主業(yè)的品牌效應(yīng)和資源優(yōu)勢(shì)。

（三）正確認(rèn)識(shí)培養(yǎng)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的重要性。健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)、我國(guó)保險(xiǎn)公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)略顯薄弱，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

在人才資源方面，我國(guó)保險(xiǎn)公司普遍缺乏一支既懂得醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂得保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險(xiǎn)公司都缺乏合格的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員、因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)涉及醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和管理等多個(gè)領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識(shí)面和跨領(lǐng)域的背景，而符合要求的人才少之又少。其次保險(xiǎn)公司的精算管理、險(xiǎn)種開發(fā)、核保理賠和市場(chǎng)營(yíng)銷等崗位都急需熟悉健康保險(xiǎn)的專業(yè)人才。最后，保險(xiǎn)公司還缺乏合格的健康保險(xiǎn)專業(yè)營(yíng)銷員、只有掌握了商業(yè)健康保險(xiǎn)核心技術(shù)和精英的人才隊(duì)伍，公司才能在今后的競(jìng)爭(zhēng)中取得優(yōu)勢(shì)地位。

（四）正確認(rèn)識(shí)我國(guó)國(guó)情，構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)監(jiān)管的系統(tǒng)框架。應(yīng)吸取國(guó)外監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)及體系構(gòu)建過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，努力構(gòu)建適合我國(guó)政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境，與當(dāng)前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展階段相適應(yīng)的，包括精算、法律和財(cái)務(wù)在內(nèi)的專業(yè)監(jiān)管體系。

由于商業(yè)健康保險(xiǎn)的復(fù)雜性和特殊國(guó)情，在制定相應(yīng)的監(jiān)管政策和法規(guī)體系時(shí)還應(yīng)注意，要盡力在規(guī)范、監(jiān)管和支持發(fā)展間尋求平衡點(diǎn)。對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管不應(yīng)只考慮市場(chǎng)公平和保險(xiǎn)公司的償付能力，還應(yīng)代表公眾監(jiān)督其在國(guó)民健康保障體系中承擔(dān)的責(zé)任。為此，應(yīng)突破行業(yè)政策和技術(shù)層面的局限，從國(guó)家衛(wèi)生政策的高度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈的情況進(jìn)行校正。

五、總結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，環(huán)境的惡化，人們對(duì)健康服務(wù)的需求不斷增加，無論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)已變成大勢(shì)所趨，我們應(yīng)結(jié)合實(shí)際國(guó)情，建立一套公立和私營(yíng)相結(jié)合，社會(huì)健康保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)互相補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展的系統(tǒng)。

在城市，城鎮(zhèn)職工和居民除了享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，高收入者還可以選擇他們支付得起的商業(yè)健康保險(xiǎn)。在農(nóng)村，推廣政府補(bǔ)貼保費(fèi)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療計(jì)劃，保險(xiǎn)公司也可以嘗試提供農(nóng)民支付得起的小額健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

唯有解決好上述問題，采取相應(yīng)對(duì)策，商業(yè)健康保險(xiǎn)才能在滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求、提高國(guó)民健康水平及促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定等方面發(fā)揮越來越重要的作用。

(合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司曲春陽(yáng)）